Украинский журнал хирургии 3 (18) 2012

В настоящее время в экономических развитых странах мира травматизм занимает ведущее место среди всех госпитализированных в стационары, работающие в режиме больниц скорой помощи. Этому способствует увеличение дорожно-транспортных происшествий, производственные, спортивные и бытовые травмы, ускорение строительного производства и т.д. Частота черепно-мозговой травмы и тяжесть ее последствий придают проблеме большое социальное значение. Черепно-мозговую травму преимущественно получает наиболее активный и важный в социальном и трудовом отношении контингент населения – лица до 50 лет.  Согласно статистическим данным среди поступающих в стационар больных с травмой, пострадавшие с сочетанной травмой составляют 43%, из числа которых 80% составляют черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Это определяет также большие экономические потери вследствие высокой смертности, нередкой инвалидизации пострадавших, а также временной утраты трудоспособности.

Травматические повреждения центральной нервной системы сопровождаются остро развивающимися в организме глубокими патофизиологическими и патохимическими изменениями. Это, в свою очередь, приводит к еще большему ухудшению возникших нарушений в органах и системах, в том числе и к развитию бронхолегочных осложнений, играющих важную роль в повышении летальности.

Из работ, посвященных анализу причинно-патогенетических механизмов осложнений при ЧМТ, становится ясно, что эти осложнения могут возникать как в раннем, так и в позднем периоде [5, 7, 10]. Научные исследования показывают, что при ЧМТ осложнения, возникающие в бронхолегочной системе, занимают важное место и развиваются под влиянием многофакторных причин [12, 13, 16, 17].

Исследователями, занимающихся лечением ЧМТ в этом направлении, все большее внимание уделяется профилактике и поиску новых более рациональных методов лечения гнойно-воспалительных осложнений бронхолегочной системы [2, 8, 15].

Важную роль в развитии гнойно-воспа­ли­тельных осложнений бронхолегочной системы при ЧМТ играют возникающие с самых ранних минут гиповентиляция и нарушения внутрилегочной гемодинамики, в том числе аспирация и асфиксия [9].

Ряд авторов считают, что в развитии этих осложнений наряду с указанными факторами важное значение имеют ослабление иммунологической реактивности организма и возникающий позже синдром эндогенной интоксикации [1, 4, 6, 12-14, 18, 19].

Таким образом, можно придти к заключению, что необходимо проводить исследования по поиску путей совершенствования своевременной диагностики и обеспечения адекватной и оптимальной терапии бронхолегочных осложнений, возникающих в организме при ЧМТ.

В комплексном лечении при ЧМТ применяют внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). ВЛОК благоприятно влияет на антиоксидантную систему, улучшает кислородно-транспортную функции эритроцитов и реологические свойства крови, оказывает иммуномодулирующее и мембраностабилизирующее действие [5]. Наряду с этим, под действием ВЛОК наблюдается улучшение сократительной способности миокарда, оптимизация баланса О₂ в организме [4].

Важным аспектом является и то, что под действием ВЛОК в плазме крови повышается активность комплемента, лизоцима, естественных и иммунных антител. С другой стороны, восстанавливается равновесие между свертывающей и противосвертывающей системами крови, отмечается стимуляция клеточного (увеличивается количество макрофагов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов) и гуморального (повышается уровень иммуноглобулинов) звеньев иммунитета, и, наконец, оказывая бактерицидное действие, ВЛОК способствует также значительному снижению эндогенной интоксикации.

Цель исследования – изучить влияние ВЛОК при комплексном лечении больных с тяжелой ЧМТ на показатели иммунной системы организма и эндогенной интоксикации, а также их клиническую эффективность при бронхолегочных осложнениях.

Материал и методы

В исследование были включены 57 больных с тяжелой ЧМТ, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии Клинического Медицинского Центра (ныне городская больница № 1) в 2007-2009 гг. Из них мужчин было 39 (68,4%), женщин – 18 (31,6%). Средний возраст больных составил 49±5 лет. Тяжесть ЧМТ определялась по общепринятой классификации, уровень нарушения сознания оценивался по шкале комы Глазго. Закрытые травмы мозга были у 77,8% больных, открытые травмы – у 22,1%.

В связи с развитием в раннем нейрореанимационном периоде острой дыхательной недостаточности 44 больным была произведена первичная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Шести больным также была произведена первичная интубация трахеи, однако на фоне ингаляции О₂ дыхательная недостаточность была устранена на несколько дней, в последующем и они были подключены к аппарату ИВЛ. Семи больным (двум больным первично, пяти – после интубации) была произведена трахеостомия.

Оценка функциональных и органических изменений, происходящих в бронхолегочной системе, проводилась с помощью клинико-лабораторных показателей, а также пульсоксиметрических, рентгенологических, бронхоскопических и ультразвуковых методов исследования.

В зависимости от цели исследования больные были подразделены на 2 группы: контрольная группа – 32 человека, которым проводилась традиционная интенсивная терапия; основная группа – 25 человек, которым на фоне традиционной медикаментозной терапии проводили ВЛОК.

Из 57 больных пятеро были прооперированы (четверо из контрольной группы, 1 – из основной). Из 32 больных контрольной группы, летальный исход наблюдался у 5 (у одного больного на 1 сутки, у двух больных на 2 сутки, у одного – на 5, у одного – на 7 сутки). Из 25 больных основной группы – у 3 (у одного больного на 4 сутки, у одного – на 6, у одного – 8 сутки).

Больным основной группы ВЛОК проводили с помощью аппарата «Мустанг-2000», излучающая головка КЛ-ВЛОК, длина волны 0,63 мкм, мощность на конце световода 1,5 мВт, продолжительность процедуры 15-20 мин. Всего на курс 3-4 сеанса ежедневно. Сеанс проводился на 2-3 сутки после получения травмы. Всем больным проводилось КТ-исследование для исключения наличия массивного субарахноидального кровоизлияния, являющегося ограничением для проведения ВЛОК у данной категории больных.

Были изучены следующие показатели клеточного и гуморального иммунитета: общее количество Т-лимфоцитов (Е-РОК) (М.Jondal et al., 1972); Т-супрессоров (Тs), Т-хелперов (Th) (Limatibul S. et al., 1978); отношение Th /Тs; количество В-лимфоцитов (А.Н.Чародеева и соавт., 1980); сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) (Mancini G. et al., 1964); циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Ю.А.Гриневич и А.Н.Алферова, 1981). Исследование показателей иммунитета проводилось на 1-2, 5-6 и 9-10 сутки после получения травмы.

Результаты и обсуждение

Анализ исследований показал, что у обследуемых больных уже в первые сутки выявляются заметные иммунологические нарушения иммунной системы, касающиеся как клеточного, так и гуморального звена. Так, наблюдается снижение в среднем Е-РОК на 15% (p<0,05), Тh на 16% (p<0,05), Тs на 11% (p<0,05), В-лимф. на 6%, соотношения Тh/Тsна 5,7%; иммуноглобулинов IgG на 17% (p<0,05), IgM на 38% (p<0,05), IgA на 20% (p<0,05) по сравнению с их нормальными значениями.

Комплексные исследования, проводимые на 5-6 сутки после травмы показывают, что у больных контрольной группы на фоне традиционной интенсивной терапии происходит дальнейшее снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета в среднем на 30%. У больных основной группы на этом же этапе, т.е. к концу курса ВЛОК также, как и у больных контрольной группы наблюдается отрицательная иммунологическая динамика. Установлено, однако, что у больных основной группы уровни Е-РОК, Тh, Тs, В-лимф., IgG, IgM и IgA на 5,3% (p<0,05), 8,6%, 6,6%, 3,6%, 6,6%, 10,7%, 16,5% выше уровней соответствующих показателей больных контрольной группы.

На 9-10 сутки у больных контрольной группы концентрация Е-РОК и Тh достоверно ниже их нормальных значений на 43,8% и 49,4% соответственно при незначительной положительной динамике показателей IgG и IgM, уровень которых, однако, также остаются ниже нормы на 12% и 18% (p<0,05) соответственно.

Анализы результатов иммунологических исследований больных, получивших сеансы ВЛОК на 9-10 сутки указывают, что значения показателей клеточного и гуморального иммунитета возрастают в среднем на 13% по сравнению с предыдущим этапом, но, несмотря на это, остаются намного ниже их нормальных значений. Нужно отметить, что на данном этапе показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных основной группы в среднем на 22% выше, чем у больных контрольной группы в эти же сроки.

В проведенных исследованиях у 12 больных контрольной группы развились трахеобронхиты, у 7 – бронхит, у 3 – бронхопневмония, 2 – пневмония. Анализ динамики осложнений бронхолегочной системы показал, что эти осложнения начинают развиваться преимущественно с 5-7 суток после травмы и на 9-10 сутки проявляются полной картиной клинико-лабораторных и функциональных изменений. Также было установлено, что частота развития и продолжительность осложнений бронхолегочной системы находятся в прямой зависимости в равной степени как от тяжести травмы, так и от состояния иммунологической реактивности организма.

Заключение

У больных с более глубокими изменениями иммунных показателей и слабой иммунологической динамикой перечисленные выше осложнения начинали развиваться ранее и носили более продолжительный характер. Тем не менее, проведение у больных сеансов ВЛОК на фоне комплексной интенсивной терапии способствовало увеличению иммунологической реактивности и в определенной степени снижению эндогенной интоксикации. В результате наблюдались уменьшение отека слизистой оболочки бронхов, улучшение дренажной функции бронхов и отхаркивание мокроты, повышение кашлевого рефлекса, повышение в динамике и стабилизация SaO2, снижение секреции из трахеостомической трубки мокроты, увеличение прозрачности и улучшение реологических свойств мокроты, что явно говорит о регрессии гнойно-воспалительных процессов в бронхолегочной системе.