Международный неврологический журнал 1(55) 2013

Актуальность изучения проблемы эпилепсии у детей обусловлена высокой распространенностью заболевания и нередко тяжелыми медико-социальными и инвалидизирующими последствиями [1]. В 60–70 % случаев эпилепсия дебютирует в детском возрасте [2, 3], поэтому от своевременности и адекватности лечения зависит дальнейшее развитие ребенка, а впоследствии — и состояние здоровья взрослого человека.

Дебют эпилепсии в детском возрасте заслуживает особого внимания, так как судорожная готовность у детей выше, чем у взрослых. Чем меньше возраст, тем ниже порог судорожной готовности [4]. Особенностью детского возраста является непрерывный процесс развития структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы, обеспечивающей адаптацию ребенка к условиям внешней среды. На эволюцию эпилепсии и трансформацию припадков у детей в большинстве случаев оказывают влияние процессы созревания нервной системы, перинатальные повреждения головного мозга, генетические факторы и гормональные изменения (у подростков) [4–6].

Одним из приоритетных направлений в изучении симптоматической эпилепсии у детей является поиск новых возможностей прогноза течения и возникновения осложнений при этой патологии, которые определяются степенью вовлечения структур головного мозга в патологический процесс. А динамика их состояния в процессе лечения может быть клиническим критерием для оценки его эффективности.

В связи с представленной проблемой большое значение для клинической тактики имеет определение методических подходов, выбор и обоснование адекватных методов диагностики и верификации симптоматических эпилепсий у детей [7].

В обследовании детей с судорожными пароксизмами важное диагностическое значение сохраняет электроэнцефалография (ЭЭГ), позволяющая выявить особенности функционального состояния мозга [8, 9].

Особенностями изменений на ЭЭГ при симптоматической эпилепсии у детей раннего возраста являются нестабильность и множественность фокусов, в то время как в старшем возрасте фокусы имеют более определенный, изолированный характер [8, 10].

Материалы и методы

Под нашим клиническим наблюдением находились 120 детей различных возрастных групп (от 1 года до 17 лет) с клинически достоверным диагнозом симптоматической фокальной эпилепсии. Диагноз эпилепсии ставили на основании анамнестических, клинических, электроэнцефалографических данных и данных нейровизуализации согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов, принятой Международной лигой по борьбе с эпилепсией (ILAE) в 1989 году. При описании синдромов использовалась современная классификация эпилептических припадков (ILAE, 1981 г.).

В зависимости от формы симптоматической эпилепсии, установленной на основании клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных признаков, больных распределили следующим образом: лобная эпилепсия — 45 (37,5 ± 4,4 %) чел., среди них 24 мальчика и 21 девочка; височная эпилепсия — 54 (45 ± 4,5 %) пациента, 28 мальчиков и 26 девочек; теменная — 2 (1,7 ± 1,1 %) чел., 1 мальчик и 1 девочка; затылочная форма — 19 (15,8 ± 3,3 %) пациентов, 10 мальчиков и 9 девочек.

Больные были разделены по возрасту на подгруппы согласно классификации В.П. Бисяриной. Данная классификация выбрана в связи с наиболее близким соответствием периодам созревания структур мозга у детей и возрастным аспектам формирования основных ритмов на электроэнцефалограмме.

Электроэнцефалография проводилась стандартными методами. Данные ЭЭГ оценивались визуально в соответствии с международными стандартами согласно Рекомендациям Международной федерации обществ электроэнцефалографии и клинической нейрофизиологии. Запись проводилась на электроэнцефалографе Braine Test SPECTR DX-systems. Электроды располагались по международной схеме «10–20». Способ отведения — биполярный.

Электроэнцефалографическое исследование включало запись в состоянии активного и пассивного бодрствования, проведение функциональных проб (проба открывания/закрывания глаз, ритмическая фотостимуляция в диапазоне частот 3–27 Гц, гипервентиляция) и регистрацию дневного или ночного сна.

Всем детям проводился анализ рутинной ЭЭГ по протоколу: при включении в исследование (ЭЭГ 1), через 6 месяцев (ЭЭГ 2) и через 12 месяцев (ЭЭГ 3) с момента наблюдения. Во время исследования все дети получали противосудорожную терапию по общепринятым правилам с проведением, при необходимости, ее коррекции.

Результаты и их обсуждение

В ходе нашего исследования мы оценили характер и определили частоту встречаемости нарушений биоэлектрической активности головного мозга у детей разных возрастных групп с симптоматической фокальной эпилепсией. Также мы проанализировали полученные данные на основе динамического наблюдения и оценили клиническое значение динамического контроля ЭЭГ для прогноза эпилепсии у детей.

При визуальной оценке электроэнцефалографических данных были выявлены: дезорганизация ритма; регрессия альфа-ритма; преобладание медленных тета- и дельта-волн, что свидетельствует о наличии общемозговых изменений. У большинства детей отмечалась ареактивность при проведении функциональной пробы с фотостимуляцией и снижение уровня активации.

В нашем исследовании оценивались наиболее значимые, на наш взгляд, патологические изменения на ЭЭГ:

— изменение фоновой активности (региональное замедление, замедление фоновой активности);

— замедление фоновой активности и фокальная эпилептиформная активность;

— эпилептиформная активность: фокальная, мультифокальная, вторичная билатеральная синхронизация (ВБС).

При оценке изменений на ЭЭГ в зависимости от возраста и формы эпилепсии были получены следующие результаты.

В группе из 45 пациентов с лобной эпилепсией были выявлены следующие особенности биоэлектрической активности головного мозга. У 19 (42,2 ± 7,4 %) больных регистрировалась нормальная ЭЭГ. Наиболее частыми паттернами были: фокальная эпилептиформная активность — у 12 (26,7 ± 6,6 %) пациентов; фокальная эпилептиформная активность в сочетании с замедлением фоновой активности — у 5 (11,1 ± 4,7 %) больных. Феномен ВБС и региональное замедление отмечались у 3 (6,7 ± 3,7 %) детей. Мультифокальная эпилептиформная активность регистрировалась у одного ребенка в возрасте 12 лет. Замедление основной активности фона отмечалось у 1 пациента в возрасте 13 лет.

При электроэнцефалографическом исследовании пациентов с височной формой симптоматической эпилепсии (54 больных) были получены следующие результаты. В исследуемой группе пациентов у 19 (22,6 ± 5,7 %) человек не была зафиксирована эпилептиформная активность. Как и при лобных формах симптоматической эпилепсии, доминировали: фокальная эпилептиформная активность — у 18 (33,3 ± 6,4 %) пациентов и замедление фоновой активности с фокальной эпилептиформной активностью — регистрировалось у 6 человек (11,1 ± 4,3 %). ВБС отмечалась у 2 (3,7 ± 2,7 %) пациентов в возрасте от 7 до 14 лет. Мультирегиональная эпилептиформная активность отмечалась у 1 (1,8 ± 1,6 %) пациента в возрасте 7 лет. Изменение фоновой активности наблюдалось у 7 пациентов, из них региональное замедление — у 3 (5,6 ± 3,5 %) детей в возрасте от 7 до 17 лет (по одному в каждой возрастной группе) и замедление фоновой активности — у 4 (7,4 ± 3,8 %) больных, с преобладанием в возрасте от 7 до 10 лет.

Среди детей с затылочной формой симптоматической эпилепсии нормальные показатели ЭЭГ регистрировались у 26,3 ± 6,0 % пациентов. Основной особенностью межприступной ЭЭГ при симптоматической затылочной эпилепсии являлось наличие фокальной эпилептиформной активности в затылочных отведениях в виде комплексов «острая — медленная волна», которая регистрировалась в 36,8 ± 6,6 % случаев. Мультифокальную эпилептиформную активность наблюдали у 1 (5,3 ± 3,0 %) ребенка в возрасте 11 лет. Замедление фоновой активности и его сочетание с эпилептиформной активностью отмечалось у 2 (10,5 ± 4,2 %) больных в группах от 4 до 6 и от 15 до 17 лет (по одному пациенту). Региональное замедление на ЭЭГ выявлено у 2 (10,5 ± 4,2 %) детей в возрасте от 7 до 14 лет.

В возрастном аспекте обращает на себя внимание тот факт, что у детей от года до 3 лет отмечается меньшее количество патологических паттернов, выявленных методом электроэнцефалографии во время бодрствования, чем у пациентов более старшего возраста. Возможно, это свидетельствует о недостаточной информативности данной методики у детей младшей возрастной группы и подчеркивает значимость проведения проб с нагрузками при регистрации электроэнцефалограммы.

С целью выявления значения показателей ЭЭГ для прогноза симптоматической фокальной эпилепсии проведено динамическое исследование патологических изменений биоэлектрической активности головного мозга у всех пациентов исследуемой группы независимо от формы болезни и возраста. Характер данных ЭЭГ в зависимости от характера течения заболевания представлен в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что у детей, резистентных к противосудорожным препаратам, в 95,5 ± 3,1 % случаев была зарегистрирована патологическая ЭЭГ 1, что позволяет предполагать, что патологические изменения на ЭЭГ являются достоверным (p < 0,001) критерием неблагоприятного прогноза эпилепсии. Наиболее значимыми патологическими изменениями на ЭЭГ для прогноза резистентного течения заболевания при симптоматических фокальных эпилепсиях являются фокальная и мультифокальная эпилептиформная активность и замедление фоновой активности.

Из табл. 2 следует, что в процессе лечения отмечается нормализация показателей на ЭЭГ 3 у достоверного большинства больных, достигших ремиссии, — 88,1 ± 3,7 %, в то время как у детей с резистентным течением эпилепсии нормальная ЭЭГ 3 наблюдалась в 9,1 ± 4,3 % случаев. Таким образом, сохранение патологических проявлений на ЭЭГ с течением заболевания является достоверным (p < 0,0001) критерием неблагоприятного прогноза эпилепсии.

При анализе характера нарушений биоэлектрической активности головного мозга у больных с резистентным течением заболевания установлено, что частота встречаемости патологической активности на ЭЭГ в динамике наблюдения значительно возросла у пациентов с резистентностью к противосудорожным препаратам. Так, в начале исследования она наблюдалась в 52,3 ± 7,5 % случаев, а в конце исследования — в 77,3 ± 6,3 % случаев.

Оценивая региональное замедление, замедление фоновой активности и сочетание замедления фоновой активности с фокальной эпилептиформной активностью на ЭЭГ в динамике наблюдения — с момента включения в исследование, через 6 и 12 месяцев, мы получили следующие данные: частота встречаемости регионального замедления уменьшилась как у детей с ремиссией — с 5,3 ± 2,5 % до 3,9 ± 2,0 %, так и у пациентов с резистентным течением заболевания — с 13,6 ± 5,2 % до 9,1 ± 3,0 %. Таким образом, региональное замедление на ЭЭГ не является прогностически значимым критерием.

В результате анализа ЭЭГ в динамике наблюдения через 6 мес. отмечено снижение частоты встречаемости замедления фоновой активности на ЭЭГ с 5,3 ± 2,6 % до 2,6 ± 1,8 % при ремиссии эпилепсии. Тогда как при резистентном течении к этому сроку число детей с замедлением фоновой активности даже увеличилось — с 22,7 ± 6,3 % до 31,8 ± 7,0 %.

По результатам исследования можно сделать вывод, что замедление фоновой активности на ЭЭГ как при включении в исследование, так и в процессе наблюдения указывает на неблагоприятный прогноз течения эпилепсии.

Следующим паттерном ЭЭГ, который был исследован, является сочетание замедления фоновой активности с фокальной эпилептиформной активностью. По данным исследования ЭЭГ 1, замедление фоновой активности в сочетании с фокальной эпилептиформной активностью выявлено у 6 (7,9 ± ± 3,1 %) пациентов с ремиссией и у 6 (13,6 ± 5,2 %) больных с резистентным течением. Как показало наблюдение в динамике, все дети с сохраняющимися патологическими изменениями подобного рода оказались резистентными к терапии. Таким образом, сохранение на ЭЭГ через 6 и 12 месяцев патологических изменений в виде замедления фоновой активности с фокальной эпилептиформной активностью неблагоприятно для течения симптоматических фокальных эпилепсий.

Мы оценили частоту встречаемости паттерна эпилептиформной активности на ЭЭГ 1, ЭЭГ 2 и ЭЭГ 3 у пациентов с доброкачественным и рефрактерным течением симптоматической эпилепсии (табл. 3). В группе с резистентностью к противосудорожной терапии количество детей с эпилептиформной активностью на ЭЭГ 2 по сравнению с ЭЭГ 1 возросло незначительно — с 52,3 ± 7,2 % до 56,8 ± ± 7,5 %. По данным ЭЭГ 3, количество детей с эпилептиформной активностью несколько снизилось, но было достаточно высоким — 54,5 ± 7,5 % от объема группы. При ремиссии наблюдалось достоверное снижение частоты встречаемости эпилептиформной активности на ЭЭГ 3 в сравнении с ЭЭГ 2 и ЭЭГ 1 — с 30,3 ± 5,3 % до 2,6 ±2,0 %.

Выводы

1. Данные ЭЭГ являются прогностическим критерием течения симптоматических фокальных эпилепсий.

2. Значимым критерием неблагоприятного прогноза при симптоматических эпилепсиях является наличие таких изменений на ЭЭГ, как эпилептиформная активность и замедление фоновой активности.

3. Анализ ЭЭГ в динамике показал, что при неблагоприятном исходе заболевания наблюдается сохранение эпилептиформной активности, замедление фоновой активности с фокальной эпилептиформной активностью.