Украинский журнал хирургии 1 (16) 2012

Травматизм є однією з найважливіших ме­ди­ко-соціальних проблем сучасності. Впродовж останніх п’ятдесяти років ак­туальність цієї проблеми неухильно зростає (при цьому відзначається кількісне зростання травм з смертельними наслідками, переходом на інвалідність, тимчасовою втратою працездатності). Сьогодні в економічно розвинених країнах світу травми займають третє місце серед причин летальності населення, причому здебільшого це особи працездатного віку.

Щорічно у країнах ЄС реєструється більше 12 млн. випадків травм і отруєнь, з них травми сягають 93%, отруєння – 1%, інші нещасні випадки – 6%. Середній рівень травматизму складає 120-130 випадків на 1000 населення. Травматизм у чоловіків в 1,5-2 рази вищий, ніж у жінок [2, 5].

За даними Держкомстату України у 2008 році від нещасних випадків невиробничого ґенезу загинуло 59,9 тис. людина. Смертність населення у містах в 1,6 разу вища, ніж у сільській місцевості. Щорічно від травм в Україні помирає 44 тис. осіб, а за останні 10 років смертність від травм зросла на 32,6%, складаючи 91,8 випадків на 100 тис. населення [5].

Незважаючи на значну кількість пацієнтів з травмами проблема діагностики, надання першої медичної допомоги та лікування травматичних ушкоджень живота продовжує залишається однією з найбільш актуальних завдань невідкладної хірургії.

Важливе місце в успішному лікуванні даного контингенту хворих займає вдосконалення діагностично-лікувальних алгоритмів, як на до шпитальному етапі, так і в умовах медичних закладів практичної охорони здоров’я.

Об'єктивна оцінка стану пацієнта з травмою живота є складною і досі не розв'язаною проблемою сучасної невідкладної хірургії. Труднощі діагностики абдомінальної травми мають низку причин: порушення притомності внаслідок черепно-мозкової травми; поєднання ушкоджень грудної клітки і опорно-рухового апарату; знижена адаптаційна реакція організму на вплив несприятливих чинників, що супроводжується розвитком стану стресу (збільшенням концентрації катехоламінів, глюкокортикоїдів у крові). Слід вказати, що основним, домінуючим фактором розвитку стресового стану є больовий синдром та ступінь його вираженості. Післятравматичний біль є потужним триггером стресової відповіді у пацієнтів з абдомінальною травмою, який активує вегетативну нервову систему і спричиняє дисфункцію органів і систем. Біль як і гіповолемія при травмі є основними сигналами, які ініціюють нейроендокринну відповідь. Ендогенні алгогени (простагландини, лейкотрієни, кініни, IL-6), виділяючись в результаті ушкодження тканин, подразнюють ноцицептивні рецептори, відтак призводять до виникнення болю.

Больовий синдром (БС) у пацієнтів з трав­мою живота є підґрунтям для раннього застосування аналгетичних засобів, а адекватне знеболення є одним з важливих компонентів медикаментозної курації пацієнтів з травмою. Незважаючи на широкий вибір знеболюючих лікарських засобів, периопераційна аналге­зія майже у 50% випадків вважається недос­татньою та потребує додаткового вивчення як з огляду на вибір аналгетика так і визначення його дози, кратності та тривалості застосування. [1].

Мета роботи – дослідити характер змін рівнів стресорних гормонів у постраждалих з травмою живота, з’ясувати їх роль та значення у моніторингу перебігу післятравматичного і післяопераційного періоду, опрацювати шляхи ліквідації БС.

Матеріал та методи

Проспективним дослідженням охоплено 28 постраждалих з травмою живота, госпіталізованих у клініку швидкої медичної допомоги м. Львова у 2007-2009 роках. Вік пацієнтів – у межах від 21±4 до 75±2 років. Стан алкогольного або наркотичного сп’яніння стверджено при первинному огляді у 15 (53,6%) постраждалих. Наявність травматичного шоку констатовано у 18 (64,3%) пацієнтів. Ізольовану травму живота виявлено у 17 (60,7%) осіб, поєднану – у 7 (25%). У 26 (92,9%) госпіталізованих абдомінальна травма мала тупий характер, у 2 (7,1%) – проникаючий. Серед обставин отримання травми переважали дорожньо-транспортні пригоди 18 (64,3%), падіння з висоти 3 (10,7%) та нанесення тілесних ушкоджень 4 (14,3%). У 3 (10,7%) випадків обставин отримання травми з’ясувати не виявилось можливим з причини відсутності або потьмарення свідомості внаслідок черепно-мозкової травми (ЧМТ) та/або сп’яніння.

Критеріями виключення задля досягнення максимальної вірогідності результатів дослідження були ЧМТ, летальний вислід та жіноча стать постраждалих. Відомо, що ЧМТ спроможна непередбачувано вплинути на функціонування гіпоталамо-гіпофізарно-над­нирникової системи. Вкрай тяжкий стан перед виникненням смерті передбачає введення значних доз кортикостероїдів та катехоламінів, що унеможливлює об’єктивну оцінку власного гормонального фону організму пацієнтів. Жінок було вилучено з дослідження через відмінний від чоловіків вихідний гормональний фон.

Основу дослідження склали результати загально клінічних досліджень, оцінка ступеня вираженості БС за опрацьованою у клініці вербальною візуально-аналоговою шкалою [4], та аналізам результатів спеціальних методів дослідження (визначення рівнів кортизолу у сироватці крові, 17-кетостероїдів (17-КС), 17-кетогенних стероїдів (17-КГС) та адреналіну у добовій сечі). Визначення кортизолу в сироватці крові здійснювали автоматичним фотометром з використанням набору «Cortisol Elisa». Межами нормальних значень кортизолу у сироватці крові вважали 50-230 мкг/мл. Кількісне визначення вмісту 17-кетостероїдів (17-КС), 17-кетогенних стероїдів (17-КГС) та адреналіну у добовій сечі проводили за допомогою флюорисцентного спектрометра «HITACHI MPF-4». З метою оцінки адаптаційно-стресорних змін визначали вміст адреналіну в сечі (N=1-15 мкг/л/доба), 17-КС (N=6-22 мг/доба) і 17-КГС (N=3-12 мг/доба). Усіх пацієнтів методом «сліпого конверту» було розприділено на дві групи. До першої (група порівняння) включали 11 пацієнтів (39,3%), яким з метою знеболення у периопераційному періоді застосовували лише наркотичні та ненаркотичні препарати. До другої – основної групи – віднесено 17 хворих (60,7%), яким з метою ліквідації больового синдрому використовували опрацьовану у клініці методику мультимодального знеболення [3], а саме: перша доба – Акупан 20 мг на 200 мл 0,9% розчині NaCl внутрішньовенно один раз на добу та Акупан 20 мг внутрішньом’язово через 4 години двічі на добу у поєднанні з дом’язовим введеням Диклобрю 75 мг один раз на добу. Друга доба – Акупан 20 мг на 200 мл на 0,9% розчині NaCl внутрішньовенно один раз на добу у поєднанні з дом’язовим введенням Диклобрю 75 мг один раз на добу.

Результати та обговорення

Проблема комплексного хірургічного лікування хворих з абдомінальною та політравмою залишається однією з найбільш актуальних в хірургії. Ця патологія досить часто супроводжується розвитком травматичного шоку, поліорганної недостатності та системних септичних ускладнень. Для хворих з даною патологією є характерним те, що на фоні важкої абдомінальної патології організм пацієнта перебуває у стані травматичного шоку та потребує додаткового знеболення як на доопераційному, так і на післяопераційному етапі. Неможливість адекватно знеболити пацієнта без застосування наркотичних аналгетиків призводить до мікроциркуляторних порушень, розвитку дистрес-синдрому, порушень імунного статусу, сповільнення процесів репарації.

Серед широкого спектру компонентів консервативної медикаментозної терапії больового синдрому у даного контингенту хворих традиційно [2] віддана перевага наркотичним аналгетикам у комбінації з аналгетиками та/або середниками з групи нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Однак застосування з метою знеболення комплексу медикаментозних препаратів (особливо наркотичних аналгетиків) у перші три-чотири години від моменту поступлення хворого на фоні травматичного шоку супроводжується негативним впливом на стан дихальної системи пацієнта та спричиняє бронхолегеневі ускладнення. Доєднання до комплексу медикаментозної терапії больового синдрому у даного контингенту хворих комбінованих середників з аналгетичними та спазмолітичними (особливо з групи м-холінолітиків) властивостями несприятливо впливає на перистальтику кишківника та служить підґрунтям для розвитку ранньої післяопераційної кишкової непрохідності. Все це негативно впливає на клінічний перебіг захворювання.

У зв’язку з цим більш доцільним і ефективним у хворих з абдомінальною травмою є використання принципу мультимодального знеболення шляхом комбінованого використання двох препаратів, а саме ненаркотичного аналгетика Акупан (нефопам 20 мг) та Диклобрю (диклофенак натрію 75 мг) Препарат Акупан (Нефопам, виробництво БІОКОДЕКС, Франція) – це ненаркотичний аналгетик, структурно неподібний на інші аналгетики. Експериментальні дослідження вказують на центральну дію, що полягає в інгібуванні зворотнього захоплення дофаміну, норадреналіну та серотоніну на рівні синапсів. Цей препарат не має протизапальної або антипіретичної дії, не пригнічує дихання та не впливає на перистальтику кишківника.

Застосування ненаркотичного аналгетика препарату Акупан у поєднанні із нестероїдним протизапальним середником Диклобрю забезпечує адекватне знеболення, не пригнічує дихання та не впливає на перистальтику кишківника, служить підґрунтям для попередження бронхолегеневих ускладнень та розвитку ранньої післяопераційної кишкової непрохідності.

Проведене дослідження у двох групах пацієнтів дозволило ствердити, що зростання показників кортизолу у сироватці крові та адреналіну і 17-КС у добовій сечі пацієнтів з абдомінальною травмою є інформативними критеріями наявності та виваженості стресу. Рівні кортизолу у сироватці крові в групі пацієнтів яким периопераційне знеболення проводили з застосуванням лише аналгетичних препаратів (перша група) були значуще вищими (р<0,05), ніж у пацієнтів яким застосовували опрацьовану методику мультимодального знеболення (друга група), як у першу, так і на сьому та десяту доби після операційного втручання. У другій групі хворих концентрація кортизолу в сироватці на третю добу наблизилась до верхньої межі норми. Натомість у пацієнтів першої групи вміст кортизолу в крові суттєво перевищував норму впродовж усього дослідження. Динаміку концентрації кортизолу в сироватці крові у двох групах пацієнтів представлено на рисунку 1.

Дослідженням встановлено (див. табл.) значні зміни в екскреції з сечею адреналіну та 17 КГС (метаболіт кортизолу).

Показник 17-КГС у першу добу перевищував нормальні значення метаболіта у першій групі пацієнтів вдвічі (45,2±3,1 мг/доба) у порівнянні з хворими другої групи (28,3±2,2 мг/доба). На сьому добу після операційного втручання концентрація 17-КГС в другій групі пацієнтів наблизилась до верхньої межі норми (14,4±4,2 мг/доба), в той час як у пацієнтів першої групи – перевищувала граничні значення більш, ніж удвічі (29,4±4,2 мг/доба). На десяту добу післяопераційного періоду рівні 17-КГС у сечі в обох групах прийшли до норми (13,1±1,4 мг/доба).

Вміст 17-КГС у першу добу перевищував нормальні значення метаболіта вдвічі у основній групі хворих (методика мультимодального знеболення) і майже вчетверо – у пацієнтів групи порівняння (конвенційні методи знеболення – наркотичні аналгетики або комбінації ненаркотичних аналгетиків та НПЗП).

Динаміку концентрації вмісту адреналіну (мкг/д) у добовій сечі у обох групах пацієнтів представлено на рисунку 2.

Було встановлено значні зміни в екскреції з сечею адреналіну, динаміка яких було прогресивною у обох групах пацієнтів, однак у хворих першої - контрольної групи (з метою знеболення використовувались наркотичні аналгетики або їх комбінація з ненаркотичними препаратами та НПЗП) на сьому добу рівень адреналіну у добовій сечі знаходився у межах 27,042±9,638 мкг/л/доба, у той час як у хворих основної групи (методика мультимодального знеболення Акупан + НПЗП) на рівні 13,571±11,099 мкг/л/доба.

Таким чином, результати проведених досліджень дали можливість констатувати значні зміни гормонального стану в пацієнтів з абдомінальною травмою, які характеризують стресовий стан різного ступеня вираженості. Отримано статистично вірогідні дані, які підтверджують меншу виваженість стресового стану при застосуванні в комплексі хірургічного лікування розпрацьованої схеми мультимодального знеболення у порівнянні з конвенційними методиками усунення больового синдрому.

Висновки

 Абдомінальна травма та виражений больовий синдром є потужними тріггерами та підґрунтям для розвитку адаптаційно-стресорної реакції у травмованого хворого.

 Зростання показників кортизолу у сироватці крові та адреналіну і 17-КС у добовій сечі пацієнтів з абдомінальною травмою є інформативними критеріями наявності та виваженості стресу.

 Використання в комплексі хірургічного лікування травмованих хворих опрацьованої методики мультимодального знеболення (Акупан + Диклобрю) забезпечує адекватне усунення больового синдрому, є патогенетично обґрунтованим та клінічно ефективним.