Международный неврологический журнал 1(55) 2013

Вивчення особливостей імунного статусу, а також впливу лікарських препаратів на динаміку імунопатологічних реакцій у хворих у гострому періоді ішемічного інсульту (ІІ) дозволяє наблизитися до розуміння патогенезу гострої церебральної ішемії. Формування індивідуальної імунологічної неспроможності у хворих із гострою цереброваскулярною патологією й сучасні підходи до різних видів імунокоригуючої терапії роблять актуальним проведення комплексної терапії з метою корекції розладів неспецифічної резистентності, профілактики й лікування вторинних гнійно-септичних ускладнень.

Нині інтерес до вивчення патології імунної системи при ураженнях центральної нервової системи надзвичайно великий [6]. На думку провідних дослідників, важливу роль у патогенезі ішемії мозку відіграє підвищення проникності гематоенцефалічного бар’єра. Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) супроводжується порушенням функції гематоенцефалічного бар’єра, а іноді й розвивається внаслідок цього [1]. У наш час визнаним є факт, що мозок не повністю відмежований від ефекторних клітин імунної системи. Активовані лімфоцити проникають у тканину мозку, беручи участь в імунологічному захисті, при патології — у розвитку автоімунних реакцій і захворювань. Теорія про автоімунне ушкодження мозку пояснює прогредієнтність його ураження у частини хворих після перенесеного ГПМК [4]. Нервова та імунна системи виконують спільну функцію збереження динамічного гомеостазу в організмі. Взаєморегуляція систем забезпечує надійність їх спільної діяльності. У той же час вона визначає ризик розвитку функціональних розладів загальної системи при первинному порушенні будь-якої однієї. Такі розлади логічно визначати як дисрегуляторну патологію, патогенез якої може бути пов’язаний із первинно-нервовими і/або імунними механізмами [7].

Нещодавні дослідження [3, 8, 11–13] показали, що ішемічні процеси головного мозку, з одного боку, індукують тривалу депресію клітинного імунітету. З іншого боку, церебральна ішемія є пусковим механізмом для гострого запалення, що підсилює неврологічний дефіцит та збільшує розмір зони ішемії [9, 10, 15]. Зміни імунної відповіді відіграють основну роль у розвитку інфекційних ускладнень [2]. Розвиток інфекційно-запальних ускладнень істотно погіршує прогноз, збільшує тяжкість перебігу інсульту й вимагає використання препаратів, що справляють не тільки нейропротективний, але й імунокоригуючий ефект [14].

У зв’язку з цим проблеми пошуку ефективних методів впливу на патологічні ланки порушення імунітету при ІІ зберігають свою актуальність.

На цей момент розроблені принципи імунокорекції, що базуються на застосуванні цілого ряду препаратів, у тому числі з досить різноспрямованою дією [5]. Імунокорекція являє собою вплив на патологічно змінену імунну систему з метою її стимуляції або послаблення [7].

Мета — вивчити динаміку нейроімунних порушень у гострому періоді ІІ.

Матеріали та методи

Були обстежені в динаміці 53 хворі, яких розподілили на 3 групи. 1-ша група — 21 хворий (63,2 ± 4,7 року) у гострому періоді ІІ в каротидному басейні, які отримували Кортексин по 10 мг внутрішньом’язово протягом 10 днів; 2-га група — 14 хворих (61,4 ± 5,8 року) в гострому періоді ІІ в каротидному басейні, які отримували Кортексин по 10 мг внутрішньом’язово протягом 21 дня; 3-тя група — 18 пацієнтів того ж віку без клінічних проявів цереброваскулярних захворювань.

Критерії включення: чоловіки віком 50–69 років; перше в житті гостре порушення мозкового кровообігу; локалізація вогнища ішемії в каротидному басейні, верифікована за допомогою КТ/МРТ; відсутність гострих або загострення хронічних запальних захворювань упродовж 1 місяця до появи симптомів ІІ. Програма дослідження включала проведення клінічного обстеження пацієнтів, використання параклінічних методів дослідження (КТ/МРТ, УЗД судин головного мозку, ЕКГ), оцінку неврологічного статусу за NIHSS, розгорнуту імунограму (дослідження рівнів мембранних лімфоцитарних маркерів — СD7+, CD16+, CD25+, CD95+, CD54+, CD38+). Рівень СD досліджували за допомогою імуноферментного PAP-методу.

Оцінка динаміки неврологічного та імунного статусу виконувалася тричі: у 1-шу добу від моменту розвитку ГПМК — при надходженні хворого в стаціонар, у 8-му — 10-ту і 21-шу добу.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програми Statistica 5.0.

Результати та їх обговорення

Як видно з даних, наведених на рис. 1–3, уміст лімфоцитарних маркерів СD7+, CD16+, CD25+, CD95+, CD54+, CD38+ у хворих як 1-ї, так і 2-ї груп відрізнявся від значень контрольної групи упродовж усього гострого періоду ІІ. Дані показники свідчать про те, що навіть у хворих у найгострішому періоді ІІ спостерігаються ознаки гострої запальної реакції, активація апоптичних процесів, метаболічні зміни, що мають стійкий у часі характер.

Під час дослідження було виявлено вірогідне підвищення абсолютного вмісту СD7+ лімфоцитів. Так, у 1-й групі вміст відрізнявся від значень контрольної групи (р ≤ 0,01) у 1-шу — 3-тю добу майже в 6 разів і становив відповідно 576,2 ± 67,4 кл/мкл, а у хворих 2-ї групи — майже в 5 разів (532,3 ± 62,6 кл/мкл). При подальшому спостереженні відмічалося поступове зменшення цього показника, більш суттєве у 2-й групі, у якій хворі отримували Кортексин упродовж усього періоду дослідження. Так, на 8-му — 10-ту добу спостереження вміст СD7+ лімфоцитів у хворих 1-ї групи становив 468,4 ± 56,8 кл/мкл (р ≤ 0,05), у хворих 2-ї групи — 456,7 ± 59,2 кл/мкл. Наприкінці дослідження вміст СD7+ лімфоцитів у хворих 2-ї групи був вірогідно нижчим (р < 0,01), ніж у хворих 1-ї групи, та наблизився до верхньої межі норми для цього показника (215,1 ± ± 38,4 кл/мкл).

Уміст СD16+ лімфоцитів відрізнявся від значень контрольної групи (р ≥ 0,1) упродовж усього періоду спостереження і становив відповідно 175,7 ± 47,4 кл/мкл у хворих 1-ї групи та 189,4 ± 52,6 кл/мкл — у хворих 2-ї групи та мав тенденцію до збільшення в обох групах упродовж першого тижня ІІ: у хворих 1-ї групи — 225,4 ± ± 67,2 кл/мкл, у хворих 2-ї групи — 218,7 ± 69,3 кл/мкл. У той же час виявлене зниження цього показника до 21-ї доби, а вміст СD16+ лімфоцитів у хворих 1-ї групи був вищим (р ≥ 0,1), ніж у хворих 2-ї групи.

В обох групах дослідження виявлено значне перевищення рівнів СD25+, СD95+, СD54+, СD38+ порівняно з нормою, а відповідні показники контрольної групи в деякі періоди спостереження було перевищено у 3–6 разів. Проведеним дослідженням установлено вірогідне збільшення відносної кількості СD25+ лімфоцитів (активованих, які експресують a-ланцюг рецептора інтерлейкіну-2), що свідчить про бурхливий розвиток ранніх активаційних реакцій лімфоцитів у хворих у гострому періоді ІІ. Так, уміст активованих лімфоцитів із фенотипом СD25+ в обох групах хворих був вірогідно вищим (р < 0,01) за показники контрольної групи і становив відповідно 321,0 ± 67,3 кл/мкл (1-ша група) та 304,4 ± ± 58,6 кл/мкл (2-га група) в 1-шу — 3-тю добу ГПМК, із вірогідним підвищенням на 8-му — 10-ту добу до 388,6 ± ± 54,7 кл/мкл у хворих 1-ї групи та до 356,4±59,8 кл/мкл — у хворих 2-ї групи. При подальшому спостереженні відмічалось зниження вмісту СD25+ лімфоцитів, так що результати 2-ї групи наблизились до верхньої межи норми для даного показника — відповідно 318,4 ± 4,8 кл/мкл та 202,1 ± 34,6 кл/мкл у хворих 1-ї та 2-ї груп.

Уміст активованих лімфоцитів, які експресують FAS-рецептор та готові до апоптозу, також залежав від періоду хвороби і був найвищим у найгострішому період ІІ. Це може бути пов’язане з високою концентрацією у сироватці крові хворих прозапальних цитокінів, проведенням інтенсивної медикаментозної терапії. Відносний уміст активованих СD95+ лімфоцитів був вірогідно вищим за показники контрольної групи в обох групах хворих упродовж усього періоду спостереження і становив: 650,2 ± 79,5 кл/мкл — 586,5 ± 71,4 кл/мкл у 1-шу — 3-тю добу ГПМК; 533,9 ± ± 69,9 кл/мкл — 544,8 ± 72,8 кл/мкл у 8-му — 10-ту добу ГПМК; 531,4 ± 56,7 кл/мкл — 397,7 ± 41,5 кл/мкл на 21-шу добу ГПМК у 1-й та 2-й групах відповідно. При цьому вміст даної субпопуляції лімфоцитів у найгострішому періоді захворювання був вірогідно вищим (р < 0,01), ніж наприкінці гострого періоду. До того ж рівень СD95+ лімфоцитів у 2-й групі наприкінці дослідження був вірогідно (р < 0,01) нижчим, ніж у 1-й групі.

Абсолютна кількість лімфоцитів, які експресують молекулу адгезії IСАМ-1 (СD54+) була в 6 разів більшою (576,2 ± 69,8 кл/мкл — у 1-й групі; 589,8 ± 73,2 кл/мкл — у  2-й) у хворих у найгострішому періоді ІІ порівняно з контрольною групою та зберігалася на майже незмінному рівні в обох групах упродовж усього періоду дослідження (рис. 1–3), що може свідчити про глибокі порушення процесів міжклітинної взаємодії імунокомпетентних клітин у гострому періоді ІІ.

Уміст СD38+ лімфоцитів, що відображає зміни обміну Са²⁺, значно перевищував показники контрольної групи (р ≤ 0,01) протягом усього періоду спостереження і становив відповідно 649,2 ± 47,4 кл/мкл у хворих 1-ї групи та 613,7 ± 52,6 кл/мкл — у хворих 2-ї групи та мав тенденцію до незначного (р ≥ 0,1) зменшення в обох групах при подальшому спостереженні. Наприкінці гострого періоду ІІ вміст СD38+ становив: у хворих 1-ї групи — 533,7 ± ± 47,2 кл/мкл; у хворих 2-ї групи — 498,9 ± 48,4 кл/мкл.

При дослідженні динаміки неврологічного статусу вірогідних відмінностей між даними 1-ї та 2-ї груп нами не знайдено (рис. 4).

Висновки

1. Імунологічними особливостями гострого періоду ІІ є бурхливий розвиток активаційних процесів у лімфоцитах, що супроводжується збільшенням вмісту лімфоцитарних маркерів СD7+, CD16+, CD25+, CD95+, CD54+, CD38+.

2. Разом із системною запальною відповіддю при ІІ виникають виражені зміни регуляторних маркерів метаболізму, активація апоптозу, автоімунні реакції.

3. Реакція імунної системи при ІІ має ранній і в той же час стійкий характер: імунні порушення виникають уже в перші години захворювання і зберігаються впродовж усього гострого періоду.

4. Застосування Кортексину у хворих у гострому періоді ІІ сприяє нормалізації нейроімунних порушень.

5. Отримані дані дають підставу для дослідження можливості, необхідності і безпечності застосування препаратів з імунокоригуючою дією у хворих у гострому періоді ІІ.