Украинский журнал хирургии 1 (16) 2012

Класифікація СЕАР вже стала необхідним інструментом наукових досліджень, що дозволяє вченим говорити на одній мові і порівнювати результати різних методів лікування. Відповідно до сучасних рекомендацій з оцінки стану хворих з хронічними захворюваннями вен нижніх кінцівок клінічна класифікація СЕАР була доповнена рядом шкал, розроблених Американським форумом флебологів: клінічна шкала (VCSS), що оцінює вираженість 10 симптомів хронічних захворювань вен нижніх кінцівок, шкала зниження працездатності (VDS), що дозволяє виділити 4 ступеня втрати працездатності і шкала сегментарності (VSDS), яка враховує наявність рефлюксу і обструкції великих сегментів вен. Перераховані шкали є надійними та зручними у клінічному застосуванні і дозволяють кількісно оцінити результати радикального лікування гострого варикотромбофлебіту (ГВТФ) [2, 4].

Мета роботи – з метою оцінки ефективності термінового хірургічного лікування ГВТФ у басейні великої та малої підшкірних вен провести кількісний аналіз результатів радикальної флебектомії.

Матеріал та методи

У нашому дослідженні проведено аналіз результатів оперативного лікування 50 пацієнтів із гострим варикотромбофлебітом у басейні великої підшкірної вени (ВПВ) та 20 хворим у басейні малої підшкірної вени (МПВ), яким у терміновому порядку виконана радикальна флебектомія в умовах судинного відділення хірургічної клініки Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А.Новака (м. Ужгород).

У клінічній шкалі (VCSS) оцінюється вираженість 10 симптомів хронічних захворювань вен нижніх кінцівок: біль, варикозні вени, венозний набряк, пігментація, запалення, індурація, кількість відкритих виразок, тривалість відкритих виразок, розмір відкритої виразки, необхідність у компресійній терапії. Кожний із симптомів відповідно оцінюється від 0 до 3 балів максимально. Серед наших хворих, яким проводилася оцінка результатів хірургічного лікування, не було пацієнтів із відкритими трофічними виразками. У зв'язку з цим аналізувалися тільки 7 симптомів захворювання [3, 4].

Шкала зниження працездатності (VDS) дозволяє виділити 4 ступеня втрати працездатності. Безсимптомний перебіг позначається як 0 ступінь, симптоми, що не обмежують повсякденну активність і не потребують компресії як І ступінь, ІІ ступінь передбачає компресію для нормальної активності, а неможливість виконувати повсякденні обов'язки навіть при носінні еластичних панчох або бинтів – як 3 ступінь втрати працездатності.

Шкала сегментарності (VSDS) враховує наявність рефлюксу і обструкції великих сегментів вен і оцінюється посегментно від 0,5 до 2 балів [1, 5].

Оцінку результатів хірургічного лікування проводили на підставі об'єктивних і суб'єктивних показників до операції, через 6 місяців, через рік і 3 роки.

Результати та обговорення

За результатами аналізу радикального хірургічного лікування ГВТФ у системі ВПВ згідно класифікації СЕАР та клінічних шкал VCSS,VSDS таVDS отримані дані представлені у таблиці 1.

Якщо до операції венозний рефлюкс спостерігався в 2,35±0,51 сегментах, то після операції тільки в 0,28±0,31. Ці показники говорять, що термінова радикальна комбі­нована венектомія у хворих з гострим варико­тромбофлебітом практично ліквідує основу захворювання, а саме – венозний рефлюкс. Не менш важливо, що вона запобігає як розвитку захворювання, так і його рецидиву на тривалий час, протягом усього періоду дослідження.

Якщо загальний клінічний рахунок до операції склав 11,1±2,24 балів, то після опе­рації через 6 місяців він дорівнював 4,14±1,49, тобто за цей період часу симптоми варикозного розширення поверхневих вен нижніх кінцівок, ускладненого ГВТФ ВПВ, регресували у 3 рази. Фізична активність до операції склала до операції 1,68±0,43, через 6 місяців – 0,92±0,18.

Таким чином, працездатність, а саме з нею пов'язана фізична активність, збільшилася практично у 2 рази. Оцінюючи тяжкість захворювання по всіх трьох складових, підсумовуючи їх, отримані наступні результати: до операції – 15,13±2,58, через 6 місяців після неї – 5,39±1,60,через рік – 2,43±1,27, через 3 роки – 1,52±0,94. (рис. 1.).

При контрольному дуплексному скануванні не виявлено жодного тромбозу глибоких вен, були відсутні недостатні перфоранти. Відзначено адекватність обробки сафено-феморального співгирла.

Таким чином, термінова радикальна венектомія при гострому варікотромбофлебіті у басейні ВПВ покращила стан хворих, знизивши тяжкість захворювання через 6 місяців в 2,8 разів, через рік в 6,2 рази, через 3 роки в 9 разів.

Отримані результати перевершують результати планової радикальної венектоміі, оскільки варикозна хвороба поверхневих вен нижніх кінцівок, ускладнена гострим варикотромбофлебітом, має більш виражені клінічні прояви. При цьому враховувалися класи венозної патології за класифікацією СЕАР (рис. 2.).

Виявлено зменшення хворих з 5 класом венозної патології у 8 разів, кількість хворих з 4 класом в 5,6 разів, хворих з 3 класом в 10 разів.

Аналіз результатів радикальної венектоміі при гострому варикотромбофлебіті у басейні ВПВ виявив позитивний вплив операції на симптоми та об'єктивні показники. Найбільш вираженим було зниження болю після операції. Так, через 6 місяців вона зменшилася в 2 рази, через 3 роки в 5 разів (рис. 3.).

Спостерігається зменшення відчуття набряклості в ході дослідження уже через 6 місяців на 92,5% (рис. 4.).

Регрес пігментації шкіри практично відзначено у всіх пацієнтів. Кількісно вона до операції у хворих С4 класу оцінена в 1,28±0,82 бала, через 6 місяців в 0,78±0,56 бала, через рік – 0,62±0,54 бала, через 3 – в 0,58±0,52 бали (рис. 5.).

Таким чином, однією з важливих ознак варикозної хвороби, що підтверджує адекватність виконаної операції та впливає на косметичність, зменшився протягом року на 51,6%. Говорячи про запалення у хворих з варикозною хворобою вен нижніх кінцівок, ускладненою ГВТФ великої підшкірної вени, то маючи максимальну кількість балів ця ознака була повністю усунута через 6 місяців. Одним із важливих симптомів варикозної хвороби вен нижніх кінцівок є індурація, що вимагає додаткового етапу у комбінованій венектоміі. Слід зауважити, що при вираженому паравазальному інфільтраті були складності у визначенні локальної (<5 см) індурації.

При цьому, вираженість її до операції оцінена в 1,42±0,48 бала, через 6 місяців 0,66±0,46 бала, через рік 0,46±0,49, через 3 роки 0,42±0,48 балів (рис. 6.).

Компресійна терапія до операції була потрібна всім хворим з ОВТФ великої підшкірної вени цілодобово. Ми дотримувалися положення, що компресійна терапія необхідна хворим з ГВТФ ВПВ до операції і у ранньому післяопераційному періоді цілодобово, тобто група мала максимальну кількість балів – 4. Після радикальної венектоміі необхідність у ній становила через 6 місяців 0,96±0, 15, через рік 0,26±0,38, бали, через 3 роки – 0,14± 0,03 (рис. 7.).

Працездатність хворих з ГВТФ за шкалою (VDS) була порушена у 92% пацієнтів (табл.2). Через 6 місяців після термінової радикальної венектоміі 88% були працездатні.

Віддалені результати термінового хірургічного лікування ГВТФ МПВ, а тим більше кількісна та якісна їх оцінка за класифікацією СЕАР в наукових дослідженнях не представлені.

Нами вперше виконана робота у цьому напрямку. Оцінку результатів хірургічного лікування проводили на підставі об'єктивних і суб'єктивних показників до операції, через рік і 3 роки. Проведено аналіз віддалених результатів 20 термінових радикальних венектомій у системі МПВ при її ГВТФ. Кількісна оцінка ефективності хірургічних втручань за класифікацією СЕАР представлена у таблиці 3.

Якщо до операції венозний рефлюкс в системі МПВ спостерігався в 1,75±0,45 сегментах, то після операції тільки в 0,275±0,27. Отримані результати говорять, що усунення венозного рефлюксу у хворих з гострим варикотромбофлебіту у басейні МПВ дещо гірше, ніж в регіоні ВПВ.

Це пов'язано зі складністю ультразвукової діагностики всіх видів рефлюксу до операції і корекції його, пов'язаної з анатомічними особливостями і пара венозною інфільтрацією тканин. Однак при адекватно виконаній операції можна запобігти, як розвитку захворювання, так і його рецидивам на тривалий час, протягом усього періоду дослідження. Якщо загальний клінічний рахунок до операції склав 8,85±2,25балів, то після операції через 1 рік він дорівнював 1,6±0,8, тобто за цей період часу симптоми варикозного розширення поверхневих вен нижніх кінцівок, ускладненого гострим варикотромбофлебітом МПВ регресували в 5,5 разів, через 3 роки у 7,3 разів.

Таким чином, працездатність, а саме з нею пов'язана фізична активність через рік, збільшилася практично у 2 рази. Оцінюючи тяжкість захворювання по всіх трьох складових, підсумовуючи їх, отримані наступні результати: до операції – 11,75±2,58, через рік після неї – 2,5±1, через 3 роки – 1,8±0,82 балів (рис. 8.).

Слід підкреслити, що загальний клінічний рахунок у хворих з ГВТФ у басейні малої підшкірної вени пов'язаний більшою мірою з клінікою гострого варикотромбофлебіту, ніж з клінікою варикозної хвороби, з такими симптомами як біль, запалення, компресійна терапія. У ряді випадків варикозна хвороба МПВ була на субклінічному рівні. Це найбільшою мірою позначилося на регрес класів венозної дисфункції після радикальної венектоміі за класифікацією СЕАР (рис. 9.).

Зникли II і IV класи, залишився, але значно зменшився III клас, пов’язаний з набряком. У хворих, що залишилися у цьому класі, він був пов'язаний з не корегованим сурально-підколінним рефлюксом.

Таким чином отримані кількісні результати переконливо демонструють високу ефективність і доцільність застосування термінового радикального хірургічного лікування із застосуванням малоінвазійних технологій і методів ендовідеохірургії у хворих з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, ускладненим гострим варикотромбофлебітому басейні ВПВ та МПВ, які дозволяють добитися добрих найближчих та віддалених результатів у більшості хворих.

Висновки

1. Клінічна шкала (VCSS), шкала зниження працездатності (VDS) і шкала сегментарності (VSDS) дозволяють кількісно оцінити результати радикального лікування ГВТФ.

2. Кількісні результати оперативного лікування за класифікацією СЕАР свідчать про високий ступінь ефективності термінового радикального хірургічного лікування гострого варикотромбофлебіту у басейні ВПВ та МПВ.