Украинский журнал хирургии 1 (16) 2012

Стремление усилить действие химиопрепаратов на опухоль и уменьшить общетоксический эффект послужило толчком к созданию методов регионарной химиотерапии, наиболее перспективной из которых оказалась артериальная инфузия, предложенная в 1950 году С.Т. Klopp и независимо от него H.R. Bier­man.

При раке желудка артериальную инфузию впервые применил I.M. Ariel в 1957 г., который вводил препараты в аорту в месте отхождения чревного ствола больным с неоперабельной опухолью.

Внутриартериальный путь введения цитостатиков позволяют повысить эффективность химиотерапии и значительно уменьшить число общетоксических осложнений. За последнее десятилетие в литературе по-прежнему отмечается, что внутриартериальное лечение рака желудка представляет сложную и недостаточно разработанную проблему современной онкологии. Однако необходимо отметить широкое применение методов внутриартериального лечения рака желудка в Японии. Так с 60-х годов прошлого столетия накоплен опыт применения внутриартериальной химиотерапии у больных, как в предоперационном периоде, так и в запущенных случаях рака желудка [1, 3, 4].

Использование метода внутриартериальной инфузии позволило значительно увеличить продолжительность жизни больных раком желудка и повысить качество их жизни за счет снижения токсических проявлений химиотерапии [2, 5].

Целью данного исследования явилось изучение изменений в стенке желудка и желудочно-кишечного анастомоза при проведении внутриартериальной химиотерапии.

Материал и методы

Для доказательства безопасности применения внутриартериальной химиотерапии в раннем послеоперационном периоде выполнено экспериментальное исследование на 20 беспородных собаках обоего пола, массой от 5 до 8 кг. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом выполняли оперативное вмешательство в объеме формирования гастроэнтероанастомоза и катетеризации правой желудочно-сальниковой артерии. Со 2 суток послеоперационного периода начинали внутриартериально вводить 5-фторурацил по 150 мг/сут. В сроки 7, 10 и 30 суток после первой операции выполняли релапаротомию и резекцию зоны гастроэнтероанастомоза для микроскопического исследования и изучения динамики заживления анастомоза и изменений в стенке желудка при проведении внутриартериальной химиотерапии, после чего животные выводились из эксперимента.

Препараты изучались микроскопически. Кусочки ткани, фиксированные в 10% растворе холодного нейтрального формалина, заливали в парафин. На ротационном микроскопе МПС-2 изготавливали серийные гистологические срезы толщиной (5±1) мкм, которые затем окрашивали гематоксилином и эозином. Затем на микроскопе Olympus-40 препараты исследовались при различных увеличениях (х100 и х200) и с помощью цифрового фотоаппарата изготавливались микрофотографии.

Результаты и обсуждение

Через 7 суток в области анастомоза желудка и тощей кишки спаечная линия неширокая, образована молодой соединительной тканью, слизистые оболочки в области стыка эпителизированы (рис. 1.).

В слизистой оболочке желудка наблюдается углубление ямок, они часто извилисты, покровный эпителий проявляет повышенную секреторную деятельность.

В области дна ямок желудка накапливаются регенерирующие клетки. Они содержат крупные светлые ядра с крупным ядрышком. Отмечена атрофия части собственных желез. Соединительная ткань между железами разрастается. В части желез осуществляется перестройка, встречаются кистообразные расширения желез. Собственная пластинка отечна, содержит клеточные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов и эозинофильных клеток. Вблизи спаечной линии в слизистой оболочке желудка располагаются лимфоидные фолликулы.

Имеет место венозная гиперемия. Просветы большинства гемососудов микроциркуляторного русла расширены. Стенка кровеносных сосудов, особенно артериальных, отечна.

Через 10 суток в области анастомоза, со стороны тонкого кишечника наблюдается укорочение ворсинок, расположение их на значительном расстоянии друг от друга, местами они вообще отсутствуют. Покровный эпителий ворсинок богат бокаловидными клетками, в нижней трети он образует складки, имеются зоны скопления эпителиоцитов. Верхушки многих ворсинок оголены. В каемчатых клетках повышаются тинкториальные свойства апикальной части, каемка выражена незначительно. В криптах преобладают бокаловидные клетки и малодифференцированные эпителиоциты с укрупненными ядрами, четко выделяемыми ядрышками и редко расположенными глыбками хроматина. В средней трети крипт встречаются довольно часто митозы.

Соединительнотканная основа ворсинок и участок собственной пластинки, расположенной вблизи мышечной пластинки, содержит клеточные инфильтраты с преобладанием лимфоцитов.

В зоне анастомоза воспалительная инфильтрация почти не отмечается, за исключением небольшого пояса вокруг швов. В спайке анастомоза пучки коллагеновых волокон тесно прилегают друг к другу, встречаются участки гиалинизированной соединительной ткани. Спаечная зона насыщена кровеносными сосудами, отмечается их поперечный рост по обе стороны спайки. Как со стороны желудка, так и со стороны тощей кишки располагаются интрамуральные ганглии.

В области анастомоза серозные оболочки желудка и тощей кишки срастаются. Серозные оболочки утолщены. Последние, как правило, имеют зияющие просветы. Соединительная ткань, связывающая оба органа, содержит много клеток, особенно фибробластов, макрофагов, плазмацитов. Кровеносные сосуды пронизывают зону анастомоза как в продольном, так и в поперечном направлениях.

Стенка желудка в области анастомоза имеет на большем протяжении обычную толщину. Обращает на себя внимание углубление и расширение желудочных ямок. Покровный эпителий чаще всего высокий, призматический с повышенной секреторной способностью. Встречаются небольшие зоны, лишенные эпителиального покрова или имеющие дистрофически измененные эпителиоциты. Регенерационная способность шеечного эпителия повышена, встречаются митозы, в области дна ямок отмечается скопление эпителиоцитов с повышенной регенераторной потенцией. Подлежащая под покровным эпителием соединительная ткань, а также расположенная между железами, отечна, обогащена лимфоцитами. Железы сохраняют обычную направленность, но в области тела в части из них отмечается тенденция к перестройке в сторону мукоизации.

Мышечная пластинка слизистой оболочки отечна, эндомизий проявляет признаки активности. Подслизистая основа имеет набухшие пучки коллагеновых волокон, содержит много кровеносных сосудов, отмечается как артериальная, так и венозная гиперемия, по ходу кровеносных сосудов образуются небольшие круглоклеточные инфильтраты.

В мышечной оболочке проявляются признаки слабо выраженного склерозирования, разрастание прослоек соединительной ткани.

В петле тощей кишки области анастомоза точно так же, как в желудке, толщина слизистой оболочки на всем протяжении одинакова. Встречаются зоны с короткими ворсинками и глубокими криптами. Верхушки многих ворсинок оголены, боковые поверхности покрыты однослойным призматическим эпителием, в большинстве каемчатых клеток которого нечетко обозначена каемка, большинство бокаловидных клеток увеличены в размерах, имеют четко выявляемые ядрышки и глыбки хроматина.

Соединительная ткань ворсинок, между криптами и вблизи с мышечной пластинкой отечна, насыщена клетками. Подслизистая основа и мышечная оболочка тощей кишки имеют аналогичные изменения, что и в стенке желудка.

В приводящей кишке наблюдаются сходные изменения, но относительно более выражено склерозирование мышечной оболочки, межмышечная соединительная ткань разрастается, местами содержит круглоклеточные инфильтраты (рис. 2.).

Через 1 месяц в области желудочно-ки­шечного анастомоза стенка желудка и тонкого кишечника сращены на всем протяжении. Соединительная ткань в области рубца содержит кровеносные сосуды, много функционально активных фибробластов. На уровне подслизистых и мышечных оболочек в области рубца соединительная ткань отличается зрелостью, ближе к швам встречаются ее гиалинизированные участки. Слабая воспалительная реакция отмечается вокруг шелковых нитей, причем соединительная ткань образует вокруг них не только капсулу, но и проникает внутрь, окружая отдельные нити.

В области стыка двух слизистых оболочек, как правило, располагается крупный лимфоидный фолликул, заполняющий почти всю толщу слизистой. Слизистая оболочка желудка в области анастомоза эпителизирована на всем протяжении. Желудочные валики заострены. Покровный эпителий проявляет реактивные свойства: повышенную секрецию, углубляется в собственную пластинку, желудочные ямки заполнены слизью. Местами железы располагаются на некотором расстоянии друг от друга. Однако в большинстве случаев железы имеют обычное направление, хотя в верхних участках, вблизи с донными частями ямок имеют извилистый ход. В эти сроки наблюдения в железах, расположенных вблизи рубца, ослизнению подвергаются главные гландулоциты не только в области тела, но и дна желез. Железы, удаленные от соустья, имеют нормальное строение.

На некотором расстоянии от рубца слизистая оболочка кишечника приобретает обычное для нее строение. Однако часть ворсинок имела листовидную форму, суженное основание и расширенную середину. Покровный эпителий не полностью покрывал такие ворсинки. В этом случае чаще всего их верхняя часть оказывалась оголенной, причем ближе к этой зоне эпителиальные клетки имели плоскую форму, а затем кубическую и дальше низкопризматическую. В средней трети ворсинок они имеют обычно призматическую форму, а в нижней трети большинства ворсинок эпителиальный покров складчатый, местами наблюдается нагромождение эпителиоцитов. Каемка в эпителиоцитах слабо выражена. Однослойный призматический эпителий богат бокаловидными клетками. Соединительнотканная основа ворсинок инфильтрирована лимфоцитами, призматическими клетками. Гемокапилляры расширены, заполнены эритроцитами.

В области анастомоза пучки миоцитов мышечных оболочек желудка и тонкого кишечника разволокнены, дезориентированы, местами врастают в соединительную ткань рубца. Продольный слой мышечной оболочки проявляет признаки слабо выраженного склерозирования.

Серозная оболочка, как со стороны желудка, так и кишечника в области анастомоза утолщена, зонально обильно снабжена кровеносными сосудами разного калибра.

Выводы

1. При формировании гастроэнтероанастомоза и введении 5-фторурацила внутриартериально не наблюдается выраженных дистрофических изменений в стенке желудка и анастомозе.

2. Введение химиопрепарата в артерию существенно не влияет на заживление анастомоза.