Украинский журнал хирургии 1 (16) 2012

На сегодняшний день трофические язвы голени являются наиболее тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей, лечение которой продолжает оставаться актуальной проблемой современной флебологии. Первые упоминание о данной патологии было в 1500 г. до н.э.

В 1938 году R. Linton описал технику субфасциального пересечения перфорантных вен голени, которую до сих пор используют в хирургическом лечении [8]. Однако, не смотря на огромную роль операции Линтона-Фельдера совершенно очевидны существенные недостатки как ее классического варианта, так и модификации. Главным образом это гнойно-некротические осложнения, возникающие в 20-30% случаев, а также стойкое нарушение чувствительности кожных покровов, отмеченные у 50% пациентов [1].

В 1985 году немецким хирургом Hauer, была выполнена субфасциальная диссекция перфорантных вен с помощью эндоскопического оборудования, которая оказалась наиболее эффективной методикой в оперативном лечении трофических язв нижних конечностей. В последующем метод выполнения был усовершенствован и получил аббревиатуру SEPS (Subfascial Endoscopic Perforants Surgery) и стал наиболее предпочтительным методом выбора оперативного лечения ХВН, осложненной трофическими язвами голени. Частота послеоперационных осложнений независимо от тяжести заболевания, не превышает 5% [5].

Цель работы – изучение результатов лечения ХВН методом SEPS в сравнении с операцией Линтона и возможностью включения в повседневную клиническую практику новых методов хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.

Материал и методы

В основу настоящей работы положен опыт клиники хирургических болезней стоматологического факультета на базе ЦГКБ № 1, занимающейся данной проблемой. За период с января по март 2011 года выполнено 6 операций SEPS. Средний возраст больных составил 39,5 лет (от 23 до 69). Мужчин было 2, женщин 4. Помимо стандартных лабораторных анализов крови и мочи, функциональных проб, особое внимание следует уделить УЗИ исследованию вен нижних конечностей, как глубокой, так и поверхностной венозной системы для выбора метода оперативного вмешательства. Для этого всем больным определяли протяженность патологического рефлюкса (как вертикального, так и горизонтального). При проведении допплерографии определяли проходимость вен и состояние их клапанного аппарата и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови, что позволяет установить анатомо-морфологические изменения венозного русла. На наш взгляд, данное исследование является наиболее информативным для установления локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью [2, 3].

Для уточнения степени ХВН при установке диагноза мы использовали международную классификацию СЕАР применительно к ее клиническому разделу (С – клинические признаки болезни). Ко второму классу заболевания по данной классификации мы отнесли 2 больных, что соответствует наличию варикозных вен, третий – 1 больной наличие (отека), четвертый класс – трофическим изменениям (пигментации, венозной экземе, липодерматосклерозу) у – 2 больных, шестой – 1 больной с наличием открытой венозной язвы. Подпункты А и S характеризуют отсутствие и наличие симптоматики.

Диаметру перфорантных вен мы придаем большое значение при выборе тактики хирургического лечения. В случаях несостоятельности перфорантных вен возникает патологический ретроградный кровоток, приводящий к расширению вен. Гемодинамические нарушения приводят к дезорганизации мышечно-венозной помпы, что в свою очередь вызывает целый ряд изменений на молекулярном, клеточном, тканевом уровнях. В результате рефлюкса через несостоятельные перфорантные вены закрытого типа в системе микроциркуляции происходит увеличение давления и наступает необратимая дилатация вен, венул и капилляров [5, 6].

Ответственными за трофические нарушения кожных покровов нижней трети голени считают перфорантные вены в зоне Cockett, следовательно, необходимо ликвидировать горизонтальный патологический рефлюкс крови. Также в развитии варикозной болезни имеет значение вертикальный рефлюкс, возникающий при несостоятельности в области сафено-бедренного соустья, системы большой подкожной вены (БПВ) и сафено-подколенного соустья, реже в системе малой подкожной вены (МПВ) [7].

Оптимальным вариантом вмешательства на подкожных магистральных венах у больных с трофическими язвами, образовавшимися при варикозной болезни, является кроссэктомия, инвагинационный стриппинг (ИС) до верхней трети голени в сочетании с методикой SEPS. В данном объеме происходит прерывание вертикального рефлюкса крови по поверхностным венам и горизонтального по перфорантным, что снижает венозной давление дистальных отделах конечности и создает благоприятные условия для регресса трофических нарушений.

Важными элементами SEPS облегчающими и ускоряющими диссекцию перфорантных вен являются:

- выполнение эндоскопической диссекции на заранее промаркированных сосудах с патологическим сбросом.

- редукция артериального кровотока в зоне операции (используем пневматическую манжетку Лофквиста, которая одевается через стопу и смещается на среднюю треть бедра, где ее фиксируют, в результате перемещение манжетки происходит обескровливание конечности).

Для выбора операционного доступа, производим разрез кожи в верхней средне трети голени, отступая на 4-5 см от края большеберцовой кости. Тубус 7 мм эндоскопа на середине расстояния между коленным и голеностопным суставом вводим под собственную фасцию голени, и отслаивая мышцы от фасции, продвигаемся к перфорантным венам производим электрокоагуляцию с помощью биполярного пинцета если диаметр менее 3 мм, при диаметре вены более 3 мм выполняем ее клипирование 5 мм клип-аппликатором.

Результаты и обсуждение

Основным интраоперационным осложнением, с которым нам пришлось столкнуться, было в 1 случае кровотечение в субфасциальное пространство, возникшее вследствие недостаточного гемостаза биполярной коагуляцией. Для упреждения кровотечения мы использовали манжетку Лофквиста. Для предупреждения осложнений, связанных с повреждением нервов голени, стараемся избегать форсированных движений эндоскопом. Других осложнений мы не наблюдали.

По данным ряда авторов частота послеоперационных осложнений по методике SEPS не превышает 5%, куда входят ограниченные гематомы и различной выраженности лимфорея [5]. Случаев нагноения и некрозов, связанных с приминением эндовидиохирургического обо­рудования в нашем исследовании не было, однако при выполнении классической операции Линтона, частота осложнений в послеоперационном периоде гораздо выше и составляет по данным разных авторов в 20-30% случаев. Немаловажным осложнением классической операции является нарушение чувствительности голени, что является следствием травмы подколенных нервов, что по данным литературы, встречается приблизительно у 42% больных [1].

В дооперационном периоде проведено УЗИ сосудов и маркировка несостоятельных вен. Интраоперационно под контролем зрения в 3 случаях были обнаружены перфорантные вены, которые не были обнаружены во время УЗИ. Внедрение эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен (ЭСДПВ) позволило радикально и надежно клипировать или коагулировать несостоятельные перфорантные вены.

Послеоперационный период отличается уменьшением выраженности болевого синдрома. Все пациенты потребовали однократного введения анальгетиков в отличие от операции Линтона, при которой введение обезболивающих препаратов было необходимо на протяжении 2-3 суток после вмешательства.

Регресс трофических нарушений кожи голени после SEPS происходит значительно быстрее, чем при операции Линтона-Фельдера. Эти показатели приводят многие авторы [1, 5], которые отмечают полное заживление язв на 3-4 неделе после вмешательства. Все рецидивы трофических язв, возникшие после SEPS, на наш взгляд связаны с неполной коррекцией патологического сброса по перфорантным венам голени. Радикальное эндоскопическое вмешательство в значительной степени нормализует венозный и лимфатический дренаж при варикозной болезни нижних конечностей.

Тем не менее, не во всех работах отмечается высокий процент заживления. К.В. Малышев и соавт. (2005) возможной причиной длительного заживления трофических язв считают сопутствующие поражения артерий и нарушения обмена веществ. О.А. Алуханян (2004) не получил заживления язв у 5% больных с длительным существованием трофической язвы с выраженной индурацией и гиперпигментацией кожи.

Menyhei (2005) отметил послеоперационное заживление язв у 82% больных, что нельзя сказать об операции Линтона-Фельдера где заживление кожных покровов идет значительно медленнее и в 30% случаев сопровождается гнойно-некротическими осложнениями, при которых необходимо назначать курс массивной антибиотикотерапии.

Следует также отметить, что для женщин, которые составляют большинство оперированных по поводу варикозной болезни, косметический результат вмешательства служит одним из важнейших критериев предпочтительности данной методики в сравнении с операцией Линтона-Фельдера.

Все изложенные данные свидетельствуют о преимуществе ЭСДПВ с сафэнектомией перед традиционной операцией Линтона-Фельдера.

Заключение

Таким образом, видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен голени показана больным с варикозной болезнью нижних конечностей на фоне ХВН. Применение малотравматичных технологий в значительной степени уменьшает тяжесть послеоперационного течения и частоту местных осложнений, что позволяет сочетать такие комбинированные методы оперативного лечения, как:

- кроссэктомия,

- инвагинационный пин-стрипинг,

- минифлебектомия по Мюллеру,

- SEPS.

Методика SEPS обладает миниинвазивностью, что способствует сокращению пребывания больных в клинике, минимальному проценту возникновения послеоперационных осложнений, косметическому эффекту, а также быстрому заживлению трофической язвы и возвращению больного к полноценной трудовой деятельности.