Украинский журнал хирургии 2 (17) 2012

Анализируя литературу, можно выделить два основных направления в лечении гнойных ран в первой фазе раневого процесса. Первое связано с изысканием наиболее эффективных способов быстрого удаления из раны гнойно-некротических масс. Второе – с разработкой и применением лечебных препаратов и средств, способных ограничить и ликвидировать раневую инфекцию.

Уже давно было подмечено, что заживление гнойной раны начинается только после очищения ее от гноя и омертвевших тканей. Поэтому, начиная с глубокой древности, врачи стремились удалить некротические ткани. Этот принцип и сейчас является основополагающим в лечении гнойных ран [12].

Ведущая роль в очищении ран отводится хирургической обработке, которая предполагает широкое рассечение с вскрытием карманов, затеков и иссечением всех некротических и пропитанных гноем и кровью тканей [9, 31]. Хирургическая обработка является наиболее быстрым и наиболее радикальным путем устранения нежизнеспособной ткани, что в свою очередь создает лучшие условия для заживления ран в результате снижения ацидоза, снижения общей интоксикации организма, нормализации метаболизма тканей [21]. Однако к недостаткам ее можно отнести повреждение здоровых тканей, удаление из раны воспалительно-компетентных клеток, необходимых для заживления ран, т.е. она не является физиологической ран [12].

Кроме того, практика показала, что не всегда представляется возможность выполнить операцию в полном объеме, то есть произвести полное иссечение погибших тканей и удалить всю раневую флору. Часто это имеет место у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета [11, 31].

Сегодня становится очевидным, что применение хирургической обработки должно сочетаться с адекватным комплексным консервативным лечением гнойных ран в первую фазу раневого процесса. Хирургическую обработку часто дополняют физическими методами активного воздействия на рану, призванными улучшить результаты некрэктомии. К таким методам относятся осмотерапия, применение сорбентов, обработка гнойной раны пульсирующей струей жидкости в т.ч. с антисептиками, вакуумная обработка, обработка лучами лазера, ультразвуком, криовоздействие и др.

Что касается осмотерапии, то наибольшее распространение среди предложенных для этого средств получил в свое время гипертонический раствор натрия хлорида [20]. К недостаткам осмотерапии следует отнести то, что гипертонические растворы оказывают повреждающее действие на здоровые клетки и обладают кратковременным действием, т.к. быстро разбавляются раневым секретом и теряют осмотическую активность.

Очищение ран выполняется и с помощью различных сорбентов [18, 22]. Однако к их недостаткам относится необходимость многократной смены повязок, трудности фиксации препарата в ране, а также то, что остатки средства остаются в ране.

Метод обработки раны пульсирующей струей жидкости разработан в эксперименте и в последующем применен в клинике [38]. К недостаткам способа относится опасность бактериального загрязнения операционной, перевязочной вследствие разбрызгивания инфицированного раствора из раны, а также возможность повреждения тканей струей жидкости под давлением.

На повышение эффективности хирургической обработки направлен метод вакуумной обработки ран, предполагающий использование вакуумаппаратов [23, 39, 40]. Под влиянием отрицательного давления ткани очищаются от детрита, который засасывается в специальный отстойник. Имеются указания на то, что вакуумирование улучшает кровообращение и лимфоотток в ране, что в свою очередь благоприятно сказывается на ее заживлении. Однако метод не нашел широкого применения в хирургии, так как нуждается в доработке – обосновании степени вакуумирования, которое не должно вызывать дополнительного повреждения тканей раны.

Для очищения ран от гнойно-некротических масс и микрофлоры используют ультразвук, лазерное облучение [32, 33]. Установлено, что ультразвуковые колебания способствуют быстрому отторжению некротических масс и очищению раневой поверхности от фибринозных наложений, активизируют физиологические процессы в тканях, оказывают антимикробное действие. Применение ультразвука в растворе антибактериальных препаратов повышает чувствительность к ним микроорганизмов и создаёт условия для диффузии антибактериальных растворов в ткани, но добиться полного очищения раны при кратковременном воздействии ультразвуком не удается. Увеличение же продолжительности озвучивания приводит к механическому повреждению тканей, что в свою очередь снижает интенсивность процессов заживления раны.

При лазерном облучении локальное испарение позволяют быстро удалить с поверхности раны гнойно-некротические массы. Метод эффективен, но лазерные установки дороги, требуют инженерного обеспечения и специально обученного персонала, что ограничивает масштабы использования лазера в лечении гнойных ран.

Обнаружен положительный эффект при обработке гнойных ран в эксперименте и клинике озоном, газовым потоком, содержащим оксид (NO) [14, 27, 46, 49]. Механизм положительного воздействия экзогенного NO на гнойную рану связывают, в частности, с усилением фагоцитоза и секреции цитокинов активированными макрофагами.

Среди методов, призванных ускорить очищение гнойной раны от некротических тканей и микробов, есть и криотерапия. Авторы, применившие ее, получили положительный результат, состоящий в быстром купировании воспалительного процесса [15, 28]. Получено клинико-экспериментальное обоснование того, что криоаппликации способствуют повышению бактерицидной и фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшению ацидоза раневого содержимого, ускорению очищения раны.

В целом же, физические методы нашли лишь ограниченное применение в лечении гнойных ран, что объясняется недостаточной изученностью механизмов их воздействия на течение раневого процесса, сложностью выбора дозы воздействия по его интенсивности и срокам, техническими и экономическими недостатками.

В клинической практике для лечения гнойных ран применялись протеолитические ферменты, такие как: трипсин, хемотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза (животного происхождения), бромеамин, папаин, кукумазим (растительного происхождения), стрептокиназа, стрептодорназа, коллагеназа, альфа-амилаза, протеаза-С (бактериального происхождения) и др. [31, 42, 43, 50, 51]. Как показали экспериментальные и клинические исследования, многие ферменты оказывают протеолитическое действие, способствуют лизису и отторжению нежизнеспособных тканей, но активность их при местном применении кратковременная. Ферменты быстро инактивируются в процессе аутолиза. Следующим шагом в этом направлении было использование иммобилизованных ферментных препаратов. Установлено, что такие ферменты обладают более стойким и интенсивным протеолитическим действием, чем обычные [51]. Однако большие надежды, возлагавшиеся на отдельные протеолитические ферменты, не оправдались.

Принципиально новым направлением использования энзимов явился метод системной энзимотерапии [17]. Полиэнзимные препараты имеют ряд преимуществ в сравнении с моноэнзимами. У них более широкий спектр действия, расщепляют субстрат с более высокой интенсивностью и в короткое время. Но применение этих препаратов per os при лечении гнойных ран не всегда приводит к получению желаемых результатов. Что же касается самой идеи при помощи ферментных препаратов ускорять очищение раны, то она имеет весьма веские обоснования, так как природа предложила единственный механизм расщепления нежизнеспособных тканей – ферментативный.

Для очищения гнойных ран продолжают разрабатывать способы основанные на применении личинок мух [31, 44]. При этом установлено, что выделения личинок мух изменяют направление дифференцировки моноцитов-макрофагов с провоспалительного на проангиогенный тип [41].

Все перечисленные способы, в том числе хирургическая обработка раны, имеют еще один общий недостаток: они не используют для очищения ран собственные защитные механизмы организма. Функцию «санитаров» в организме выполняют нейтрофилы и особенно, макрофаги, которые способны фагоцитировать погибшие клетки. Эти клетки продуцируют полный комплекс лизосомальных ферментов, необходимых для последовательного расщепления «чужих» для организма белков, жиров и углеводов до простых составляющих [12, 19, 34]. В литературе есть работы, в которых представлены способы очистки гнойных ран, непосредственно связанные с функцией лейкоцитов [26, 37]. С целью ускорения сроков очищения гнойной раны на нее наносили лейкоцитарную массу, которая представляла собой суспензию лейкоцитов больного и донора, взятых в равных количествах [2]. Использовали лейкоциты, предварительно стимулированные охлаждением in vitro и добавлением антилимфоцитарного гаммаглобулина [3]. После хирургической обработки гнойной раны наносили на ее поверхность аутолейкоцитарную взвесь, предварительно стимулированную in vitro иммуностимулятором в смеси с 10% раствором поливинилпирролидона [4].

Итак, мы видим, что предпринимались попытки использовать при лечении гнойных ран в 1 фазе раневого процесса микро- и макрофагов. Но широкому внедрению этих методов мешают технические трудности, связанные с необходимостью подготовки и хранения этих клеток.

Второе направление в лечении гнойных ран связано с подавлением микроорганизмов в очаге.

Открытие антибиотиков ознаменовало начало нового этапа в лечении гнойных заболеваний. Эти препараты позволили излечить миллионы людей. Однако в современных условиях во многих случаях антибиотики оказываются недейственными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов [29, 30]. Они токсичны, могут вызывать тяжелые аллергические реакции и подавлять иммунный ответ в организме, увеличивают риск возникновения тяжелых форм сепсиса. Поэтому применять антибиотики следует осторожно и рационально с учетом чувствительности к ним штамма микроорганизма, выделенного от данного больного [24, 45].

В настоящее время также широко применяются для подавления жизнедеятельности микробов в ране антисептики, обладающие широким спектром действия [1, 31, 36]. Но, в применяемых концентрациях они, как правило, оказывают повреждающее действие на ткани и клетки, замедляют процессы заживления ран.

Если в недавнем прошлом многие врачи видели в антибиотиках и антисептиках панацею, способную ликвидировать проявления инфекции в ране путем непосредственного губительного действия этих препаратов на микрофлору, без участия самого организма, то сейчас утвердилось представление, согласно которому в борьбе организма с инфекцией важная роль принадлежит иммунобиологическим процессам [13, 19, 48].

Как указывалось выше, фагоциты выполняют не только функции «клеток мусорщиков», но и играют решающую роль в защите организма от микробов, способствующих возникновению гнойно-воспалительного процесса. Эти знания использовались при разработке методов лечения гнойных ран. Осуществлялась попытка применить в лечении экспериментальных ран донорские аллонейтрофилы [47]. Предложено производить стимуляцию выхода в рану собственных нейтрофилов, вводя в нее муравьиную кислоту [8]. Для подавления жизнедеятельности стафилококков при лечении гнойно-септических заболеваний стафилококковой этиологии вводили больным лейкомассу донора, предварительно иммунизированного стафилококковым анатоксином [6]. Ускорения очищения раны от микробов и разрушенных тканей добивались введением в рану взвеси ксеногенных макрофагов [7].

Для обеспечения наилучших условий при фагоцитозе предлагалось увеличивать концентрацию неспецифических и специфических сывороточных факторов в очаге воспаления, устранять антифагоцитарные свойства микробов путем введения сывороточных факторов, снимающих токсемию, коррегировать метаболические нарушения, снижающие потенциальную активность фагоцита, обрабатывать раневую поверхность электрохимически активированным раствором калия хлорида, способствующего активации бактерицидных свойств нейтрофилов, повышать уровень эстрогенов для увеличения фагоцитарной функции макрофагов [10, 25, 35]. Целенаправленно назначают эубиотики, которые способствуют нормализации показателей клеточного иммунитета, восстанавливают иммунорегуляторный индекс, повышают фагоцитарную активность лейкоцитов, что способствует благоприятному течению раневого процесса [5, 16]. Улучшают функцию макрофагов ран и ускорение процессов заживления путем приема per os ферментированных препаратов папайи [37].

Как видим, современная наука накопила множество знаний, свидетельствующих о силе фагоцитарной системы. Но использование этих знаний оставляет желать лучшего.

Целью местных воздействий должно являться восстановление физиологических механизмов течения раневого процесса, обеспечивающих отграничение некроза, очищение раневой поверхности, активизацию процессов репарации в ране.

Анализ литературы показал, что предложено множество способов и лекарственных средств для очищения раны от гнойно-некротических масс, подавления микроорганизмов в очаге. Основным остается хирургический метод, но он не решает всей проблемы. Отмечено, что ведущей тенденцией в местном лечении гнойных ран становится использование воздействий, повышающих собственные защитные механизмы организма и, в частности, микро- и макрофагальную реакцию. Такой подход к лечению гнойных ран в первой фазе раневого процесса следует саногенезу и потому является перспективным.