Украинский журнал хирургии 2 (17) 2012

Врожденная расщелина верхней губы и неба (ВРГН) относятся к наиболее часто встречающимся порокам развития человека, сопровождаются тяжелыми зубочелюстными деформациями, функциональными нарушениями и косметическим дефектом [1, 3, 5]. Неэффективность традиционных методов лечения вторичных деформаций верхней челюсти после хейло- и уранопластики связана с недостаточной изученностью их многообразия, отсутствием четкого алгоритма комплексного поэтапного ортодонтического и хирургического лечения [3, 5, 7]. Ортодонтическое лечение, направленное на установление фрагментов верхней челюсти в правильное положение, предупреждение сужения зубных рядов после уранопластики, не обеспечивает стабильных результатов и часто оказывается неэффективным [2, 4, 6, 8]. Как известно, развитие вторичных деформаций верхней челюсти обусловлено отсутствием костной основы небного шва и альвеолярного отростка, которая могла бы удерживать фрагменты верхней челюсти после ортодонтического лечения. Рубцовая ткань после уранопластики создает настолько сильное напряжение в тканях, что съемные аппараты чаще бывают неэффективны, быстро приходят в негодность, в результате развивается рецидив деформации, что удлиняет общие сроки лечения [6-8].

Целью нашей работы было изучение стабильности положения верхней челюсти после интенсивного небного расширения у больных с ВРГН.

Материал и методы

На обследовании и лечении находились 20 пациентов с ВРГН с сужением зубоальвеолярных дуг верхней челюсти в возрасте от 15 до 27 лет. У пациентов, подвергшихся интенсивному небному расширению верхней челюсти на этапах хирургического лечения – до остеотомии верхней челюсти и фиксации аппарата для расширения верхней челюсти, после ее интенсивного расширения и окончания активного лечения и периода ретенции, – выполняли фотоснимки лица и прикуса, изготавливали модели челюстей, изучали телерентгенограммы в прямой проекции. Рентгенологические данные сопоставляли с результатами клинического, биометрического, антропометрического исследований. Пациентам проводилось интенсивное расширение верхней зубоальвеолярной дуги с помощью несъёмного аппарата с винтом. В ретенционном периоде использовали несъемные ретейнеры в переднем отделе зубных дуг. Для выявления морфологических изменений в зубочелюстной системе изучали контрольно-диагностические модели челюстей: измеряли ширину коронок постоянных зубов, ширину зубных рядов верхней и нижней челюстей в области первых премоляров и моляров, длину переднего отрезка зубной дуги на верхней и нижней челюстях, размеры апикального базиса верхней и нижней челюстей. На моделях определяли величину, форму, положение отдельных зубов; форму и размеры зубных рядов, симметричность их сегментов, тип смыкания зубных рядов и соотношение челюстей, размеры и формы альвеолярных отростков и нёба. Для анализа результатов операции и изучения стабильности верхней челюсти измерения выполнялись до- (Т1), непосредственно после окончания расширения верхней челюсти (Т2), а также в динамике, через 12 (Т3) и 24 (Т4) месяца.

Результаты и обсуждение

У 20 больных с ВРГН после хейло- и уранопластики наблюдалось III степень сужения зубного ряда. Этим больным была проведена альвеолопластика, проводилось ортодонтическое лечение. При исследовании ширины зубных рядов по методу Пона и сравнении полученных результатов с показателями нормы у 20 пациентов установлено значительное сужение: в области первых премоляров (4-4) – на 5,6±0,2 мм (p<0,05); в области моляров (6-6) – на 7,4±0,4 мм (p<0,05). В области премоляров сужение зубных рядов было в пределах от 3,0 до 15,5 мм, а в области моляров – от 1,2 до 17 мм. В области первых премоляров(4-4) нижней челюсти также отмечено сужение на 2,2±0,6 мм (p>0,05). Несколько большее сужение обнаружено в области первых моляров (6-6) нижней челюсти – на 4,1±0,5 мм (p<0,05). Таким образом, более выраженное сужение было у больных с ВРГН на верхней челюсти. Выявлено сужение апикального базиса верхней челюсти на 7,4±0,3 мм (p<0,05) и нижней челюсти на 3,2±0,2 мм (p<0,05). При рентгенологическом исследовании у всех 20 больных выявлено сужение верхней челюсти и верхней зубоальвеолярной дуги. При сборе анамнеза у этих пациентов отмечено, что они длительно получали ортодонтическое лечение без эффекта. Учитывая безуспешность ортодонтического лечения, нами проведено интенсивное нёбное расширение верхней челюсти. Тесное расположение клыков и премоляров является следствием недоразвития зубоальвеолярных дуг в их боковых сегментах и сужения апикального базиса. Обнаружено, что при значительном сужении верхнего зубного ряда, которое сочетается с сужением апикального базиса, происходит значительное изменение формы челюсти, выражающееся в уменьшении ее ширины и увеличении длины. По данным рентгенологического исследования, у всех пациентов выявлено сужение верхней челюсти и верхней зубоальвеолярной дуги. При осмотре полости рта отмечено, что верхушки небных бугров верхнечелюстных моляров находились в контакте с верхушками щечных бугров нижних моляров. При изучении телерентгенограмм (ТРГ) в прямой проекции до и после расширения выявлены положительные статистически значимые изменения изученных показателей. Так, ширина полости носа увеличилась на 2,2±0,3 мм, ширина верхней челюсти – на 4,9±0,6 мм, ширина между буграми верхнечелюстных моляров – на 12,2±0,8 мм, ширина диастемы между центральными резцами – на 4,2±0,8 мм. Нормализовано положение отдельных зубов, достигнуты плотные фиссурно-бугорковые контакты зубов-антагонистов, устранено несоответствие размеров зубных дуг верхней челюсти. Анализ отдаленных результатов интенсивного нёбного расширения верхней челюсти у пациентов с ВРГН с сужением зубоальвеолярной дуги верхней челюсти свидетельствовало о положительной динамике клинико-рентгенологических показателей. При сравнении параметров измерения диагностических моделей челюстей до, после интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги и после лечения, через 12 и 24 месяца выявлены положительные статистически значимые изменения. У наших пациентов расширение составило в среднем 16 мм 11 из 20 пациентов в дальнейшем подверглись ортогнатической хирургии для исправления деформации в сагиттальной и вертикальной плоскости. В результате проведенного хирургического лечения у всех 20 пациентов с ВРГН достигнуто улучшение эстетики лица, восстановлена симметрия и пропорциональность лица, положение подбородка. При осмотре полости рта отмечено совпадение межрезцовых линий зубных дуг верхней и нижней челюстей, устранена сагиттальная, вертикальная дизокклюзия. Нормализовано положение отдельных зубов, достигнуты плотные фиссурно-бугорковые контакты зубов-антагонистов, устранено несоответствие размеров зубных дуг верхней челюсти. Анализ отдаленных результатов проведенного хирургического лечения пациентов с ВРГН с сужением зубоальвеолярной дуги верхней челюсти с помощью интенсивного расширения свидетельствует о положительной динамике изменений показателей клинико-рентгенологических исследований. При сравнении параметров измерения диагностических моделей челюстей и ТРГ в прямой проекции до, после интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги и после лечения, через 12 и 24 месяцев выявлены положительные статистически значимые изменения изученных показателей (табл. 1., 2.).

Приводим клинический при­мер использования интенсив­ного расширения верхней челюсти у больного с односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба.

Пациент П.Р., 1983 года, с диагнозом правосторонняя сквозная расщелина верхней губы и неба. В возрасте 6 месяцев была произведена хейлопластика по Миллард, в возрасте 24 месяцев – уранопластика по методике Бардах. В дальнейшем пациент находился под постоянным наблюдением у челюстно-лицевого хирурга, ортодонта и педиатра. В 9-летнем возрасте была произведена вторичная костная пластика альвеолярного отростка из гребня подвздошной кости с правой стороны. В дальнейшем пациент получал ортодонтическое лечение с целью устранения сужения челюсти в трансверзальной плоскости. Однако изучение моделей челюстей и ТРГ в прямой и в боковых проекциях показало, что имеется деформация верхней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Учитывая все эти параметры, был составлен план хирургического лечения. Для устранения сужения верхней челюсти была произведена остеотомия верхней челюсти по Лефорт нижнему типу, а также остеотомия в области альвеолярного отростка справа в области расщелины. После мобилизации верхней челюсти аппарат для интенсивного расширения верхней челюсти был фиксирован в области 6-6 и 4-4 зубов. После латентного 5-дневного периода аппарат был активизирован. Активация аппарата проводится на 1 оборот в сутки. Когда верхушки нёбных бугров верхних первых постоянных моляров входят в контакт с верхушками щёчных бугров нижних моляров, расширение считается законченным (рис. 1., 2.).

Заключение

Таким образом, на основании клинико-рентгенологических данных у пациентов с ВРГН с сужением зубоальвеолярных дуг челюстей выявлено значительное сужение верхней челюсти и верхней зубной дуги в боковых отделах, удлинение или укорочение в переднем отделе, тесное положение передних зубов, аномалии положения отдельных зубов, их вестибулярный, небный наклон. Все 20 пациентов получали ортодонтическое лечение, однако кардинальных изменений и устранения сужения верхней челюсти достигнуть не удалось. Интенсивное небное расширение верхней челюсти является эффективным методом лечения трансверзальных аномалий верхней челюсти также у пациентов с ВРГН. 11 из 20 пациентов в дальнейшем подверглись ортогнатической хирургии для исправления деформации в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Интенсивное расширение верхней челюсти в трансверзальной плоскости у больных с ВРГН, сочетающейся с ретрогнатией верхней челюсти, является подготовительным этапом в хирургическом лечении тяжелых форм деформации челюстей. Интенсивное расширение верхней челюсти при III степени ее сужения до бимаксиллярной хирургии позволяют достичь стабильного положения верхних и нижних зубных рядов, создать большее количество окклюзионных контактов между зубами верхней и нижней челюстей. При сопоставлении отдаленных клинико-рентгенологических параметров и измерений диагностических моделей челюстей и ТРГ в прямой проекции до, после и интенсивного расширения верхней зубоальвеолярной дуги через 12 и 24 месяцев выявлены положительные статистически значимые изменения изученных показателей.