Украинский журнал хирургии 2 (17) 2012

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит (ОП) стабильно занимает третье место, уступая лишь аппендициту и холециститу [1, 2, 8]. Одним из грозных и недостаточно изученных осложнений ОП является образование острых эрозий, язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). По данным ряда отечественных авторов [3, 4, 6] возникновение острых гастродуоденальных язв и эрозий у больных ОП наблюдается у 8-24% пациентов. При систематическом эндоскопическом обследовании острые эрозии и язвы выявляют у ²/₃ больных [6]. Кровоточащие острые эрозии и язвы слизистой оболочки желудка наблюдаются у 6-34% больных [3, 6]. Не до конца остаются решенными вопросы диагностики, методов лечения, хирургической тактики. Про актуальность проблемы свидетельствуют показатели летальности, которая при данной патологии достигает 80% [5, 7].

Цель настоящей работы – сравнительная оценка методов лечения острых изъязвлений желудка и ДПК у больных деструктивным панкреатитом по показателям ферментно-иммунологического спектра крови.

Материал и методы

Под наблюдением находились 87 пациен­тов острым деструктивным панкреатитом  (ОДП), состояние которых было отягощено об­ра­зованием острых эрозий и язв желудка ДПК. Среди больных преобладали мужчины (70%) в возрасте от 36 до 58 лет. Все больные распределены на две группы.

В I группу (контрольную) включены 44 больных, кото­рым проведено общепринятое противоязвенное лечение по су­ществующим схемам. Во II группу (основную) включено 43 боль­ных, у которых к общепринятое лечение комбинировали с методами озонотерапии в виде флаторизации озоно-кислородной смесью эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК с последующей инсуфляцией озонированной дистиллированной водой через назогастральный зонд. Диагноз острых изъязвлений желудка и ДПК диагностировался на основе клинических, лабораторных данных и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).

Озонированную дистиллированную воду получали путем барботажа озонокислородной смеси через изотонический раствор натрия хлорида в течение 10 минут. Насыщение раствора озонокислородной смесью проводили при помощи аппарата «Озон УМ-80» (Харьков). Озонированный физиологический раствор вводили внутривенно со скоростью 80 капель в минуту с концентрацией озона 5-7 мг/л. Объем внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора не превышал 400 мл в сутки. Сеансы повторяли ежедневно курсом 4-5 дней. Через назогастральный зонд из поливинилхлорида (диаметр 2,5 мм, длина 1 м) вводили дистиллированную озонированную воду по 100 мл 3 раза в день. После извлечения зонда больные принимали перорально озонированную дистиллированную воду по 100 мл 3 раза в день.

Для изучения метаболических характеристик клеток в сопоставлении с их функциональными свойствами и струк­турными нарушениями определяли цитохимическую актив­ность панкреатической амилазы (a-амилаза) и липазы спектрофотометрическим методом на аппарате MAXMAT (Франция).

Изучение иммунного статуса проводилось по 3 основным параметрам иммунитета – фагоцитарному, клеточному (лимфоцитарному) и гуморальному.

Иммунный статус определяли по следующим параметрам:

– определение фагоцитарной активности (ФГА);

– определение относительного и абсолютного содержания основных популяций лимфоцитов – CD3, CD4, CD8;

– оценка уровня 3 классов сывороточных иммуноглобулинов – A, M, G по методу Манчини.

Цифровой материал обрабаты­вали методом вариационной статистики с выведением кри­терия Стьюдента. Достоверным считали показатели при Р<0,05.

Результаты и обсуждение

Иммунограмма у всех больных обеих групп при поступлении в стационар характеризуется умеренным снижением или нормальным абсолютным числом лимфоцитов периферической крови (1604±128 кл/мкл), нормальным или умеренно сниженным относитель­ным числом Т-лимфоцитов (42,9±2,69 кл/мкл), умеренным угнетением способности Т-лимфоцитов к бласттрансформации под воздействием неспецифического митоге­на ФГА (индекс стимуляции бласттрансфор­ма­ции 17,5±1,5), от­но­сительного числа В-лим­фоцитов (16,0±2,0%), умеренным повы­ше­нием уровня IgM (1,31±0,12 г%), сниже­нием уровня IgA (2,19±0,12 г%) и IgG (9,88±0,63 г%). Возрастало соотношение СД8±/СД4± до 0,41±0,06 как за счет увеличения Т-супрессоров, так и за счет уменьшения Т-хелперов.

Умеренное снижение абсолютного числа лимфоцитов периферической крови (1440±280 кл/мкл) при отсутствии функционально неполноценных микрофагов (метамиелоцитов, миелоцитов) в сочетании с нормальной супрессорной активностью или ее незначительным повышением расценивалось как начальная стадия ОДП.

У больных контрольной группы на фоне традиционного лечения отмечается значительное снижение относительного числа лимфоцитов, абсолютного (910±66 кл/мкл) и относительного числа Т-лимфоцитов (38,62±2,29%), относительного числа В-лимфоцитов (13±1,8%), угнетена способность Т-лимфоцитов к бластной трансформации на ФГА. Растет и соотношение СД8±/СД4± (0,87±0,28), снижается уровень IgA (2,04±0,14 г%) и IgG (8,23±0,44 г%).

Таким образом, острый деструктивный панкреатит, осложненный острыми язвами и эрозиями желудка и ДПК, сопровождается характерными изменениями в иммунной системе, тяжесть и степень которых коррелирует не только с нозологической формой заболевания, сколько с распространенностью гнойного процесса в брюшной полости.

По мере генерализации инфекции в брюшной полости прогрессивно уменьшаются относительное и абсолютное число лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, количество трансформированных под воздействием неспецифического митогена ФГА Т-лимфоцитов, переваривающая активность микрофагов, уровень IgA и IgG, растет супрессорная активность лимфоцитов.

Следовательно, у больных ОДП развивается состояние вторичного иммунодефицита с поражением всех звеньев иммунитета.

При изучении показателей иммунитета в контрольной и основной группе через 7 суток после начала лечения мы получили следующие данные (табл. 1.): в основной группе показатели СД3, СД4, уровни иммуноглобулинов, а также фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ) нормализуются гораздо раньше, чем в контрольной группе. Так число лимфоцитов через неделю после лечения в основной группе составляет 15,9±1,1%, а в контрольной 19,7±1,7% при t=1,88, р>0,05, количество СД3 41,7±3,54 против 62,1±3,2 при t=4,27, р<0,001, отношение СД8 к СД4 0,38±0,04 против 0,42±0,02 при t=0,89, р>0,05, уровень IgА 2,17±0,11 г% против 2,24±0,24 г% при t=0,27, р>0,05, IgМ 1,22±0,09 г% против 1,48±0,09 г% при t=1,88, р>0,05, IgG 9,72±0,43 г% против 12,54±0,84 г% при t=2,98, р<0,01, ФИ 62,3±1,2 против 79±7,1 при t=2,32, р<0,01, ФЧ 8,6±0,4 против 11,5±1,0 при t=2,69, р<0,01.

При поступлении у всех больных наблюдалось достоверное повышение уровня липазы и a-амилазы (табл. 2.), при чем существует четкая линейная корреляция (r=0.99 при p<0,05) между ними. Так, через 7 суток после проведения лечения в основной группе показатель липазы равнялся 47,4±9,4, а в контрольной 95,8±13,7 (при норме 0-30), а уровень панкреатической амилазы 110,1±13,5 против 164,7±156,7 (норма 0-96). Таким образом, применение комбинированных методов озонотерапии в комплексном лечении острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны позволяет уже к 7 суткам значительно понизить показатели ферментемии.

При эндоскопическом исследовании у 44 (51%) больных изъязвления локализовались в желудке, у 10 (12%) в ДПК, у 33 (37,9%) больных они поражали желудок и ДПК. Острые эрозии были обнаружены у 28 (32,1%) больных, острые язвы у 17 (19,5 %), у 42 (48,2%) отмечено сочетание острых эрозий и язв. Преимущественно острые язвы располагались в антральном отделе желудка – у 43 (49,5%), а эрозии в луковице двенадцатиперстной кишки – у 28 (32,1%) больных.

По данным эндоскопического мониторинга в 1 группе на 8-9 сутки у 62 (71,1%) пациентов отмечено заживление острых эрозий, язв. Во 2 группе у 73 (83,9%) паци­ентов заживление острых эрозий, язв отмечено к 5-6-м суткам, у 14 (16,1%) – к 8 суткам. Замедление заживления изъязвлений слизи­стой оболочки в обеих группах обусловлено тяжестью забо­левания, ставшей причиной их образования.

В основной группе у 5 (13,7%) и у 8 (18,2%) контрольной группе больных образование острых эрозий и язв осложнилось развитием острого желудочно-кишечного кровотечения. Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и ДПК консервативными методами остановлено у всех больных основной группы. При ФГДС выявлены множественные острые эрозии и язвы желудка и ДПК.

По поводу рецидива желудочно-кишечного кровотечения прооперированы 3 больных контрольной группы: выполнено иссечение и прошивание кровоточащих острых язв желудка с селективной ваготомией. Успешным хирургическое вмешательство оказалось только у одного больного (послеоперационная летальность 66,7%).

Средние сроки лечения больных в основной группе составляли 22,1 койко-дня, в контрольной – 29,4.

Таким образом, использование общепринятых методов лече­ния острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны, обеспечивает положительный эффект только к 8-9 суткам, в то вре­мя как озонотерапия позволяет достичь его к 5-6 суткам. Тенденция к нор­мализации исследованных показателей совпадает в основ­ном со сроками заживления острых язв и эрозий желудка и двенадца­типерстной кишки.

Выводы

1. При остром деструктивном панкреатите у большинства больных на фоне лейкоцитоза, лимфопении имеются выраженные изменения в 3 основных звеньях иммунитета – фагоцитарном, клеточном и гуморальном, а именно повышена функциональная способность нейтрофилов, снижение количество Т-хелперов и В-лимфоцитов, повышение уровня IgA.

2. Применение комбинированных методов озонотерапии на фоне стандартного лечения позволяет достичь нормализации показателей иммунитета, ферментов и ускоряет заживление острых язв и эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта на 3 суток по сравнению с общеприняты­ми способами лечения, сократить средний койко-день на 7,2±1,3.