Украинский журнал хирургии 1 (16) 2012

Діагностика і лікування хронічних дифузних захворювань печінки представляє одну з найбільш актуальних проблем сучасної гепатології. Основний шлях прогресування цих захворювань – розвиток послідовних стадій фіброзу з формуванням на кінцевих етапах цирозу і раку печінки [3].

Фіброгенез в печінці – це універсальний патофізіологічний процес у відповідь на її пошкодження, що характеризується надмірним відкладенням екстрацелюлярного матриксу в результаті збільшення синтезу його компонентів і зменшення швидкості їх руйнування. Розвиток фіброзу супроводжується накопиченням і відкладенням колагену I, III, IV типів, ламініну, фібронектину, глікозаміногліканів, протеогліканів, еластину і т.д. в просторі Дісе, що призводить до утворення сполучнотканинної мембрани в стінці внутрішньодолькових венозних капілярів [2]. Печінковий фіброз – основа для розвитку портальної гіпертензії, варикозного разширення вен стравоходу та шлунка, асциту і печінкової недостатності. Оцінка ступені печінкового фіброзу важливо по декільком причинам: для визначення прогнозу хронічного ураження печінки, для відбору пацієнтів для специфічного (етіотропного) лікування та можливої трансплантації печінки [4].

Раннє виявлення і уточнення стадії фіброзу дозволяє своєчасно призначити терапію, направлену на зменшення його прогресування. Кількісні показники важкості і швидкості прогресування фіброзу – найважливіший клінічний параметр, визначення якого має вирішальні значення для вибору правильної терапії і для моніторингу її ефективності.

«Золотим стандартом» в діагностиці фіброзу залишається біопсія печінки. Проте біопсія печінки як метод оцінки фіброзу має серйозні обмеження, обумовлені наступними причинами:

1) відсутність нормативних документів, регламентуючих проведення даної маніпуляції;

2) значні розбіжності результатів у різних біоптатах, отриманих з одного і того ж органу при визначенні стадії фіброзу, які можуть достягати 40%;

3) висока внутрішньо- та міжпатологічна варіабельність результатів;

4) нестача кваліфікованих спеціалістів, здатних об’єктивно описати і дати кількісну оцінку гістологічних ознак;

5) інвазивний характер процедури з потенційним ризиком развитку ускладнень, що пов’язані з досвідом лікаря, який проводить біопсію;

6) часті відмови пацієнтів від біопсії у зв’язку із страхом перед її проведенням (біль у місці проколу або в місці розрізу і побічні ефекти анестезії заставляють до 1/3 хворих уникнути біопсії, що призводить до сповільнення прийняття рішення про початок етіотропного лікування та продовження термінів госпіталізації пацієнтів);

7) можливі ускладнення – від незначних (біля 30% пацієнтів відчувають біль), до важких (включаючи смертність приблизно у 0,03% випадків) [5].

Тому, останнім часом стали застосовуватися неінвазивні методи діагностики фіброзу (по аналізах крові, за допомогою апарату Fibroscan та з використанням дихальних тестів з С¹³-метацетином (С¹³-МДТ) та С¹³-амінопірином). Найпростіші тести для діагностики цирозу не вимагають складних підрахунків – наприклад, альбумін менше 35 г/л, тромбоцити менше за 140 Г/л, співвідношення ACT/АЛТ більше 1 (для гепатиту С) [10]. Проте, такі прості тести не завжди володіють високою чутливістю, можливий помилковий результат. Тому, дуже бажано використовувати тести по спеціально розроблених формулах (Forns, FibroTest FIB-4, FibroIndex та ін.). Для отримання точних результатів потрібно виключити прийом ліків, які можуть впливати на лабораторні показники. Дані тести разом з результатами інших неінвазивних методів досліджень (дихальні тести) у багатьох випадках дають можливість обійтися без біопсії. Потрібно використовувати декілька тестів, щоб підвищити вірогідність точного визначення стадії захворювання. Тобто, наприклад, якщо дихальний тест і всі тести по аналізах крові надають незначну вірогідність вираженого фіброзу, біопсії можна уникнути. Проте, слід пам'ятати, що достовірність тестів по аналізах крові значно нижче за достовірність біопсії. Якщо результати значень того або іншого тесту не потрапляє в заданий діапазон, висновки про ступінь фіброзу зробити не можна – для уточнення потрібна біопсія печінки. Результати тестів повинні інтерпретуватися у поєднанні з іншими лабораторно-інсрументальними методами підтвердження діагнозу у кожного конкретного пацієнта.

Мета роботи – провести порівняльний аналіз використання неінвазивних методів діагностики стадій фіброзу печінки за допомогою спеціально розроблених тестів та дихального С¹³-метацетинового тесту у хворих з хронічним дифузним ураженням печінки.

Матеріал та методи

Під нашим спостереженням знаходилось 52 хворих на цироз печінки (ЦП), які лікувалися в гастроентерологічному та хірургічному відділеннях Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. А.Новака м. Ужгорода. Серед 52 обстежених хворих чоловіків було 34 (65%), віком 49,6±4,2 років, жінок було – 18 (35%), віком 45,6±5,5 років.

Контрольну групу склало 10 фактично здорових осіб (співпрацівники та студенти медичного факультету Ужгородського національного університету), віком від 19 до 56 років, середній вік складав 38,2±1,8 років. Серед них чоловіків було 4 (40%), жінок – 6 (60%).

Діагноз ЦП виставлявся з урахуванням скарг, анамнестичних, лабораторних (біохімічний аналіз крові, визначення маркерів вірусів гепатиту В і С) та інструментальних методів дослідження (УЗД органів черевної порожнини, ФЕГДС верхніх відділів шлунково-кишкового тракту).

Для визначення ступеня фіброзу у обстежених хворих використовували наступні спеціально розроблені тести [6, 7, 9, 10]:

1. Тест Forns. У формулі використовуються наступні параметри: холестерин, тромбоцити, g-глютамілтранспептидаза (ГГТП), вік.

Формула розрахунку: Forns = 7,811 – 3,131 ´ ln (тромбоцити) + 0,781 ´ ln (ГГТП)+3,467 ´ ln (вік) – 0,014 ´ (холестерин, мг/дл)/0,026

Значення менше 4,2 відповідає відсутності фіброзу з вірогідністю до 96%.

2. Тест FibroIndex. Використовуються наступні параметри: тромбоцити, АСТ, g-глобу­лін.

Формула розрахунку: FibroIndex = 1,738 – 0,0064 ´ тромбоцити (103/мм3) + 0,005 ´ АСТ (Од/л) + 0,463 ´ g-глобулін (г/дл)

Якщо значення менше 1,25, то вірогідність відсутності фіброзу близько 87%. Якщо значення більше 2,25, то вірогідність фіброзу близько 90%.

3. Тест FIB-4. Використовуються параметри: вік, АСТ, АЛТ, тромбоцити.

Формула розрахунку: FIB-4 = вік (років) ´ АСТ / (тромбоцити (Г/л) ´ sqrt(АЛТ))

Якщо значення менше 1,45, то вірогідність наявності фіброзу мала (біля 90%). Якщо значення більше 3,25, то вірогідність наявності фіброзу велика (біля 90%).

4. Тест APRI. Використовуються тільки два параметри – АСТ і кількість тромбоцитів.

Формула розрахунку: APRI = АСТ ´ 100 / ((верхня межа норми АСТ) ´ тромбоцити (Г/л)

Якщо значення більше 1,0, то вірогідність наявності фіброзу велика, якщо менше 0,5 – то вірогідність наявності фіброзу мала.

5. Тест HALT-C. Оцінюється вірогідність вже сформованого цирозу печінки. Використовуються наступні параметри: тромбоцити, АСТ, АЛТ, протромбіновий час (МНО). Тест заснован на тому, що прогресування фіброзу і збільшення портального тиску пов’язані із зниженням синтезу тромбопоетину гепатоцитами, підвищеним секвеструванням тромбоцитів в селезенці і з зниженням кліренсу АСТ.

Формула розрахунку: logodds (predicting cirrhosis) = -5,56 – 0,0089 ´ тромбоцити (103/мм3) + 1,26 ´ AСТ / АЛТ + 5,27 ´ протромбіновий час (МНО).

Імовірність наявності цирозу = exp (logodds) / (1+exp(logodds))

6. Тест MDA. Використовуються наступні параметри: альбумін, тромбоцити, лужна фосфатаза (ЛФ), АЛТ, АСТ.

Формула розрахунку: MDA = [альбумін (г/л) ´ 0,3 + тромбоцити (Г/л) ´ 0,05] – [ЛФ (ОД/л) ´ 0,014 + (AСТ/АЛТ) ´ 6 + 14]

Вірогідність наявності цирозу печінки висока (біля 90%), якщо значення менше 0. Якщо значення більше 0, то велика вірогідність відсутності цирозу (біля 90%).

7. Тест GUCI. Використовуються параметри: протромбіновий час (МНО), тромбоцити, АСТ.

Формула розрахунку: GUCI = АСТ / (верхня межа норми АСТ) ´ (протромбіновий час) ´ 100 / тромбоциты (Г/л)

Якщо значення менше 1, вірогідність наявності цирозу мала (близько 20%).

8. Тест FPI. Дозволяє оцінити вірогідність вираженого фіброзу. Особливістю тесту є використання у формулі індексу інсулінорезистентності HOMA-IR. Нормальним вважається показник HOMA-IR меньше двух (по деяким даним, меньше трьох). Підвищення значення цього індексу корелює з більш вираженим ураженням печінки.

Індекс інсулінорезистентності розраховується по формулі HOMA-IR = глюкоза (ммоль/л) ´ інсулін (мкОд/мл) / 22,5.

Глюкозу та інсулін для цього тесту треба здавати одночасно. Використовуються наступні параметри: АСТ, холестерин, глюкоза, інсулін, вік, вживання алкоголю в минулому.

Формула розрахунку: FPI = exp (logodds) / (1 + exp (logodds))

В даному випадку logodds = -10,929 + 1,827 ´ ln (АСТ) + 0,081 ´ вік + 0,768 ´ (вживання алкоголю 0-2) + 0,385 ´ HOMA-IR – 0,447 ´ холестерин (ммоль/л)

Вживання алкоголю в минулому:

0 балів – < 10 грамів на добу;

1 бал – 10-40 грам на добу;

2 бали – > 40 грамів на добу.

Якщо індекс FPI менше 0,2, вірогідність значного фіброзу мала, якщо більше 0,8 – велика.

9. Тест PGA. Використовуються наступні параметри: протромбіновий час (ПЧ), g-глютамілтранспептидаза (ГГТП), аполіпопротеїн А1. Для розрахунку треба підрахувати загальне число балів по наступній схемі (табл. 1.):

Результат індексу PGA визначається як сума балів по трьох параметрах. Мінімальний бал – 0, максимальний – 12. Результат індексу корелює із ступенем фіброзу, більший бал відповідає більшому ураженню печінки (табл. 2.).

10. Тест PGAA. Є вдосконаленим варіантом тесту PGA. Використовуються наступні параметри: протромбіновий час, ГГТП, аполіпопротеїн А1, a2-макроглобулін. Для розрахунку треба підрахувати загальне число балів по наступній схемі (табл. 3.):

Результати індексу PGAA визначають як сума балів по чотирьом параметрам. Мінімальний бал – 0, максимальний – 16. Результат значення корелює із ступенем фіброзу, більший бал відповідає більшому ураженню печінки (табл. 4.).

Індекс PGAA ≥ 7 має чутливість 89% і специфічність 79% для діагностики цирозу печінки.

Для визначення ступеня ураження печінки також всім хворим проводили С¹³-МДТ. Принцип методу полягає в тому, що С¹³-метацетин в печінці підлягає ферментативному деметиліруванню і декарбоксиліруванню при взаємодії мікросомальних ферментів цитохрома Р450. Кінцевим продуктом метаболізму С¹³-метацетина є ¹³СО₂, інтенсивність елімінації якого через легені і дозволяє робити висновок про функціональний стан мікросомальних ензимних систем гепатоцитів. Під час проведення тесту отримуємо 10 дихальних проб: вихідну, до прийому тестового сніданку (75 мг С¹³-метацина, який розчинювали у 200 мл фруктового чаю без цукру, температура якого складала 35-40⁰С), та ще 6 проб на протязі першого часу (по одній кожні 10 хвилин) і 3 проби – на протязі другого часу (по одній кожні 20 хвилин). Дихальні проби аналізували на інфрачервоному спектроскопі IRIS (фірми IZINTA, Угорщина). Результати, отримані при аналізі, представлені у графічній формі. Висновки про наявність або відсутність порушень функції печінки робиться на основі співвідношення кривої сумарної концентрації ¹³СО₂ до виходу 120 хвилин дослідження із кривими, які отримані при обслідуванні здорових добровольців, що відображають верхню і нижню границі норми.

У хворих із печінковою недостатністю сумарна концентрація ¹³СО₂ суттєво знижена на протязі всього дослідження. Оцінка результатів за даною методикою наведено у таблиці 5.

Чутливість і специфічність С¹³-МДТ досить висока і складає більше 99% [8].

Результати та обговорення

Клінічно у 100% хворих виявили ознаки астеновегетативного синдрому. Диспептичний синдром проявлявся відрижкою у 38 (73%) хворих, нудотою у 44 (85%) хворих, блювотою у 19 (37%) хворих. Болі та важкість в правому підреберії та епігастральній ділянці різної ступені вираженості спостерігали у 49 (94%) хворих. Також у хворих спостерігали лабораторні ознаки холестатичного, цитолітичного та мезенхімо-запального синдромів.

Після проведення клініко-лабораторних обстежень, хворих на цироз печінки розподілили за класами важкості Child-Pugh, враховуючи рівень білірубіну, альбуміну, протромбінового індексу та наявність або відсутність асциту і печінкової енцефалопатії [1]. В клас А ввійшло 16 (31%) хворих (стадія компенсації), в клас В – 22 (42%) хворих (стадія субкомпенсації), в клас С – 14 (27%) хворих (стадія декомпенсації).

При проведенні С¹³-МДТ отримали ідентичні результати, а саме, 16 хворих на ЦП віднесені до класу А по Child-Pugh, МФГ в цій групі хворих складала 55,4±3,2%. До класу В по Child-Pugh за даними дихального тесту було віднесено 22 пацієнтів на ЦП, а МФГ для них становила 43,0±7,2%. В клас С по Child-Pugh за даною методикою ввійшло 14 хворих, МФГ складала 17,9±4,4%. Маса функціонуючих гепатоцитів для контрольної групи становило 92,8±4,7%. Результати наведені в таблиці 6.

Обстеженим хворим по спеціально розробленій комп’ютерній програмі проводили розрахунки по тестам для визначення стадій фіброзу, використовуючи для цього результати загальноприйнятих лабораторних методів обстеження: рівнів АСТ, АЛТ, тромбоцитів, протромбінового часу, холестерину, ГГТП, g-глобуліну, альбуміну, лужної фосфатази, глюкози, інсуліну, аполіпопротеїнй А1 та a2-макроглобуліну. Також враховували вік хворих та вживання алкоголю в минулому. Отримані результати по десятьом вибраним тестам співставили з результатами С¹³-МДТ (табл. 7.).

Як видно із таблиці 7, у всіх випадках при використанні спеціальних тестів для визначення поширеності фіброзу, отримали результати, які свідчать про виражений процес фіброзоутворення в печінці. При співставленні результатів С¹³-МДТ, під час якого ми встановили належність хворих на ЦП до відповідних класів по Child-Pugh та визначили масу функціонуючих гепатоцитів у конкретного пацієнта, виявили закономірність збільшення результатів тестів відповідно до результатів дихальних тестів. А саме, при стадії компенсацій цирозу печінки (клас А за Child-Pugh) отримали найменші показники математичних тестів, які збільшувались у хворих на ЦП класу В та С за Child-Pugh.

Отже, біохімічні маркери печінкового фіброзу являються альтернативою біопсії у зв’язку їх неінвазивністю, доступністю і точністю у хворих з вираженим фіброзом та цирозом печінки. Порівнюючи результати тестів (Forns, FibroIndex, Fib-4, APRI, HALT-C, MDA, GUCI, PGA, PGAA, FPI) виявили у всіх випадках схожі результати по визначенню стадій фіброзу: всі обстежені хворі мали показники, що характеризують ступінь вираженого фіброзу та цирозу печінки.

Високоінформативний С¹³-МДТ являється безпечним неінвазивним методом визначення стадій цирозу печінки. Але використання даного методу в повсякденній медичній практиці обмежена у зв’язку із малою доступністю інфрачервоного аналізатора, який наявний тільки у великих медичних центрах України. Результати наших досліджень дозволяють робити висновок про те, що альтернативним методом неінвазивної діагностики ефективності лікування хворих на ЦП може бути коп’ютерна система оцінки стадій фіброзу із використанням спеціально розроблених математичних тестів на основі біохімічних показників сироватки крові.

Висновки

1. С¹³-МДТ та спеціальні тести на основі біохімічних показників крові являються неінвазивним, безпечним методом діагностики фіброзу та цирозу печінки у хворих з хронічним дифузним ураженням печінки.

2. Спеціальні тести для визначення фіброзу можуть використовуватися для оцінки ефективності проведеної терапії та визначення приналежності хворих до відповідних класів за Child-Pugh.