Украинский журнал хирургии 2 (17) 2012

Бронхогенные кисты (БК) у детей встречаются сравнительно редко [1-9]. Они обусловлены нарушением развития первичной кишки. Эти врожденные кистозные образования по расположению могут быть центральными, формируясь вдоль трахеи, располагаясь в средостении или в пределах паренхимы корня легкого и периферическими [1, 3, 8]. БК, как правило, тонкостенные, заполнены густой, вязкой жидкостью со слущенным эпителием, содержат в стенке небольшое количество гладких мышц, иногда – хрящи. Изнутри кисты выстланы бронхиальным эпителием [1, 2, 9].

БК могут быть совершенно бессимптомными аномалиями и выявляются лишь во время рентгенологических исследований грудной клетки (флюорографии). В других случаях они могут сдавливать дыхательные пути и быть причиной респираторного дистресса или возвратной респираторной инфекции. Также клинические симптомы появляются при инфицировании кисты или прорыве её в плевральную полость, бронх [1, 7, 8]. При этом появляется лихорадка, кашель с выделением гноевидной мокроты, крайне редко отмечается кровохарканье. Риск развития осложнений обусловливает необходимость ранней диагностики и своевременного лечения детей с врожденными кистами легких и средостения [1, 5, 7]. Основным методом диагностики БК является рентгенологический [1-3]. К наиболее простым и важным рентгенологическими признаками данной патологии относятся: ограниченное шаровидное выбухание и расширение тени центрального отдела средостения, появление округлой тени с четкими контурами в легком, а при наличии сообщения с дыхательными путями эти образования могут быть наполнены воздухом. Кисты, наполненные жидкостью и воздухом характеризуются уровнем жидкости с газовым пузырем. Компьютерная (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) являются высокоинформативными, но трудоемкими, дорогостоящими методами диагностики. Кроме того, для получения качественных срезов у детей младшего возраста, исследования приходится проводить под общей анестезией. Общедоступным и не менее информативным, на наш взгляд, является ультразвуковое исследование (УЗИ). Лечение БК оперативное [1-9]. В последние годы стали широко использовать торакоскопические операции при кистах и опухолях грудной полости [4, 6, 8, 9].

Цель работы – изучить структуру БК, оп­ределить диагностические возможности УЗИ, оптимизировать диагностику и объем адекватного хирургического пособия.

Материал и методы

В клинике детской хирургии имени профессора Н.Л. Куща за последние 27 лет (1985-2011 гг.) находилось на лечении 32 ребенка с БК в возрасте от одного месяца до пятнадцати лет. Локализовались кисты следующим образом: в легком – у 23 человек, в средостении – у 9 пациентов. Лиц женского пола было 17, мужского – 15. Клиническое обследование пациентов проводилось по общепринятой схеме: сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, аускультация, обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, УЗИ и КТ органов грудной полости.

Результаты и обсуждение

У половины (16) пациентов заболевание протекало бессимптомно и БК оказались случайной находкой при рентгенографии органов грудной клетки (рис. 1.).

У 8 детей отмечался навязчивый кашель, боли в грудной клетке, одышка. Эти больные неоднократно лечились по поводу предполагаемого бронхита, пневмонии. У пяти пациентов имели место признаки интоксикации: слабость, пониженный аппетит, гипертермия, быстрая утомляемость, у одного ребенка – кровохарканье. У 4 детей кашель был с выделением гнойной мокроты, что было характерно для дренирования нагноившейся кисты в бронх (рис. 2.). Прорыв БК в плевральную полость с развитием пневмоторакса наблюдался у одного больного. У четырех пациентов отмечалось отставание в физическом развитии.

С целью получения максимальной информации УЗИ проводили в различных положениях пациента: лежа на спине, на животе, правом, левом боку и сидя. В предполагаемой зоне интереса для уточнения информации выполняли поперечные и косые срезы под разными углами широкополосным линейным датчиком с частотой излучения 5-12 МГц.

В целях выявления патологии базальных отделов легких и плевральных полостей в качестве акустического окна использовали печень (справа) и селезенку (слева). Для этого датчик устанавливали субкостально с максимальным наклоном оси сканирования вверх и ориентацией ультразвукового луча в область плеча одноименной стороны. Верхние отделы легких исследовали из над- и подключичных ямок с использованием различных углов ввода луча. Исследование проводили при спокойном дыхании ребенка, при необходимости - на глубине вдоха.

При УЗИ переднего средостения осуществляли сначала поперечные, затем продольные срезы по парастернальным линиям в направлении сверху вниз в положении ребенка лежа на спине и сидя. При исследовании заднего средостения проводили продольные и поперечные срезы по паравертебральным линиям в положении пациента лежа на животе и сидя на кушетке в направлении сверху вниз. УЗИ позволяло одновременно установить локализацию, топографо-анатомические взаимоотношения, форму, контуры, структуру, размеры объемного образования и, исходя из результатов исследования, предположить его макроструктуру.

С помощью дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием и энергией отраженного допплеровского сигнала определяли наличие или отсутствие васкуляризации образования и его взаимоотношение с сосудами средостения.

Среди наших наблюдений во всех случаях кисты были единичными. После предварительной подготовки все пациенты с БК оперированы. Энуклеация кисты проведена у 18 детей, преимущественно при ее локализации в средостении, у 10 – удаление кисты проведено путем атипичной резекции легкого, у остальных больных выполнена лобэктомия. Летальных исходов не отмечалось. Приводим одно из наших наблюдений, где кистозные образования располагались в средостении.

Ребенок К., 15 лет (история болезни № 12953), поступил в клинику детской хирургии 07.11.2007 г. с жалобами на периодический кашель. Из анамнеза заболевания установлено, что в сентябре 2007 года, во время проведения флюорографии, обнаружено опухолевидное образование верхнего средостения справа. Консультирована пульмонологом, кардиохирургом, направлена в клинику с подозрением на опухоль верхнего средостения.

Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, родилась в срок, доношенной, в развитии от сверстников не отставала. Болела острыми респираторными инфекциями, бронхитом. Семейный анамнез не отягощен.

Общее состояние ребенка средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Признаков дыхательной недостаточности нет. Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно участвуют в акте дыхания, перкуторно слева легочной звук на всем протяжении, справа – укорочение в задневерхних отделах паравертебрально. Аускультативно дыхание прослушивается над всеми легочными полями, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются. Стул, мочеиспускание не нарушены. В общем анализе крови: Hb – 128 г/л, эритроциты – 3,9 Т/л, лейкоциты – 8,6 Г/л, СОЭ – 10 мм/ч. Биохимические показатели крови в пределах нормы.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки (7.11.2007 г.): в проекции верхнего средостения справа тень объемного образования до 5 см в диаметре, округлой формы. Спиральная КТ (9.11.2007 г.) органов грудной клетки: дополнительных образований, инфильтратов в обоих легких не выявлено. Легочный рисунок с обеих сторон не изменен, корни легких структурны, не расширены. Плевральные полости с обеих сторон свободны. В задневерхнем средостении справа визуализируется округлой формы образование с ровными четкими контурами, мягкотканной плотности, размерами 4´3,8´6 см. Деструктивных изменений костных структур на уровне исследования не выявлено. С предполагаемым диагнозом: киста (бронхогенная? дермоидная?) задневерхнего средостения справа, опухоль (ганглионеврома?), ребенок оперирован 14.11.2007 г..

Переднебоковая торакотомия справа длиной до 15 см. Верхняя доля рыхло подпаяна к медиастинальной плевре и пальпируемому опухолевидному образованию в задневерхнем средостении. Тупым и острым способами доля отделена, воздушность ее хорошая. При ревизии установлено, что опухолевидное образование упруго-эластической консистенции, неподвижное, размерами 6,5´4,5´3,5 см, примыкающее к позвоночнику и непарной вене. Над опухолью вскрыта медиастинальная плевра в поперечном направлении, выделено кистозное образование, уходящее своим основанием к трахее. Пункция образования – получено тягучее, белесоватое содержимое с фибрином. Капсула его вскрыта – эвакуировано еще до 2,5 см³ аналогичного содержимого, часть оболочек иссечена. Установлено, что оболочки образования, примыкающие к трахее, имеют с ней общую стенку. В этой зоне хрящевые кольца трахеи не определяются (трахеомаляция). При гипервентиляции легких в рану выбухает в виде дивертикула истонченная стенка трахеи (размерами 3´2,5 см). При попытке демукозации дна кисты последняя соединилась с просветом трахеи. В поперечном направлении произведен разрез над интубационной трубкой длиной 1,5 см, с последующим ушиванием истонченной стенки трахеи с задней стенкой оставшихся оболочек кисты. Восстановлена целостность медиастинальной плевры. Рана ушита наглухо до полихлорвинилового дренажа, поставленного в VIII межреберье через отдельный разрез. Система по Бюлау.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечено нарастание в области шеи и передней поверхности грудной стенки подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума. Проведена передняя супраюгулярная медиастинотомия (15.11.2007 г.) Состояние ребенка стабилизировалось, эмфизема регрессировала. В дальнейшем послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением, дренажи удалены на 3-5 сутки. Проведен курс антибактериальной терапии (цефобид). Швы сняты на 10 сутки.

Заключение гистологического исследования (№ 8891-94): многокамерная киста, стенки которой представлены соединительной тканью, изнутри выстланные, на большем протяжении, респираторным эпителием. В стенках кисты располагаются участки гиалинового хряща, очаги воспаления. Просвет кисты частично заполнен слизистым экссудатом и деформированным респираторным эпителием.

В удовлетворительном состоянии девочка выписана домой 29.11.2007 г. Осмотрена через 2, 3 месяца, 1 и 2 года. Жалоб нет. Рентгенологически очаговые тени в средостении не определяются. При трахеоскопии определяется незначительная деформация в зоне ушитой трахеи. Наблюдается пульмонологом, детским хирургом.

Во втором случае кистозное образование располагалось у корня доли легкого. Приводим это наблюдение.

Ребенок К., 1 года (история болезни № 2142), поступил в клинику 28.02.2011 г. без жалоб. Из анамнеза заболевания известно, что внутриутробно при УЗИ плода у ребенка выявлена киста левого легкого. В шестимесячном возрасте на рентгенограмме выявлены изменения в верхней доле левого легкого. С декабря 2010 г. у ребенка появился кашель, фебрильная лихорадка. Лечились амбулаторно без эффекта, затем стационарно в клинике (в январе 2011 г.), получал антибактериальную терапию, состояние улучшилось, дообследован (СКТ), выявлено кистозное образование заднего средостения. Госпитализирован для планового оперативного лечения.

Общее состояние при поступлении средней тяжести по основному заболеванию. Самочувствие не нарушено. Мальчик в сознании, на осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы чистые, бледные. Видимые слизистые обычной окраски. Со стороны костно-мышечной системы без патологии. В легких везикулярное дыхание, ослабленное слева в верхних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот асимметричен за счет выбухания в левом подреберье, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см справа по среднеключичной линии. Почки, селезенка не пальпируются. Отправления не нарушены. В клинике обследован. УЗИ органов брюшной полости и грудной клетки от 01.03.11 – в брюшной полости без патологии, слева в верхней доле легкого по передней поверхности визуализируется участок безвоздушной ткани, размером 34´21´35 мм. Спиральная КТ (25.01.11 г.): в левом заднем средостении определяется неоднородной структуры образование с участками близкими к плотности жидкости, размерами 2,9´2,9´4,2 см. В S3 верхней доли левого легкого определяется неправильной формы уплотнение легочной ткани, размерами 4´2 см. Рентгенография органов грудной клетки (28.02.11): слева в верхнезаднем средостении неоднородное затемнение в относительно четкой границей 4,5´4 см. В связи с выявленными БК заднего средостения и ателектазом верхней доли левого легкого, больному 11.03.2011 года выполнено оперативное лечение.

Переднебоковая торакотомия слева в IV межреберье длиной 11 см. Гемостаз. В рану предлежит левое легкое. Верхняя доля его спавшаяся, II и III сегменты не вентилируется, синюшного цвета. Нижняя доля и язычковые сегменты левого легкого воздушные, эластичные, вентилируются удовлетворительно. У корня верхней доли левого легкого выявлено округлое плотноэластичное образование, располагающееся в паренхиме III сегмента и (частично) в заднем средостении. Верхняя доля выведена в рану. В воротах ее вскрыта висцеральная плевра, произведена экономная пневмотомия. Верифицированы верхнедолевая и нижнедолевая вены, левая легочная артерия и артериальные сегменты верхней доли, верхнедолевой бронх. Опухолевидное образование представлено овоидной формы кистой диаметром до 5,0 см, толщина стенок ее около 0,15 см, находится в хилусе верхней доли, вызывает практически полную констрикцию III сегментарного бронха. Просвет кисты вскрыт, ее содержимое – гнойный секрет и газ – аспирировано. Киста сообщается с III сегментарным бронхом, диаметр сообщения 0,15 см. Препаровка стенок кисты преимущественно острым путем. Киста отделена от III сегментарного бронха и сосудов, и удалена. Ушивание дефекта III сегментарного бронха. Вентиляция I и II сегментов удовлетворительная, вентиляция III сегмента не восстановлена.

Произведено удаление III сегмента левого легкого. Кровотечения нет. Гемостаз. Бронхиальные свищи не выявлены. Места «альвеолярного продувания» и раневая поверхность верхней доли ушиты отдельными узловыми синтетическими швами. Левая плевральная полость дренирована по Бюллау в VII межреберье по средней аксиллярной линии. Торакотомная рана послойно ушита наглухо. Швы на кожу. Асептическая повязка. Макропрепарат: опухолевидное образование представлено кистой диаметром до 5 см, толщина стенок ее около 0,15 см, ее содержимое – гнойный гелевидный вязкий секрет, газ. Диагноз после операции: нагноившаяся бронхогенная киста верхней доли левого легкого и средостения. Компрессия левого III сегментарного бронха. Ателектаз верхней доли левого легкого.

Гистологическое заключение (№ 2183-88): бронхогенная киста, с участками эпидермоидной кисты с выраженным хроническим воспалением. В легком – хроническая интерстициальная пневмония с большим количеством лимфоидных фолликулов. Ребенок получил меронем, метрогил, эубиотики, инфузионную терапию, переливание эритроцитарной массы, ферменты, муколитики, дыхательную гимнастику. Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты, рана зажила первичным натяжением. Пациент осмотрен через 1 и 4 месяца. Состояние удовлетворительное. За прошедшее время ничем не болел. Дыхание прослушивается над всеми легочными полями. Здоров.

Выводы

1. Бронхогенные кисты у детей наблюдаются редко, у половины больных они протекают бессимптомно. УЗИ и КТ позволяют подтвердить диагноз.

2. Объем хирургического вмешательства зависит от размеров, локализации БК, ее взаимоотношению с трахеобронхиальным деревом.