Украинский журнал хирургии 2 (17) 2012

Острый аппендицит (ОА) является частой клинической проблемой в неотложной хирургии [1-4]. Результаты лечения острого аппендицита в основном определяются точностью и своевременностью диагностики патологического процесса и его характера. В большинстве случаев при остром аппендиците данные анамнеза и объективного осмотра пациента позволяют точно поставить диагноз. Однако у больных с атипичным расположением аппендикса, со снижением реактивности организма, у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующей патологии часто встречаются значительные трудности в интерпретации клинической картины и постановке правильного диагноза [1, 3], ведущие к отсрочке оперативного лечения и возникновению осложнений [1, 6].

Ошибки в диагностике острого аппендицита обусловливают высокую частоту напрасных аппендэктомий, достигающей 20-30%, а у маленьких детей и женщин детородного возраста – до 40-50% [4, 6]. Напрасные аппендэктомии ассоциируются со значительно более длительным пребыванием в больнице и способствуют формированию спаек в правом нижнем квадранте [1,6]. Поэтому методы визуализации приобретают ведущую роль в современном исследовании пациентов с подозрением на острый аппендицит. Однако до настоящего времени мнения специалистов об эффективности ультразвукового метода в установлении воспалительных изменений червеобразного отростка неоднозначны. Кроме того, недостаточно изучены возможности метода в своевременном установлении различных форм воспаления червеобразного отростка.

Цель исследования – изучить диагностические возможности неотложной сонографии у пациентов, при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита.

Материал и методы

За период с 2007 по 2010 годы нами произведено экстренное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости 487 больным, поступившим с подозрением на острый аппендицит. УЗИ выполнялось с использованием датчиков частотой 3,5 и 7,5 МГц. В условиях оказания экстренной помощи предварительная подготовка пациентов к исследованию не проводилась.

Результаты УЗИ верифицировались при оперативном вмешательстве, выполненном у 304 больных при отчетливой клинической картине воспаления червеобразного отростка (ЧО), и при лапароскопии, проведенной у 17 пациентов с отсутствием типичной клинической манифестации аппендицита. В 166 наблюдениях данные УЗИ сопоставлялись с данными клинического обследования, в том числе и в динамике.

Перед началом исследования просили больного указать одним пальцем точку максимальной болезненности, поскольку последняя совпадала с локализацией самого отростка. Данный прием, облегчал поиск и помогал сократить время исследования. При проведении исследования оценивали состояние правой подвздошной области, правой подвздошной ямки и соседствующих с ней анатомических областей, выполняя сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчика на переднюю брюшную стенку. В ряде случаев для улучшения визуализации интересующей области больного также осматривали в положении на левом боку.

Результаты и обсуждение

Диагноз ОА подтвердился в 304 (65,4%) наблюдениях, что представляло собой истинно положительные (ИП) результаты, а в 6 (1,2%) случаях неподтвержденного аппендицита ультразвуковая картина была расценена в качестве ложноположительных (ЛП) результатов. В 177 (36,3%) наблюдениях ультразвуковых признаков патологических изменений ЧО не обнаружено. Анализ ультразвуковой картины, сопоставленной с данными визуального осмотра червеобразного отростка при оперативном вмешательстве и результатами гистологического исследования, позволил выделить определенные ультразвуковые признаки, характерные для различных форм ОА и его осложнений. В соответствии с клинико-морфологическими формами ОА выявленные воспалительные изменения червеобразного отростка и окружающих тканей распределены следующим образом: катаральный аппендицит – 23 (7,6%) случая, флегмонозный аппендицит – 180 (59,2%), гангренозный аппендицит – 47 (15,5%), эмпиема червеобразного отростка – 22 (7,2%), аппендикулярные инфильтраты и периаппендикулярные абсцессы – 18 (5,9%) и 14 (4,6%) соответственно. В таблице представлены сонографические признаки ОА в зависимости от формы и его осложнений.

Ультразвуковая картина при катаральной форме острого аппендицита 23 случая (7,6%), заключалась в визуализации слепо заканчивающейся трубчатой структуры при продольном сканировании и кольцевидных структур при поперечном. Толщина стенок достигала 2-3 мм, диаметр до 6-7 мм. при отчетливой дифференциации слоев и повышении контрастности. При компрессии ЧО определялась потеря эластичности – ригидность. Выпота в брюшной полости не было.

У большинства пациентов – 180 (59,2%) – обнаруживались признаки флегмонозного аппендицита, проявляющиеся в увеличении толщины стенок до 3-4 мм и диаметра отростка до 7-13 мм. Контрастность слоев стенок значительно повышалась, в полости ЧО визуализировался неоднородный гипоэхогенный экссудат, а в 9% случаях – копролиты. При компрессии отмечалась выраженная ригидность, а в 49% определялась свободная жидкость в брюшной полости.

Признаки гангренозного аппендицита диагностированы у 47 (15,5%) пациентов. Из-за акустических помех ЧО визуализировался «фрагментарно», шириной до 8-12 мм, толщиной до 2-4 мм. Слоистость на различных участках была нарушена со снижением эхогенности и диаметра ЧО и с потерей контрастности, что было связано с разрушением слизистого и подслизистого слоев. Параллельно у 10% больных обнаруживались феколиты. Исследования с компрессией выявили повышение ригидности ЧО. Свободная жидкость в брюшной полости обнаруживалась во всех случаях. Контрастность слоев стенок прилежащих к ЧО петель кишечника была повышена также во всех наблюдениях.

Сонографическая картина эмпиемы ЧО была диагностирована в 22 (7,2%) случаях. В отличие от вышеуказанных форм при эмпиеме диаметр ЧО был максимальным, достигая 20 мм, в его полости визуализировался гипоэхогенный экссудат. В целом наблюдалось понижение эхогенности стенки отростка. Его стенка толщиной в среднем до 2-3 мм, отличалась нарушением дифференцировки слоев. При компрессии, ригидность была максимально выражена, у половины пациентов обнаружены копролиты, блокирующие основание ЧО, у 5 больных наблюдался выпот в брюшной полости. Контрастность стенок петель кишечника, прилежащих к ЧО, повышалась у всех пациентов.

Аппендикулярные инфильтраты в 18 (5,9%) случаях обнаруживались как образования неправильной формы неподвижные, ригидные, с нечеткими границами и неоднородной эхоструктурой. В центре инфильтрата у 8 больных нечетко визуализировался ЧО. Ширина его видимых отделов достигала 10 мм, а толщина стенки – 3-4 мм, петли кишечника, вовлеченные в процесс не перистальтировали, контрастность слоев их стенок была повышена, толщина превышала 3-4 мм.

Главным сонографическим признаком периаппендикулярного абсцесса у 14 (4,6%) пациентов было визуализирующееся образование в правой подвздошной области с более четкими границами. Внутри инфильтрата определялась полость с неоднородным гипоэхогенным содержимым (жидкий компонент). ЧО обнаруживался фрагментарно, ширина фрагментов в среднем до 9 мм, а толщина до 3 мм. Фрагменты характеризовались неоднородной структурой средней эхогенности без дифференцировки слоев.

Ложноположительные результаты получены в 6 (1,2%) случаев, когда вторично измененный участок тонкой кишки имитировал воспаленный ЧО. При этом ЧО сонографически был представлен в виде трубчатой структуры шириной до 10 мм, с толщиной стенок до 3-4 мм, с сохранением слоистости и повышением контрастности, отсутствием перистальтики, а при компрессии не изменяющей своей формы и положения. При этом убедительных клинических данных, свидетельствующих о наличии ОА, не получено и впоследствии была диагностирована другая патология.

В 177 (36,3%) наблюдениях ультразвуковых признаков патологических изменений ЧО не обнаружено. Из этого числа истинно отрицательные (ИО) результаты исследования, указывающие на отсутствие острого аппендицита, получены в 160 (32,8 %) наблюдениях и ложноотрицательные (ЛО) – в 17 (3,5%) наблюдениях. Среди заболеваний, при которых во время ультразвукового исследования были получены ИО результаты, наиболее частыми были: синдром кишечной дисфункции – у 94 пациентов, острая гинекологическая патология – у 13, урологические заболевания – у 14, острая кишечная непроходимость – у 12, заболевания гепатобилиарной системы – у 5, прочие – у 12 пациентов.

ЛО результаты зафиксированы у 17 (3,5%) пациентов. Их причинами явились атипичное расположение червеобразного отростка (6 случаев), выраженный метеоризм толстого кишечника (6), спаечный процесс, деформирующий отросток (4), беременность во втором триместре (1).

Таким образом, чувствительность метода ультразвуковой диагностики в выявлении острого аппендицита составила 87,2%, специфичность – 97,8% и точность – 94,6%.

Заключение

Опираясь на полученные результаты, можно сделать заключение, что УЗИ является оптимальным методом диагностики ОА. При выборе способа хирургического лечения и вида обезболивания необходимо учитывать не только клинико-лабораторные показатели, но и результаты УЗИ.

Широкое внедрение данного метода диагностики позволит хирургам перейти на качественно новый уровень оказания помощи больным с острым аппендицитом.

Таким образом, диагностика острого аппендицита и особенно его осложненных форм с помощью УЗИ возможна и требует своего дальнейшего развития. Экстренное УЗИ необходимо проводить как всем больным с подозрением на острый аппендицит, так и в тех случаях, когда клинический диагноз не вызывает сомнений. При этом решаются дифференциально-диагностические задачи, а полученные результаты помогают определить вид обезболивания и характер оперативного вмешательства. Обладая высокой информативностью, неотложная сонография во многих случаях позволяет отказаться от напрасных аппендэктомий.