Украинский журнал хирургии 3 (18) 2012
Вернуться к номеру
Гідроторакс – предиктор важкості протікання гострого панкреатиту
Авторы: В.І. Русин, С.С. Філіп, Ужгородський національний університет
Рубрики: Хирургия
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
В основі розвитку асептичних деструктивних ускладнень при гострому панкреатиті є стерильний некроз паренхіми підшлункової залози і/або позаочеревинної клітковини в комплексі з реактивними запальними змінами з боку навколишніх органів і тканин. Мета дослідження. Визначити діагностичну специфічність та чутливість гідротораксу при деструктивних формах гострого панкреатиту. Гідроторакс діагностований всього у 179 хворих, в тому числі при рентгенологічному обстеженні у 41(22,9%), при ультразвуковому дослідженні у 101(56,4%), при комп’ютерній томографії – у 37 (20,7%) пацієнтів. Дослідження зв’язку гідротораксу і важкості клінічного перебігу захворювання показали, що із 179 випадків він спостерігався при важкому гострому панкреатиті у 169 (94,4%) хворих. Розрахунок діагностичної специфічності, діагностичної чутливості і діагностичної ефективності дав, відповідно, результати: 98,8%, 48,2%, 73,5%. Гідроторакс був одностороннім у 82 із 179 (45,8%), в тому числі зліва у 71 (39,7%), справа у 11 (6,1%). Двусторонній гідроторакс був у 97 (54,2%). Правосторонній гідроторакс відповідав переважно правому типу розповсюдження позаочеревинної деструкції у всіх 11 хворих. Лівосторонній гідроторакс відповідав переважно лівому типу розповсюдження позаочеревинної деструкціїї в 42% спостережень, переважно центральному або 2-хсторонньому типу розповсюдження поза очеревинної деструкції в 52% спостережень і лише в 5,3% був відмічений при правому типі розповсюдження поза очеревинної деструкції. 2-хсторонній гідроторакс діагностований відповідно у 15,4%, в 73,1% і в 11,5% спостережень. Величина гідротораксу вимірювалась по розходженню плевральних листків за даними ультразвукового дослідження. Вона складала від 0,2-0,5 см до 4-5 см. Розвиток гідротораксу великого об’єму не допускали, розходження плевральних листків 4-5 см вважалось допустимою величиною і було показом до виконання плевральної пункції. Особливість гідротораксу – супроводжувати протікання як правило розповсюджених форм панкреонекрозу із значним ураженням позаочеревинної клітковини, дозволила запропонувати його в якості маркеру важкості гострого панкреатиту.
В основе развития асептических деструктивных осложнений при остром панкреатите является стерильный некроз паренхимы поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки в комплексе с реактивными воспалительными изменениями со стороны окружающих органов и тканей. Цель исследования. Определить диагностическую специфичность и чувствительность гидроторакса при деструктивных формах острого панкреатита. Гидроторакс диагностирован всего в 179 больных, в том числе при рентгенологическом обследовании у 41 (22,9%), при ультразвуковом исследовании у 101 (56,4%), при компьютерной томографии – у 37 (20,7% ) пациентов. Исследование связи гидроторакс и тяжести клинического течения заболевания показали, что из 179 случаев он наблюдался при тяжелом остром панкреатите в 169 (94,4%) больных. Расчет диагностической специфичности, диагностической чувствительности и диагностической эффективности дал соответственно результаты: 98,8%, 48,2%, 73,5%. Гидроторакс был односторонним у 82 из 179 (45,8%) пациентов, в том числе слева – у 71 (39,7%), справа – у 11 (6,1%). Двусторонний гидроторакс был в 97 (54,2%). Правосторонний гидроторакс отвечал преимущественно правому типу распространения забрюшинной деструкции у всех 11 больных. Левосторонний гидроторакс отвечал преимущественно левому типу распространения в 42% наблюдений, в основном центральному или 2-хстороннем типе распространения забрюшинной деструкции в 52% наблюдений и только в 5,3% был отмечен при правом типе распространения забрюшинной деструкции. 2-хсторонний гидроторакс диагностирован соответственно в 15,4%, в 73,1% и в 11,5% наблюдений. Величина гидроторакс измерялась в зависимости от расхождения плевральных листков по данным ультразвукового исследования. Она составляла от 0,2-0,5 см до 4-5 см. Развитие гидроторакс большого объема не допускали, расхождение плевральных листков 4-5см считалось допустимыми размерами и было показанием к выполнению плевральной пункции. Особенность гидроторакса – сопровождение течения как правило распространенных форм панкреонекроза со значительным поражением забрюшинной клетчатки, позволило предложить его в качестве маркера тяжести острого панкреатита.
The basis of aseptic destructive complications of acute pancreatitis is a sterile necrosis of the parenchyma of the pancreas and/or retroperitoneal fiber in combination with reactive inflammatory changes of surrounding organs and tissues. The purpose of the study. The identify the diagnostic sensitivity and specificity of hydrothorax in destructive forms of acute pancreatitis. Hydrothorax diagnosed total of 179 patients, including the X-ray examination in 41 (22.9%) with ultrasound in 101 (56.4%), with computed tomography – in 37 (20.7% ) patients. Research of connection of hydrothorax and severity of clinical disease showed that of 179 cases it was observed in severe acute pancreatitis in 169 (94.4%) patients. Calculation of diagnostic specificity, the diagnostic sensitivity and diagnostic efficiency gave, respectively, results: 98.8%, 48.2%, 73.5%. Hydrothorax was unilateral in 82 of 179 (45.8%), including left in 71 (39.7%), right in 11 (6.1%). A bilateral hydrothorax was in 97 (54.2%). Right hydrothorax corresponded mainly to right type of distribution of retroperitoneal destruction in all 11 patients. Left hydrothorax corresponded mainly to left type distribution of retroperitoneal destruktion in 42% of cases, mainly central or 2-sided type distribution outside the peritoneal destruction in 52% of cases and only 5.3% was marked in the right type of peritoneal dissemination beyond destruction. 2-sided hydrothorax diagnosed in 15.4% respectively, in 73.1% and 11.5% of observations. The size hydrothorax was measured by the difference of pleural leaves according to ultrasound. It was from 0.2-0.5 cm to 4-5 cm. The development of hydrothorax of large volume didn’t assume difference of pleural leaves 4-5cm was considered permissible size and it was indication to perform pleural puncture. Feature hydrothorax – to accompany the flow usually common form of pancreatic necrosis with a significant lesion pozaocherevynnoyi fiber allowed to offer it as a marker of severity acute pancreatitis.
гострий панкреатит, гідроторакс, лікування.
острый панкреатит, гидроторакс, лечение.
acute pancreatitis, hydrothorax, treatment.
В основі розвитку асептичних деструктивних ускладнень при гострому панкреатиті (ГП) є стерильний некроз паренхіми підшлункової залози і/або позаочеревинної клітковини в комплексі з реактивними запальними змінами з боку навколишніх органів і тканин (набряк, рідинні скопичення, інфільтрат, секвестрація, несформована псевдокіста) [1, 4-7].
Проведені дослідження хворих на гострий панкреатит (ГП) дозволили встановити у них ряд типових ускладнень, зумовлених панкреатогенною деструкцією органів і тканин, які носять як асептичний, так і гнійно-деструктивний характер. Одним з таких характерних ускладнень для ГП є гідроторакс.
Мета дослідження – Визначити діагностичну специфічність та чутливість гідротораксу при деструктивних формах гострого панкреатиту.
Матеріал та методи
Гідроторакс у хворих на ГП представляє собою накопичення рідини в плевральній порожнині внаслідок реакції плевральних листків на деструктивно-запальний процес в клітковині верхнього поверху позаочеревинного простору «по сусідству». Реактивний характер гідротораксу при ГП підтверджується тим, що він спостерігався лише у 0,5% хворих на ГП без виявленого залучення в процес заочеревинної клітковини.
Гідроторакс діагностований всього у 179 хворих, в тому числі при рентгенологічному обстеженні у 41(22,9%), при ультразвуковому дослідженні (УЗД) у 101 (56,4%), при комп’ютерній томографії – у 37 (20,7%) пацієнтів. Частота розвитку гідротораксу залежить від розповсюдженості деструктивного процесу по підшлунковій залозі і позаочеревинній клітковині.
Висока частота розвитку гідротораксу спостерігається при субтотальному і тотальному панкреонекрозі (72,7% і 85,7% відповідно), а також у хворих з позаочеревною деструкцією, яка займає 7 і більше анатомічних зон позаочеревинної клітковини (83,9%). У хворих дрібновогнищевим і великовогнищевим панкреонекрозом, і при позаочеревинній деструкції з ураженням менше 7 зон, частота розвитку гідротораксу складає 36-46% і 11-68% відповідно.
Подібна особливість гідротораксу – супроводжувати протікання як правило розповсюджених форм панкреонекрозу із значним ураженням позаочеревинної клітковини, дозволила запропонувати його в якості маркеру важкості ГП [2, 3]. Дослідження зв’язку гідротораксу і важкості клінічного перебігу захворювання показали, що із 179 випадків він спостерігався при важкому ГП у 169 (94,4%) хворих. Це дозволяє стверджувати, що якщо у хворого на ГП виявлений гідроторакс, це, з ймовірністю більше 94%, свідчить про наявність важкого ГП, що характеризує гідроторакс як високо специфічний критерій важкості гострого панкреатиту. Проте чутливість цього критерію невисока: серед всіх 351 хворих важким ГП гідроторакс спостерігався у 169 (48,2%). Розрахунок діагностичної специфічності (ДС), діагностичної чутливості (ДЧ) і діагностичної ефективності (ДЕ) дав, відповідно, результати: ДС=98,8%, ДЧ=48,2%, ДЕ=73,5%. Наявність гідротораксу достовірно корелює з важкістю ГП, що підтверджується критерієм Chi-square з рівнем значимості Р<0,05. Це дозволяє характеризувати гідроторакс як високоспецифічний, але низько чутливий критерій важкості ГП. На практиці це означає, що наявність гідротораксу у хворого на ГП з високою долею імовірності свідчить про важкий ГП, в той же час як відсутність гідротораксу не може служити переконливим доказом для виключення важкого ГП.
Результати та обговорення
Гідроторакс був одностороннім у 82 із 179 (45,8%), в тому числі зліва у 71 (39,7%), справа у 11 (6,1%). Двусторонній гідроторакс був у 97 (54,2%). Вивчення відповідності сторони локалізації гідроторакса і переважаючої локалізації деструктивного процесу в позаочеревинній клітковині показало, що правосторонній гідроторакс відповідав переважно правому типу розповсюдження позаочеревинної деструкції у всіх 11 хворих. Лівосторонній гідроторакс відповідав переважно лівому типу розповсюдження позаочеревинної деструкціїї в 42% спостережень, переважно центральному або 2-хсторонньому типу розповсюдження поза очеревинної деструкції в 52% спостережень і лише в 5,3% був відмічений при правому типі розповсюдження поза очеревинної деструкції. 2-х сторонній гідроторакс діагностований відповідно у 15,4%, в 73,1% і в 11,5% спостережень. Здатність гідроторакса відповідати як правило стороні ураження позаочеревинної клітковини дозволяє використовувати його в якості діагностичного орієнтира для визначення типу переважної локалізації позаочеревинної деструкції, тобто по оглядовій рентгенограмі грудної клітки можна орієнтуватися у відношенні того, на якій стороні слід шукати панкреатогенну деструкцію. Таким чином, важливою особливістю протікання гідротораксу у хворих на ГП служить його роль як орієнтира переважної сторони ураження позаочеревинної клітковини.
Величина гідротораксу вимірювалась по розходженню плевральних листків за даними УЗД. Вона складала від 0,2-0,5 см до 4-5 см. Розвиток гідротораксу великого об’єму не допускали, розходження плевральних листків 4-5 см вважалось допустимою величиною і було показом до виконання плевральної пункції.
Гідроторакс вперше діагностувано по часу від 1 до 66 діб від початку захворювання, в тому числі в перші 10 діб у 149 хворих, що склало 83,2% по відношенню до хворих з гідротораксом. Середній термін виявлення гідротораксу склав серед них 6-7 діб. Пізніше 10 доби від початку захворювання гідроторакс вперше діагностований у 30 хворих, що склало 16,8%. Середній термін першого виявлення гідротораксу склав серед них 23-25 діб.
Виявлена частота і переважаючі строки першої появи гідротораксу дозволяють: по-перше, вважати його типовим раннім ускладненням ГП і пов’язувати його появу розвитком асептичних деструктивних ускладнень; по-друге, перше виявлення гідротораксу у деякої частини хворих в середньому на 3-му тижні захворювання заставляє звернути на нього увагу, як на можливий маркер гнійно-деструктивних ускладнень, клінічні прояви яких розгортаються частіше всього саме в цей період захворювання.
Проведене у цьому зв’язку дослідження особливостей протікання гідротораксу у порівнянні з протіканням асептичних і гнійних деструктивних ускладнень з боку черевної порожнини і позаочеревинної клітковини у хворих на ГП показало, що:
- гідроторакс є маркером деструктивних ускладнень зі сторони черевної порожнини і позаочеревинної клітковини, який спостерігався при них у 169 із всіх 179 (94,4%) хворих з гідротораксом. Гідроторакс при відсутності позаочеревинних деструктивних ускладнень був тільки у 10 (5,6%) пацієнтів. Таким чином, виявлення гідротораксу у хворих на ГП в перші 10 діб захворювання з високою долею імовірності свідчать про наявність інтраабдомінальних і/або позаочеревинних деструктивних ускладнень.
- гідроторакс може зникати по мірі регресії деструктивних ускладнень і з’являтися знову, якщо процес ускладнюється внаслідок прогресування деструкції або приєднується гнійна інфекція. Проте якщо поява, наростання і ліквідація гідротораксу співпадало з появою, прогресуванням і зникненням асептичних деструктивних змін в позаочеревинній клітковині в 84,8% спостережень, то подібна кореляція протікання гідротораксу і гнійно-деструктивних ускладнень була чітко відмічена лише у 66,7% на що також вказують Э.А. Береснева, А.В. Гришин [2, 3].
З урахуванням виявлених особливостей протікання, гідроторакс може бути рекомендований як чітка діагностична ознака асептичних деструктивних ускладнень з боку черевної порожнини і позаочеревинної клітковини. Окрім того він може бути використаний в якості критерія оцінки ефективності лікування асептичних деструктивних ускладнень, оскільки, як показано вище, їх поява, наростання і регресія співпадають в 84,8% спостережень. В якості надійного маркеру і критерія оцінки ефективності лікування гнійних ускладнень панкреонекрозу гідроторакс запропонованим не може бути, оскільки при них аналогічний показник складає не більше 67%.
Оскільки гідроторакс є реактивним ускладненням на панкреатогенну деструкцію «по сусідству», основним методом його лікування була комплексна консервативна терапія основного захворювання – гострого панкреатиту. Плевральні пункції з евакуацією рідини застосовувались при наростаючому гідротораксі з розходженням листків плеври більше 4 см, а також при гідротораксі меншого об’єму, якщо була дихальна недостатність або рентгенологічні ознаки зміщення середостіння (див. рис.).
/7/7.jpg)
Важливою особливістю безпечного виконання плевральної пункції з приводу гідротораксу у хворих на ГП – відмова від шаблонного використання типової точки пункції в 7-8 міжребер’ї по задньо-підпахвинній лінії. У хворих з важким ГП, які тривало лежать у горизонтальному положенні на спині і мають парез кишківника, висока ймовірність зміщення куполу діафрагми і плеврального синуса вверх до 6-4 міжребер’я. Ось чому обов’язкова розмітка під контролем УЗД точки пункції в проекції найбільшого скопиченню рідини, бажаний УЗД-контроль з приводу пункції і обов’язковий рентгенологічний контроль для виключення пневмотораксу і оцінки ефекту пункції після неї. У всіх випадках гідротораксу систематичні пункції і спостереження з УЗД-контролем дозволяли контролювати процес. Після пункції спостерігались поодинокі ускладнення, які пов’язані з інфікуванням і розвитком емпієми у 1 хворого, травмою легені і розвиток ненапруженого пневмотораксу ще у одного пацієнта. Ускладнення були ліквідовані традиційними мироприємствами.
1. Дронов О.І. Тактика лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом / О.І. Дронов, І.О. Ковальська // Хірургія України. – 2008. – № 4 (28) (додаток №1). – С. 89-90.
2. Береснева Э.А. Возможности и значение рентгенологического метода для диагностики флегмоны забрюшинной клетчатки, развивающейся при деструктивном панкреатите в послеоперационном периоде / Э.А. Береснева, Е.Ю. Павликова, П.А. Иванов, А.В. Гришин // Наука – клинике. Невский радиологический форум – 2005: Материалы II междунар. конгр., 9-12 апр. 2005 г. – СПб., 2005. – С. 80-81.
3. Возможности разных лучевых методов при деструктивном панкреатите в послеоперационном периоде / Э.А. Береснева, Э.Я. Дубров, А.В. Гришин [и др.] // Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита. – М.:НИИ СП. – 2007. – Т. 195. – С. 21-26.
4. Гострий міліарний панкреатит: обґрунтування диференціованих тактичних підходів / В.П. Андрющенко, Ю.С. Лисюк, Д.М. Бідюк [та інш.] // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія «Медицина». – 2011. – № 2 (41). – С. 14-17.
5. Гострий панкреатит. Псевдокісти підшлункової залози / В.І. Русин, О.О. Болдижар, А.В. Русин [та інш.] – Ужгород: ВЕТА-Закарпаття, 2006. – 200 с.
6. Кондратенко П.Г. Острый панкреатит / П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, М.В. Конькова. – Донецк, 2008. – 352 с.
7. Копчак В.М. Сучасна тактика хірургічного лікування тяжких форм гострого панкреатиту / В.М. Копчак // Клінічна хірургія. – 2011. – № 5 (818) – С. 25-26.