Украинский журнал хирургии 1 (16) 2012

Збільшення кількості оперативних втручань в черевній порожнині висунуло перед хірургами нову проблему – запобігання утворення післяопераційних спайок. Після операцій, які були проведені лапаратомним доступом, спайки утворюються у 90%, а при лапароскопічному доступі – у 80% хворих. Кишкова непрохідність розвивається у 50-75% пацієнтів із спайковою хворобою. Загальний стан такого контингенту хворих нерідко дуже важкий, з високою частотою летальних випадків. Надійні засоби профілактики рецидивного післяопераційного спайкового процесу дотепер відсутні [1, 2].

На думку більшості хірургів, суттєве значення у виникненні спайок має ушкодження очеревини, вираженість її реакцій на патологічні подразники. Відомо, що на будь-яку агресію очеревина відповідає вираженою ексудативною та серозно-фібринозною реакцією зі схильністю до утворення спайок поміж поверхнями, які стикаються [3].

Незважаючи на певну користь спайкотуворення (в разі обмеження порожнин, які можуть бути інфіковані, та закриття ушкоджених поверхонь), спайкова хвороба є тяжким стражданням пацієнтів. Формування спайок відбувається у випадку виникнення під час оперативного втручання десерозованих поверхонь органів черевної порожнини, що вкриті мезотелієм. На відновлення таких пошкоджених ділянок потрібен певний час, який може складати до від 5-7 до 21 доби [6]. Природних умов створення «роздільного простору» у черевній порожнині немає. На експериментальному матеріалі доведено доцільність використання штучних біологічно-інертних матеріалів для запобігання патологічного адгезивного процесу між оперованими інтраперитонеальними органами [4]. Однак, на нашу думку, найбільш оптимальною є комбінація речовин, що діють локально, у черевній порожнині, з препаратами, які корегують системні порушення, притаманні спайковій хворобі.

Мета дослідження – вдосконалення методики хірургічного лікування хворих із рецидивною спайковою кишковою непрохідністю.

Матеріал та методи

Під наглядом знаходилися 40 хворих на рецидивну спайкову кишкову непрохідність (СКН), яких було поділено на дві групи: I група – 20 хворих з рецидивною СКН, яким під час адгезіолізісу використовували синтетичний матеріал «Interceed»; ІІ група – 20 хворих з рецидивною СКН, яким під час адгезіолізісу використовували синтетичний матеріал «Interceed» поряд із застосуванням у післяопераційному періоді препаратів Бер­літіон^® та Карсил у комплексному лікуванні.

Згідно запропонованої нами методики [5], схільність до розвитку рецидиву патологічного спайкоутворення ми оцінювали за результатами досліджень рівнів маркерних показників активності фібропластичних процесів у черевній порожнині: зв’я­за­ного з білком оксипроліну, глікоз­амі­ногліканів; активності еластази та рівня N-ацетілнейрамінової кислоти.

У всіх хворих із рецидивом СКН, які склали основу даного дослідження, в анамнезі були оперативні втручання з приводу спайкової хвороби. Оперативні втручання з приводу кишкової непрохідності спайкової етіології виконували в період від чотирьох місяців до півтора роки до останньої госпіталізації. За анамнестичними даними, щодо перенесених у минулому оперативних втручань 22 пацієнти (55%) перенесли відкриту холецистектомію з приводу жовчнокам’яної хвороби, гострого або хронічного калькульозного холециститу, 8 хворих (20%) перенесли у минулому апендектомію з приводу деструктивних форм гострого апендициту, 2 (5%) – операції з приводу гнійно-запальних захворювань придатків матки, 6 (15%) оперовані з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки, 1 (0,4%) з приводу защемлення вентральної грижі і 1 (0,4%) хворий – з приводу перфорації тонкої кишки чужорідним тілом. Жінок було 24 (60%), чоловіків – 16 (40%), середній вік хворих – 43,6±12,1 років. Отримані результати обробляли статистично.

Операції за відкритою методикою склали єдиний тип виконаних нами втручань, під час яких ми провадили розділення спайок, ревізію та санацію черевної порожнини за звичайними методиками. З метою запобігання рецидиву СКН, всім хворим встановлювали синтетичний бар’єр «Interceed». Особливостями засто­сування цього матеріалу є ретельний гемостаз та відсутність інфікування. Операцію закін­чували дренуванням черевної порожнини, пошаровим ушиванням лапаротомної рани. У післяопераційному періоді призначалася антибактеріальна, інфузійна терапія, з 2-3 доби починали стимуляцію кишок. У пацієнтів IІ групи, крім застосування матеріалу «Interceed», поряд із загальноприйнятим медикаментозним лікуванням з метою корекції патогенетичних порушень, додатково застосовували препарати Берлітіон^® у дозі 600 мг внутришньовенно та Карсил^® (силімарин) у дозі 105 мг на добу загальним курсом 5-7 діб.

Результати та обговорення

Основою до вирішення поставленого перед нами завдання стала розробка можливого засобу хірургічного лікування хворих з рецидивною СКН шляхом комплексного впливу як на місцеві, так і на системні фактори, що є відповідальними за утворення патологічного злукового процесу між органами черевної порожнини. Для досягнення поставленої мети дослідження нами запропоновано та застосовано у практиці методику місцевого укриття десерозованих ушкоджених поверхонь кишечнику з метою запобігання рецидиву спайкоутворення, отже – зменшення умов до виникнення рецидиву СКН. Всім хворим виконувалося оперативне втручання, що зазвичай містило в собі виконання адгезіолізісу, резекцій тих чи інших ділянок тонкої кишки у разі необхідності та закінчувалося санацією та дренуванням черевної порожнини. При виконанні розділення злук дуже часто мало місце утворення невеликих або значних за площиною ділянок стінки кишки із ушкодженим мезотеліальним шаром. Це створює безсумнівні передумови до утворення нових злук, отже – розвитку рецидиву спайкової хвороби (рис. 1.).

Тому ми пошкоджені ділянки кишки після ретельного гемостазу вкривали матеріалом «Interсeed», клапоть якого формувався згідно розмірам дефекту із надлишком у 1 см по периферії. Цей етап застосовували наприкінці оперативного втручання, після виконання всього необхідного обсягу операції та санації й дренування черевної порожнини, які виконувалися за звичайною методикою (рис. 2.).

Завдяки запропонованій модифікації, клі­нічно стан хворих у післяопераційному періоді покращувався скоріше, насамперед завдяки більш ранній активізації перистальтики та відновленню пасажу. Цей метод дозволив нам починати стимуляцію кишечнику на 2-3 дні раніше ніж зазвичай, отже скоротити термін перебування хворих у стаціонарі, прискорити їх одужання. При контрольному огляді через 1 рік ознак рецидиву СКН нами не виявлено.

Однак, як вказувалося раніше, у даної групи хворих під час дослідження запропонованих нами біохімічних показників сироватки крові, що характеризують активність фібропластичного процесу, виявлено їх зміни, що, як було доведено, є характерними для підвищеної активності фібропластичних процесів у черевній порожнини, отже – системні умови до виникнення рецидиву СКН зберігалися. Тому у ІІ групі хворих, крім місцевого застосування матеріалу «Interceed», до складу традиційної медикаментозної терапії додатково було застосовано препарати Берлітіон^® (a-ліпоєва кислота) та силімарин. Берлітіон^® призначали у дозі 600 мг внутришньовенно, силімарин у дозі 105 мг на добу, курсом 5-7 діб.

Препарат a-ліпоєвої кислоти Берлітіон^® впливає на ланки патогенезу спайкової хвороби шляхом пригнічення негативного впливу процесів перекисного окислення ліпідів, таким чином стабілізуючи мембрани мезотеліоцітів, що створює умови до прискорення репаративних процесів у очеревині. Найбільш важливим при застосуванні силімарину є його здатність підвищувати синтез ендогенного глютатіону в печінці і надходження його до загального кровотоку. Відомо, що глютатіон направляється у ті органи і тканини організму, де він потрібен у даний момент найбільше. Отже, силімарин здатен одночасно впливати на місцеві, в очеревині, патогенетичні ланки розвитку спайкової хвороби і на системні чинники, зокрема на стан антиоксидантной системи організму, функціональний стан печінки, зміни яких сприяють виникненню спайкового процесу.

Як показав порівняльний аналіз отриманих результатів, на відміну від попередньої групи хворих, які не отримували Берлітіон^® та силімарин, завдяки застосуванню цих препаратів спостерігалося в динаміці зменшення рівнів зв’язаного з білком оксипроліну та глікозаміногліканів і підвищення рівнів N-ацетілнейрамінової кислоти та еластази. Таким чином, на основі отриманих результатів ми доходимо висновку, що найбільш ефективним засобом профілактики рецидиву СКН слід вважати саме комбіновану хірургічну та медикаментозну технологію лікування, яка передбачає застосування сучасних бар’єрних синтетичних та біологічно-інертних матеріалів та доведеної патогенетично-спрямованої післяопераційної медикаментозної терапії (рис. 3.).

Цей факт знаходить свої докази також на клінічних даних у вигляді більш скорішого відновлення діяльності кишечнику та покращення загального стану хворих, що дозволяє раніше починати фізичну та рухову активність пацієнтів у післяопераційному періоді, отже сприяє скорішому одужанню хворих та дозволяє скоротити термін перебування у стаціонарі.

Ми вважаємо, що запропонована нами методика профілактики та лікування рецидиву спайкової хвороби є цілком обґрунтованою, дозволяє прискорити одужання хворих, скоротити строк та покращити результати лікування.

Висновки

1. Застосування синтетичного матеріалу «Interceed» є ефективним бар’єрним засобом інтраопераційної профілактики рецидиву СКН.

2. Застосування препаратів a-ліпоєвої кислоти (Берлітіон^®) та силімарину (Карсил^®) у складі післяопераційній медикаментозній терапії призводить до достовірної нормалізації патогенетичних біохімічних порушень за умов рецидивної СКН.

3. Комплексне лікування рецидивної СКН шляхом поєднаного застосування синтетичного матеріалу «Interceed» та препаратів Берлітіон^® і Карсил^® у складі післяопераційної терапії є патогенетично обґрунтованим та ефективним засобом профілактики рецидиву захворювання.