Украинский журнал хирургии 2 (17) 2012

Резекция желудка продолжает оставаться распространенным методом лечения опухолей желудка и осложненных гастродуоденальных язв. В России и странах СНГ ежегодно по поводу язвенной болезни производится около 50000 таких оперативных вмешательств, не меньшее количество резекций выполняется при новообразованиях желудка [1-3]. У 5-38% больных, перенесших резекцию желудка, наблюдаются ранние послеоперационные осложнения [4]. Осложнения со стороны органов дыхания встречается у 21,4% больных, несостоятельность желудочно-кишечного соустья и культи двенадцатиперстной кишки – у 5,0-20,8%, моторно-эвакуаторные нарушения культи желудка – у 19,5-62,4%, послеоперационный панкреатит – у 2,8-6,35% больных [5-7]. В связи с этим, основное внимание большинства авторов сосредоточено на изучении причин и вопросов профилактики недостаточности швов соустья и культи двенадцатиперстной кишки, возникновения перитонита и эвакуаторных нарушений [8, 9]. Однако, до настоящего времени существуют большие разногласия о роли предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода в профилактике ряда осложнений, связанных с оперативным вмешательством на желудке.

Целью настоящего исследования была оценка результатов профилактики ранних постгастрорезекционных осложнений у больных, оперированных по поводу гастродуоденальных язв.

Материал и методы

Работа основана на результатах клинических наблюдений и исследований 286 больных, перенесших резекцию желудка по поводу гастродуоденальных язв в период с 1994 по 2008 г. Был проведен ретроспективный анализ 160 историй болезни пациентов, оперированных за период с 1994-2000 г. Эти больные были включены в I (контрольную) группу. В контрольной группе у 124 (77,5%) больных была проведена резекция желудка по способу Гофмейстра-Финстерера, у 28 (17,5%) больных по способу Витебского и у 8 (5,0%) пациентов по способу Бильрот-I. За 2001-2008 годы был проведен проспективный анализ 126 больным, перенесшим резекцию желудка, которые включены во вторую (основную) группу. В этой группе были произведены следующие операции: у 108 (85,7%) больных – резекция желудка по способу Гофмейстра-Финстерера, у 14 (11.1%) по способу Витебского и у 4 (3,2%) больных – резекция желудка по способу Бильрот-I.

В предоперационном периоде больным контрольной группы была проведена инфузионная терапия (раствор 5% глюкозы, раствор 10% декстрозы, Рингер-лактат, изотонический раствор и др.). Им накануне и утром в день операции ставили очистительную клизму и утром промывали желудок. Во время операции, по показаниям переливали 250 мл одногруппной крови. В первые трое суток после операции больные получали парентеральное введение растворов. В ходе послеоперационной антибиотикотерапии предпочтение отдавалось использованию цефалоспоринов I-III поколений.

Больные второй группы в зависимости от проведенных профилактических мероприятий в послеоперационном периоде, подразделены на 2 подгруппы (IIA и IIB). Во IIA подгруппу были включены 58 больных. У этих больных, начиная с ранних часов послеоперационного периода, проводилась промывание и активная декомпрессия культи желудка до получения прозрачной жидкости. Антибиотикопрофилактику начинали с внутримышечного введения 1,0 г цефтриаксона за 30-60 минут до оперативного вмешательства и продолжали в течение 3 суток после операции. У больных проводилась инфузионная терапия, а в случаях показания, парентеральное питание. При этом особое внимание уделялось адекватному обеспечению суточной энергии организма.

Во IIB подгруппу были включены 68 больных. У этих больных проводился комплекс профилактических мероприятий аналогичный больным IIA подгруппы. При проведении рациональной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии, наряду с выявляемой микрофлорой культи желудка, было принято во внимание и наличие Helicobacter pylori у HP-позитивных больных. У этой подгруппы больных, непосредственно перед операцией проведена эрадикационная терапия с использованием амоксициллина/ клавуланата по 500/125 мг, омепразола по 20 мг внутрь 2 раза в сутки и кларитромицина по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. В послеоперационном периоде им проводилась антибактериальная терапия в течение 3 дней с использованием комбинации амоксициллина/клавуланата 1,2 г и метронидазола 0,5%-100,0 3 раза в сутки внутривенно.

В связи со снижением кислотопродуцирующей активности культи желудка и непрерывной аспирации, ингибиторы протонной помпы в послеоперационном периоде не использовали. Таким образом, пациенты IIB подгруппы получали препараты, воздействующие на Helicobacter pylori в течение 10 дней: 7 дней внутрь (амоксициллин/клавуланат, кларитромицин) и 3 дня внутривенно (амоксициллин/клавуланат, метронидазол).

По окончании операции у больных IIB подгруппы в тощей кишке оставляли назоинтестинальный зонд диаметром 2-2,5 мм, длиной 130 см для энтерального питания, На следующий день после операции вводили через зонд в тощую кишку питательные растворы (натуральные фруктовые соки, углеводы, электролиты, витамины и др.) со скоростью 20-30 капель в минуту. А в последующие дни, была использована стандартная питательная смесь, в составе которой присутствовали все питательные ингредиенты.

У основной группы больных наряду с клиническими и лабораторными обследованиями были проведены пред- и послеоперационное рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Для эндоскопического исследования использовался фиброэзофагогастродуоденоскоп фирмы «Олимпус» (Япония). Биоэлектрическая активность культи желудка определялась аппаратом «Электрогастрограф 4М» (Россия).

Результаты и обсуждение

В нашем исследовании из 286 пациентов у 199 (69,6%) послеоперационный период протекал гладко и на 14,4±0,5 день были выписаны из стационара. Осложнения возникли у 87 (30,4%) больных.

В I группе из 160 больных, которым проводили обычную подготовку к операции и ведение послеоперационного периода, осложнения возникли у 63 (39,4%) больных. Из 58 больных (IIA подгруппа), которым применили профилактические мероприятия, улучшились исходы ближайшего послеоперационного периода и осложнения возникли у 16 (27,6%) больных. Число легочных осложнений среди больных IIA подгруппы уменьшилась, что также свидетельствуют о положительном влиянии активной декомпрессии на дыхательную функцию легких, так как систематический прием жидкости через рот обеспечивал свободное отхождение мокроты, способствуя улучшению дренажной функции бронхов.

Из 68 больных (IIВ подгруппа), которым применили комплекс профилактических мероприятий (тщательная подготовка толстой кишки к операции, активная декомпрессия культи желудка, энтеральное зондовое питание, антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия с учетом Helicobacter pylori) существенно улучшились исходы ближайшего послеоперационного периода и осложнения возникли только у 8 (11,8%) больных. Кроме того, сочетанное использование активной декомпрессии культи желудка, раннего энтерального зондового питания и тщательной подготовки толстой кишки к операции позволило снизить количество случаев несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, гастроэнтероанастомоза и эвакуаторных расстройств.

Наши исследование показали, что сокращение числа осложнений связано с более ранним восстановлением моторики желудочно-кишечного тракта, что подтверждается данными электрогастрограммы. О положительном влиянии активной декомпрессии культи желудка и раннего энтерального зондового питания на моторную функцию желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде объективно свидетельствовали электрогастрографические исследования резецированного желудка. Так, к 4 суткам после операции число сокращений желудочной культи в I группе, IIA и IIB подгруппах составил 2,25±0,2, 2,29±0,17 и 2,57±0,1 в минуту, а амплитуда электрогастрографических волн 0,14±0,02мВ, 0,16±0,02мВ и 0,17±0,06мВ соответственно. Повышение моторной активности культи резецированного желудка, несомненно, было связано с механическим освобождением желудочной культи от слизи, остатков крови, мокроты и поврежденных тканей. К 3 суткам из культи желудка удалялось до 242±33,2 см³ содержимого. Если учесть, что с аспиратом из культи желудка эвакуировалась разнообразная бактериальная флора с преобладанием (55%) грибков рода Candida, то становится очевидным, что активная аспирация содержимого способствовала регенерации тканей анастомоза – количество анастомозитов уменьшилось с 10% (I группа) до 4,4% (IIB подгруппа).

Как выяснилось, с содержимым культи желудка при проведении активной декомпрессии организм больного в течение послеоперационного периода теряет незначительное количество белка (0,36±0,122 г в первые сутки и 0,33±0,098 г – к 3 суткам) и калия (4,1±0,15 ммоль в первые сутки до 8,18±0,87 ммоль к 3 суткам). Эти потери не отягощали течение послеоперационного периода, что подтверждалось отсутствием патологических сдвигов кислотно-щелочного состояния и биохимических показателей крови. Наоборот, калий эритроцитов достоверно снижался к 10 суткам послеоперационного периода лишь у больных первой группы без применения активной декомпрессии, тогда как у больных IIА и IIB подгрупп этот показатель превышал исходный.

При подготовке больных к операции по нашей схеме (IIB подгруппа), антибактериальные препараты, используемые с целью эрадикации Helicobacter pylori, обеспечивают антибиотикопрофилактику, что создает благоприятный фон для течения послеоперационного периода. Поэтому в этой подгруппе больных гнойно-воспалительные осложнения встречаются редко. Представленная схема периоперационной эрадикации Helicobacter pylori в 71,4% случаях дала положительный эффект, что стало причиной снижения частоты встречаемости анастомозитов, сопровождающихся моторно-эвакуаторным нарушением культи желудка от 8,6% (IIА подгруппа) до 4,4% (IIB подгруппа).

Ранние послеоперационные осложнения, несмотря на лечение, привели к неблагоприятному исходу у 11 (3,9%) больных. Из 160 больных I группы осложнения наблюдались у 63 (39,4%), из них умерли 9 (5,6%). Среди 58 больных IIА подгруппы, которым после операции выполняли активную декомпрессию, осложнения выявлены у 16 (27,6%) больных, из которых умерло 2 (3,5%). У 68 больных IIВ подгруппы, у которых  применялась активная декомпрессия культи желудка, раннее энтеральное зондовое питание и рациональная антибиотикопрофилактика с учетом выявления Helicobacter pylori, осложнения возникли только у 8 (11,8%) больных. В этой подгруппе летальных исходов не наблюдалось.

Заключение

Таким образом, сочетанное применение активной декомпрессии культи желудка, раннего энтерального зондового питания и рациональная антибиотикопрофилактика с учетом выявления Helicobacter pylori, а также предварительная тщательная подготовка толстой кишки снижает вероятность ранних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью.