Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

Ukrainian journal of surgery 1 (16) 2012

Back to issue

Нефрэктомия с резекцией фрагмента полой вены и перевязкой почечной вены единственной оставшейся почки

Authors: Ю.В. Думанский1, А.Г. Кудряшов1, А.В. Башеев2, 1 Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького,2 Донецкий областной противоопухолевый центр

Categories: Surgery

Sections: Specialist manual

print version

Лечение рака почки, осложненного тромбозом полой вены, широко обсуждается в литературе [1-4]. Однако, в большинстве случаев, речь идет об удалении опухолевого тромба различной степени распространенности. К сожалению, встречаются тромбы полой вены, прорастающие интиму. При их удалении возникает необходимость удаления интимы сосуда, что всегда приводит к образованию рецидива тромба. Резекция или удаление полой вены на значительном протяжении требует перевязки (или иссечения при ее тромбозе) почечной вены остающейся почки. Однако, как правило, при росте тромба в полой вене, постепенно развивается коллатеральный кровоток, что не приводит к нарушению оттока крови от остающейся почки.

В литературе имеются единичные сообщения о нефрэктомии и удалении фрагмента полой вены [1-9]. Приводим свое наблюдение.

Больной П., 1948 г.р., находился на лечении в урологическом отделении № 1 ККЛПУ «Донецкий областной противоопухолевый центр» с 22.03.2010 г. по 20.04.2010 г., с диагнозом: рак правой почки, TN2M0, mts в забрюшинные лимфатические узлы, тромб в нижней полой вене, II клиническая группа.

Пациент поступил в отделение с жалобами на периодические боли в пояснице справа, общую слабость, быструю утомляемость.

При ультразвуковом исследовании по месту жительства выявлено образование правой почки до 19,5´15,0 см.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное; живот симметричный, мягкий, активно участвует в акте дыхания; визуально определяется выраженная венозная сеть; при пальпации живот болезненный в правых отделах; всю правую половину живота занимает ограниченно подвижная плотная опухоль до 20,0´15,0 см в диаметре.

В отделении пациент дообследован.

На спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов брюшной полости и малого таза выявлено образование правой почки 16,8´14,5´22,0 см в диаметре, сдавливающее двенадцатиперстную кишку и восходящий отдел ободочной кишки. На уровне Th12-L1 в нижней полой вене образование 8,4´4,3 см в диаметре, протяженностью 6,0 см – тромб. Определяются увеличенные забрюшинные лимфатические узлы, формирующие конгломерат до 4,8´3,8 см в диаметре (паравазально на уровне Th11). Функция правой почки отсутствует, левой не нарушена.

CКТ органов грудной клетки патологию не выявила. При фиброэзофагогастродуоденоскопии и фиброколоноскопии патология также не выявлена.

В анализах крови наблюдалась умеренная анемия, уровень азотистых шлаков в пределах нормы, общий анализ мочи без патологии.

Пациент подготовлен к оперативному лечению.

30.03.2010 г. больной оперирован. Интраоперационно при ревизии органов брюшной полости выявлена опухоль правой почки до 15´20 см в диаметре, вовлекающая в процесс лоханку почки и надпочечник. Паракавальные и аортокавальные лимфатические узлы, плотные, сливающиеся в конгломерат, размерами 4,0´5,0 см в диаметре.

Опухоль вовлекает в процесс нижнюю полую вену, в которой определяется плотный неподвижный тромб, булавовидно расширяющий последнюю, размерами 8,0´8,0 см в диаметре. Ниже тромба полая вена расширена до 6,0 см, выше тромба вена спавшаяся. Печеночные вены расположены в 5,0 см от верхушки тромба. В брюшной полости определяется сеть варикозно расширенных вен, как справа, так и слева, диаметром до 1,0 см.

С техническими трудностями удалена правая почка с надпочечником, с перевязкой почечных сосудов у стенки полой вены. Выше, а также ниже тромба, на нижнюю полую вену, а также на почечную вену слева наложены турникеты. Полая вена вскрыта над тромбом. При дальнейшей ревизии выявлено – опухолевый тромб прорастает интиму, полностью облитерирует просвет полой вены и левой почечной вены, кровотока по этим сосудам нет. Схема расположения опухоли правой почки и тромба полой вены представлены на рисунке 1.

При попытке удаления тромба из нижней полой вены последний удаляется вместе с интимой. В этой связи, учитывая опасность возникновения повторного тромба, а также наличие выраженного коллатерального кровотока и отсутствие кровотока по полой вене и левой почечной вене решено выполнить резекцию участка полой вены проксимально – ниже отхождения печеночных вен, дистально – на 3,0 см ниже нижнего края тромба, всего до 9,0 см по длине полой вены. Что и было выполнено, с прошиванием и перевязкой дистального и проксимального отрезков полой и левой почечной вен (рис. 2.). Произведено удаление описанного при ревизии конгломерата лимфатических узлов. Через срединную рану, а также через дополнительный разрез в правой поясничной области подведены марлевые и резиновые дренажи. Брюшина по правому фланку восстановлена отдельными швами. Срединная рана послойно ушита до дренажа.

Патолого-гистологическое заключение № 10671-10677 от 07.04.2010 – почечно-клеточный рак прорастает капсулу почки; тромботические массы представлены опухолевой тканью, прорастают интиму полой вены; в лимфатических узлах метастазы почечно-клеточного рака; Ткань надпочечника без особенностей.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия. В связи в выраженной анемией, гипопротеинемией многократно проводились гемотрансфузии препаратов крови.

На 9 сутки после операции был удален марлевый тампон через срединную рану, на 13 сутки удален тампон из правой поясничной области и удалены дренажи. Рана зажила первичным натяжением.

В удовлетворительном состоянии пациент был выписан из отделения.

С профилактической целью пациенту были назначены курсы иммунотерапии – Эберон по 30 млн. ЕД на курс, интервал между курсами 3 недели.

В течение первой недели после операции отмечались умеренно выраженные отеки нижних конечностей и усиление кровенаполнения расширенных вен брюшной стенки, по поводу чего производили бинтование нижних конечностей и ношение эластичного пояса. К моменту выписки отмечалась умеренная пастозность нижних конечностей.

Больной осмотрен через 3 месяца после операции – данных в пользу продолжения болезни нет, клинические и биохимические анализы в норме, отмечается умеренная пастозность нижних конечностей.

Последний осмотр больного проведен 18.07.2011 г. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Данных за продолжение болезни при спиральной компьютерной томографии не выявлено. Убедительных свидетельств о наличии венозной недостаточности нет. Отсутствует расширение вен семенного канатика, нет отечности нижних конечностей. Однако, имеет место расширение подкожных вен передней брюшной стенки справа (рис. 3.).


Bibliography

1. Давыдов М.И. Тромбэктомия у больных раком почки / М.И. Давыдов // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск, 2004. – Ч. 1. – С. 158-161.

2. Давыдов М.И. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией (пособие для врачей) / М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, Б.П. Матвеев. – М., 2003. – 24 с.

3. Матвеев В.Б. Хирургическое лечение осложненного венозной инвазией и метастатического рака почки: дисс. докт. мед. наук. – М., 2001. – 233 с.

4. Переверзев А.С. Оперативное лечение рака почки с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену / А.С. Переверзев // Урология и нефрология. – 1995. – № 6. – С. 10-16.

5. Переверзев А.С. Диагностика и лечение рака почки с метастазами в оба надпочечника и прорастанием в полую вену / А.С. Переверзев, А.А. Андреев // Вестник хирургии. – 1990. – № 6. – С. 53-55.

6. A case of adult Wilms tumor with vena caval involvement / K. Baba, O. Yamaguchi, M. Nomiya [et al.] // Hinyoika. Kiyo. – 1995. – Vol. 41., № 5. – P. 369-372.

7. Bihrle R. Renal cell cancer with extension into the vena cava / R. Bihrle, J.A. Libertino // Tumors of the kidney. – Baltimore: Williams & Wilkins. – 1986. – P. 111-123.

8. Ciancio G. The use of natural veno-venous bypass during surgical treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus / G. Ciancio, M. Soloway // Am. Surg. – 2002. – Vol. 68., № 5, – P. 488-490.

9. Management of renal cell carcinoma with level III thrombus in the inferior vena cava / G. Ciancio, A. Vaidya, M. Savoie, M. Soloway // J. Urol. – 2002. – Vol. 168., № 4. – P. 1374-1377.


Back to issue