Международный неврологический журнал 1(55) 2013

Введение

Опухоли области III желудочка представляют собой особую неоднородную группу внутричерепных новообразований, располагающихся в глубинных отделах мозга. Опухоли классифицируют по локализации в III желудочке, гистологическому типу и степени злокачественности [1, 2, 29].

Среди них встречаются: первичные внутрижелудочковые (истинные) опухоли, происходящие из элементов сосудистого сплетения, эпендимы, субэпендимарного слоя, сосудистого сплетения, арахноидеи, а также из эмбриональных клеточных остатков и растущие в полость III желудочка, расширяя и заполняя его просвет; вторичные (метастатические) опухоли; паравентрикулярные — опухоли, врастающие в III желудочек из соседних образований (супраселлярные краниофарингиомы, аденомы гипофиза, опухоли шишковидной железы и др.) [9].

Гистология опухолей достаточно разнообразна и иногда может определять локализацию процесса в желудочке [1–4, 7, 29]. Для области передних отделов характерны такие гистологические формы, как краниофарингиома, астроцитома, коллоидная киста, глиома хиазмы, с прорастанием в III желудочек, аденома гипофиза, киста кармана Ратке. Гистоструктуру опухолей области задних отделов III желудочка составляют: опухоли из ткани шишковидной железы (пинеоцитомы, пинеобластомы, опухоль паренхимы шишковидной железы промежуточной дифференцировки); парапинеальные опухоли (глиомы, ганглиоцитомы, менингиомы, липомы, эпидермоидные или дермоидные кисты); опухоли из эмбриональных клеток (герминомы, эмбриональные карциномы, хориокарциномы, тератомы, супраселлярные опухоли); глиальные кисты. Для опухолей, выполняющих полость III желудочка, чаще характерны: коллоидная киста, арахноидальная киста, астроцитома, плексуспапиллома [2, 3, 13, 14, 16, 25–27, 29].

Благодаря появлению современных методов нейровизуализации, совершенствованию техники операций, разработке адекватных доступов, использованию микрохирургической техники, достижениям нейроанестезио-логии результаты хирургического лечения опухолей III желудочка значительно улучшились [1–3, 5–8, 12, 15, 17, 18, 21, 29]. Однако существуют разные мнения о выборе тактики лечения.

Сложность хирургического лечения опухолей III желудочка объясняется труднодоступностью данной области головного мозга, а также соседством и тесной связью с важными подкорковыми структурами и стволовыми отделами головного мозга. Летальность при данной патологии достаточно высока и связана именно с этими факторами.

Степень радикальности оперативных вмешательств определяется распространением опухоли в жизненно важные структуры мозга (его ствол, подбугорье), а также наличием многочисленных сосудистых связей кровеносного русла опухоли с сосудами смежных анатомических образований [1–3, 8, 11–13, 18, 20, 22, 23, 28, 30].

Наряду с радикальными методами лечения имеет место и комбинированное лечение — ликворошунтирующая операция с последующей лучевой терапией (при неоперабельных опухолях, вызывающих нарушение ликворооттока), при необходимости — химиотерапией (в случаях верификации злокачественных опухолей) [19, 24, 31, 32].

Метод лечения, хирургический доступ, объем удаления, гистоструктура опухоли могут влиять на выживаемость и качество жизни пациентов с опухолями III желудочка после хирургического лечения.

Цель: изучить и оценить качество жизни больных с опухолями области III желудочка после нейрохирургических вмешательств для оптимизации условий радикального удаления и повышения эффективности лечения данной патологии.

Материалы и методы

В основу работы положены результаты анализа комплексного обследования и хирургического лечения 292 больных с опухолями области III желудочка, которые находились на обследовании и лечении в ГУ «Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова НАМН Украины» в период с 1993 по 2009 г. Среди них 152 больных — мужского пола (52 %) и 140 — женского (48 %). В зависимости от места исходного роста и локализации опухоли по отношению к стенкам III желудочка они были разделены на опухоли передних отделов — 81 наблюдение (27,7 %), выполняющие полость — 70 наблюдений (24 %) и задних отделов III желудочка — 141 наблюдение (48,3 %). С целью оценки эффективности проведенного лечения сравнивалось состояние пациентов на момент выписки из стационара и в отдаленный период (катамнез) с состоянием при поступлении в институт на лечение (дооперационный период). Оценка качества жизни пациентов проводилась по шкале Карновского. Больные обследованы клинически (осмотр нейрохирурга, офтальмолога) и инструментально (компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга — КТ и МРТ). КТ головного мозга до операции произведено у 234 пациентов, МРТ головного мозга до операции выполнено у 132 больных. Операция проведена в 285 случаях (97,6 %). Не оперированы 2 больных с опухолями передних отделов и 5 больных с опухолями задних отделов III желудочка.

Распределение больных по степени радикальности удаления опухоли третьего желудочка (158 наблюдений) выглядит таким образом: тотальное удаление было произведено у 60 больных (44 % наблюдений составили опухоли передних отделов, 33 % наблюдений — опухоли, выполняющие полость III желудочка, и 23 % наблюдений — опухоли задних отделов); субтотальное удаление произведено у 39 пациентов (44 % наблюдений составили опухоли, выполняющие полость III желудочка, а по 28 % составили опухоли передних и задних отделов); частичное удаление произведено у 59 пациентов (42 % наблюдений заняли опухоли передних отделов, 39 % — опухоли, выполняющие полость, и 19 % наблюдений — опухоли задних отделов третьего желудочка).

Ликворошунтирующая операция применена у больных с опухолями передних отделов III желудочка — 8 наблюдений; с опухолями, выполняющими полость желудочка, — 6 наблюдений; с опухолями задних отделов III желудочка — 99 наблюдений.

Гистология у прооперированных больных достаточно разнообразна и в основном была представлена: краниофарингиомой — 60 наблюдений, астроцитомой — 49 наблюдений, опухолью паренхимы шишковидного тела (ОПШТ) — 11 наблюдений, герминативно-клеточными опухолями (ГКО) — 10 наблюдений, коллоидной кис-той — 20 наблюдений.

Катамнез исследован у 260 больных (89 % наблюдений) и варьировал от 3 до 353 месяцев (медиана — 42 месяца).

Летальность в наших наблюдениях составила 41 наблюдение (14 %) среди оперированных больных и у 1 неоперированного больного. В раннем послеоперационном периоде — 31 наблюдение, из них 17 больных умерло после удаления опухолей, выполняющих полость III желудочка; в отдаленном периоде — 10 летальных случаев, причем большая часть больных умерла после удаления опухолей задних отделов третьего желудочка (6 наблюдений).

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ Statistica, версия 6.0 [10].

Результаты и их обсуждение

Динамика результатов хирургического лечения опухолей третьего желудочка представлена на рис. 1, 2.

После операции (при выписке) улучшение качества жизни после удаления опухоли третьего желудочка наступило у 54 % пациентов (158 наблюдений), у 4 % пациентов (11 наблюдений) наступило ухудшение состояния по сравнению с дооперационным периодом.

Улучшение состояния пациентов подразумевает увеличение количества баллов по шкале Карновского по сравнению с осмотром при первоначальном обращении в институт и контрольном осмотре при выписке или в отдаленном периоде; соответственно, уменьшение количества баллов оценивалось как ухудшение состояния пациентов; отсутствие динамики в состоянии пациентов устанавливалось в тех случаях, когда количество баллов по шкале Карновского было одинаковое как при поступлении, так и при последующих осмотрах.

Проведенное лечение, как видно на рис. 2, улучшило состояние у 72 % пациентов после операции в отдаленном периоде по сравнению с дооперационным периодом, в 9 % наблюдений (23 пациента) наступило ухудшение состояния, без динамики выявлено 15 % наблюдений (40 пациентов).

Но при сравнении оценок изменения качества жизни пациентов в ближайшем и отдаленном периодах с осмотром до операции отчетливо проявляется улучшение состояния пациентов в отдаленном периоде, которое отображено на рис. 3.

При сравнении показателей динамики состояния больных при выписке и в отдаленном периоде выявлено, что показатель улучшения качества жизни возрос на 18 % в отдаленном периоде (увеличение достоверно, р < 0,00001), а ухудшение состояния пациентов в отдаленном периоде увеличилось на 5 % (р < 0,00001), показатель отсутствия динамики снизился с 31 до 15 % (р < 0,00001).

Проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов в зависимости от степени радикальности удаления, гистоструктуры опухоли.

Результаты хирургического лечения в зависимости от степени радикальности удаления опухоли третьего желудочка

Сравнительная оценка качества жизни больных в зависимости от степени радикальности удаления опухоли и момента исследования представлена в табл. 1.

Улучшение состояния пациентов после операции на момент выписки достигнуто в 76 наблюдениях: 33 пациента — после тотального удаления (21 % наблюдений от 158 прооперированных), 18 — после субтотального удаления (12 % наблюдений), 25 пациентов — после частичного удаления (16 % наблюдений). Ухудшение наступило у 33 пациентов (по 10 пациентов (6 % наблюдений) — после тотального и частичного соответственно, 13 пациентов — после субтотального удаления (8 % набл)). Без динамики выписаны 49 пациентов (17 — после тотального, 8 — после субтотального, 24 — после частичного удаления, что составило 11, 5, 15 % соответственно).

Сравнительная оценка состояния больных в зависимости от степени радикальности удаления опухоли и качества жизни в отдаленном периоде представлена в табл. 2.

При анализе результатов хирургического лечения в отдаленном периоде в зависимости от степени радикальности улучшение достигнуто у 88 пациентов (из 131 оцененного катамнестически), среди которых тотальное удаление опухоли было произведено у 41 пациента (31 %), субтотальное — у 17 пациентов (13 %), частичное — у 30 пациентов (23 %). Ухудшение наступило у 20 пациентов: 4 случая — после тотального удаления (3 %), 6 случаев — после субтотального удаления (6 %) и 10 случаев — после частичного удаления (7 %). Без динамики наблюдалось 23 пациента: 6 — после тотального удаления (5 %), 7 больных — после субтотального удаления (5 %) и 10 пациентов — после частичного удаления (7 %).

Наибольшее количество пациентов с улучшением качества жизни наблюдалось после тотального удаления опухоли, а в группе с ухудшением состояния превалировали пациенты после частичного удаления.

Сравнительная характеристика качества жизни пациентов в отдаленном периоде в зависимости от степени радикальности удаления опухоли третьего желудочка представлена на рис. 4.

Влияние степени радикальности удаления опухоли на состояние пациентов в отдаленном периоде очевидно.

После тотального удаления опухоли третьего желудочка количество пациентов (80 % наблюдений) с улучшенным качеством жизни достоверно больше (p = 0,02) при сравнении с группами пациентов после субтотального удаления опухоли (57 % наблюдений) и после частичного удаления опухоли (60 % наблюдений).

Также отмечено снижение количества пациентов с ухудшением качества жизни в группе с тотальным удалением опухоли третьего желудочка — до 8 % наблюдений в сравнении с 20 % наблюдений после субтотального и частичного удалений соответственно.

Таким образом, при изучении качества жизни пациентов после удаления опухолей третьего желудочка в зависимости от радикальности удаления улучшение в состоянии пациентов достигнуто во всех группах с разной степенью радикальности, но результат после тотального удаления превалировал над остальными как при выписке (21 % наблюдений по сравнению с субтотальным и частичным — 12 и 16 % наблюдений соответственно), так и в отдаленном периоде (31 % наблюдений в сравнении с субтотальным и частичным удалением — 13 и 23 % наблюдений).

При сравнительном анализе качества жизни в группах пациентов после тотального удаления опухолей в зависимости от момента осмотра количество наблюдений с улучшением качества жизни достоверно больше при осмотре в отдаленном периоде — 81 % наблюдений по сравнению с осмотром при выписке — 54 % наблюдений (p = 0,004).

Результаты хирургического лечения в зависимости от гистоструктуры опухоли третьего желудочка

Сравнительная оценка состояния пациентов при поступлении с состоянием при выписке и в отдаленном периоде произведена по всем наиболее встречаемым гистологическим формам: коллоидная киста, краниофарингиома, астроцитома, ОПШТ, герминативно-клеточные опухоли.

После операции на момент выписки (153 наблюдения с верификацией гистологического диагноза) улучшение состояния отмечено у 75 пациентов (49 %), ухудшение выявлено у 33 пациентов (22 %), без динамики выписано 45 пациентов (29 %).

В отдаленном периоде (126 наблюдений с верификацией гистологического диагноза) повышение качества жизни наблюдалось в 83 случаях (67 %), с ухудшением состояния прослежено 22 пациента (17 %), отсутствие динамики отмечено в 21 случае (16 %).

Сравнительная характеристика качества жизни пациентов после операции и в отдаленном периоде в соответствии с гистологией представлена на рис. 5.

Пациенты с улучшением качества жизни преобладают по количеству над группами с ухудшением и без динамики как при выписке, так и в отдаленном периоде. Выявлено, что в отдаленном периоде количество пациентов с улучшением качества жизни достоверно больше (83 наблюдения), чем после операции — 75 наблюдений (p = 0,004).

При сравнении показателей ухудшения состояния и отсутствия динамики определена тенденция к снижению в отдаленном периоде.

Сравнительная характеристика влияния разной гистоструктуры на состояние пациентов после операции и в отдаленном периоде представлена в табл. 3.

Как видно из табл. 3, после удаления опухолей разных гистологических структур выявлено улучшение качества жизни у большинства пациентов при выписке и в отдаленном периоде. Исключение составляют опухоли паренхимы шишковидного тела в отдаленном периоде, где почти равное количество случаев улучшения и ухудшения (5 и 6 наблюдений соответственно из 13 случаев).

Динамика качества жизни пациентов после удаления опухолей с разной гистологией представлена на рис. 6.

При сравнении состояния пациентов с опухолями различной гистоструктуры в группе наблюдений с улучшением наибольший процент на момент выписки отмечен у больных после тотального удаления коллоидной кисты (80 %) по сравнению с краниофарингиомой (33 %) и астроцитомой (53 %), увеличение достоверно (p < 0,05).

При оценке состояния больных после удаления краниофарингиомы на момент последнего обращения выявлено, что количество пациентов с улучшением состояния возросло до 56 % наблюдений по сравнению с моментом осмотра при выписке с 33 % наблюдений (увеличение достоверно, p = 0,02).

Преимущественность улучшения состояния после удаления коллоидной кисты по сравнению с астроцитомой и краниофарингиомой характерно и в отдаленном периоде: 90 % наблюдений и соответственно 68 и 56 % наблюдений (увеличение достоверно, p = 0,01).

Таким образом, после анализа качества жизни пациентов с опухолями области третьего желудочка установлено значительное улучшение состояния после хирургического вмешательства в данной области.

Выводы

1. Для выбора оптимальной тактики лечения опухолей области III желудочка большое значение имеют локализация опухоли, соотношение ее с прилежащими структурами головного мозга, адекватный хирургический доступ, степень радикальности удаления, характер роста и гистоструктура опухоли.

2. Хирургическое лечение больных с опухолями области III желудочка значительно улучшает качество жизни пациентов в отдаленном периоде при сравнении с послеоперационным периодом (р < 0,00001).

3. Тотальная степень удаления опухолей области III желудочка обеспечила улучшение качества жизни большего числа пациентов (80 % наблюдений), чем после субтотального (57 % наблюдений) и частичного удаления (60 % наблюдений), независимо от локализации опухоли в III желудочке (p = 0,02).

4. При сравнении гистологических форм улучшение качества жизни пациентов преобладало после удаления (тотального) коллоидной кисты (90 % наблюдений), краниофарингиомы (56 % наблюдений) и астроцитомы (68 % наблюдений) (p = 0,01).