Украинский журнал хирургии 3 (18) 2012

Рак лёгкого является наиболее частой причиной смерти от злокачественных новообразований во всем мире. Всего 40% всех случаев рака лёгкого диагностируется в І-ІІ стадиях заболевания [7, 20]. Основным методом лечения, который дает шанс на выздоровление является операция, однако, ¹/₃ потенциально резектабельных пациентов с I-II стадиями немелкоклеточного рака лёгкого (НМКРЛ) не оперируются ввиду пожилого возраста, множественной сопутствующей патологии, субъективных ощущений хирурга [16]. Хотя, как показывают исследования, возраст больных раком лёгкого, даже более 75 лет, не должен быть противопоказанием для проведения адекватных резекций, однако при локализации опухоли в правом лёгком, необходимо проведение тщательной предоперационной подготовки и правильного лечения в послеоперационном периоде [38]. В связи с этим, вопрос о возможности проведения оперативного вмешательства у больных раком лёгкого должен решаться мультидисциплинарной командой специалистов и все больные с раком лёгкого должны оперироваться в сертифицированных торакальных отделениях [55].

Хирургические резекции рекомендованы пациентам с I-II стадией НМКРЛ, при отсутствии явных противопоказаний к операции [33]. Возможно выполнение сублобарной, клиновидной резекции, лобэктомии или пульмонэктомии. Операцией выбора у больных раком лёгкого является лобэктомия, выполнение клиновидной резекции возможно лишь у больных с сопутствующей патологией, которая не позволяет выполнить больший объём операции, и только после тщательного изучения лимфатических узлов, при этом должна быть достигнута чистота краёв резекции бронха [11, 33, 50, 52, 55].

Выполнение сублобарной резекции при опухолях лёгкого небольших размеров продолжает дискутироваться. По данным Kates и соавт. [25] резекция легкого может быть альтернативой лобэктомии при размере опухоли до 1 см, так как сопровождается развитием меньшего количества осложнений и сохранением лучшей дыхательной функции после операции [25]. Однако, в рандомизированном исследовании, которое провели Chang и соавт. [17] показано, что при сублобарных резекциях выше частота рецидивов, развитие отдалённых метастазов и ниже выживаемость в сравнение с пациентами которым выполнена лобэктомия. Так у больных с IА стадией выживаемость после сублобарных резекций составила 44%, а после лобэктомий 61% (р<0,0001) [17]. В метаанализе нескольких исследований подтверждены эти данные. У пациентов старше 71 года лобэктомия и клиновидная резекция имеют сходную выживаемость. При опухолях до 2 см сегментэктомия эквивалентна лобэктомии, но выживаемость после сегментэктомии хуже, если она выполняется при больших опухолях [44]. У больных старше 75 лет сегментэктомия может быть операцией выбора, так как после данной операции развивается меньше осложнений при схожей выживаемости с лобэктомией [2, 67].

Некоторые авторы при II стадии НМКРЛ предлагают выполнять пульмонэктомию вместо лобэктомии, другие исследователи указывают на то, что лобэктомия с циркулярной резекцией бронха должна быть альтернативой пульмонэктомии у больных с I-II стадией НМКРЛ при анатомической возможности выполнения, так как это улучшает функциональные показатели дыхания в послеоперационном периоде, в сравнение с пульмонэктомией. Разногласия по поводу выбора метода хирургического лечения указывают на отсутствие достаточного количества хорошо спланированных исследований посвящённых сравнению эффективности лоб- и пульмонэктомий у больных I-II стадией [33, 52].

Кроме сублобарных резекций, лобэктомий и пульмонэктомий больным раком лёгкого возможно выполнение бронхоскопического удаления опухоли и комбинированных операций. Бронхоскопическое удаление опухоли должно проводиться только для купирования обструкции или кровотечения [33]. У больных НМКРЛ с критерием T3, вовлечением грудной стенки, необходимо выполнение оперативного лечения в независимости от результатов компьютерной томографии. Во время операции необходимо выполнить экстраплевральное или «en bloc» удаление грудной стенки. По данным литературы отмечается, что выживаемость зависит от качества выполненной операции [33, 52, 53].

При невозможности выполнения радикальной операции возможно проведение радиочастотной термоабляции опухоли. Lanuti и соавт. [43] провели исследование у 38 пациентов с I стадией НМКРЛ которым проведение радикального оперативного вмешательства было противопоказано. Выполнена радиочастотная термоабляция опухоли. Двух и четырёхлетняя выживаемость составила 78% и 47% соответственно. Медиана выживаемости составила 30 месяцев. Такие осложнения как пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот наблюдались у 13%, 16% и 21% больных соответственно [43].

Срочные гистологические интраоперационные исследования должны выполняться всем пациентам с перибронхиальным НМКРЛ, так как у 3,4% может быть инвазия края бронха. Такие пациенты должны подвергнуться ре-резекции, если это возможно [33, 53]. У пациентов с поражёнными лимфатическими узлами средостения не рекомендуется выполнять ререзекцию, так как это не повлияет на их выживаемость. Для таких пациентов лучевая терапия в послеоперационном периоде является оптимальным методом лечения [55, 63].

У всех больных оперируемых по поводу НМКРЛ должны удаляться лимфатические узлы средостения с их последующим гистологическим исследованием [33, 39, 53]. Однако, зачастую хирургами выполняется выборочная лимфодиссекция средостения. Ishiguro и соавторы провели исследование, в котором была определена валидность выборочной лимфодиссекции. С 1995 по 2003 год проведено 625 полных лимфодиссекций и 147 селективных. Пятилетняя выживаемость составила 76% у больных с полной лимфодиссекцией и 71,9% с селективной. Таким образом, показано, что селективная лимфодиссекция не ухудшала результаты лечения больных с НМКРЛ [14]. Данные относительно выполнения лимфодиссекции у больных с I стадией НМКРЛ сомнительны и разноречивы [12]. А у пациентов старше 70 лет с НМКРЛ выполнение медиастинальной лимфодиссекции не улучшает выживаемость [6].

Некоторые авторы с целью повышения радикальности проводимых оперативных вмешательств рекомендуют выполнять трансцервикальные расширенные медиастинальные лимфодиссекции, и настаивают на том, что такое вмешательство должно быть стандартом лечения больных с НМКРЛ т.к. является безопасной процедурой, которая позволяет рестадировать рак лёгкого и определиться с дальнейшей тактикой лечения [35].

В настоящее время в онкологии активно внедряются эндоскопические видеоассистированные операции [54]. По данным Solli и соавт. [57] торакоскопическая лобэктомия должна быть операцией выбора при НМКРЛ и заменить торакотомную лобэктомию у больных с I стадией [53, 57, 66, 69]. Частота осложнений и летальность при видеоассистированных операциях эквивалентна открытой хирургии [51]. Торакоскопическая лобэктомия имеет следующие преимущества перед открытой лобэктомией: уменьшение боли, уменьшение срока госпитализации, снижение стоимости операции и общих осложнений, улучшение функциональных показателей после операции [13, 21]. У больных с наличием ХОЗЛ отмечена лучшая выживаемость после проведения видеоэндоскопической хирургии в сравнении с обычной открытой операцией за счет сохранения функции грудной клетки [29].

По данным Ichinose и соавторов (опыт 348 видео ассистированных операций у больных с I стадией НМКРЛ) время оперативного вмешательства составило 192 минуты, кровопотеря 100 мл. Послеоперационный койко-день – 6 дней. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость составили соответственно 78,5% и 76,6% [27].

При сравнительном исследовании видеоассистированных и открытых операций выполненных Scott и соавт. показано, что время оперативного вмешательства было меньше при торакоскопических, чем при открытых операциях (117,5 минут против 171,5 минут, р<0,001). Среднее количество удалённых лимфатических узлов было одинаковым (при видеоассистированной лобэктомии 15 лимфатических узлов при открытых операциях 19 лимфатических узлов). При видеоассистированных операциях короче время стояния плеврального дренажа и время пребывания в стационаре (5 дней против 7 дней, р<0,001). Операционная смертность была подобной (видеоассистированные 0% против 1,6% при открытых операциях, р=1,0) [65].

Denlinger и соавт. показали, что при видеоассистированной лобэктомии удаляется меньше лимфатических узлов средостения, чем при открытых операциях, однако на выживаемость больных это не влияет [31]. На отсутствие разницы в выживаемости у больных которым выполнялись открытые и видеоассистированные операции указывают и другие исследования. Так, анализ выживаемости после видеоассистированных операций проведен Sugi и соавт. [28]. В данном исследовании все больные разделены на 3 группы. В группу «А» включены пациенты с опухолями до 15 мм которым выполнены видеоассистированные краевые резекции. В группу «В» включены пациенты с опухолями до 20 мм которым выполнены видеоассистированные сегментэктомии с удалением лимфатических узлов корня легкого. В группу «С» включены пациенты с опухолями до 30 мм которым выполняли видеоассистированные лобэктомии и удаление лимфатических узлов корня лёгкого и средостения. Безрецидивная пятилетняя выживаемость в группе «А» составила 100%, в группе «В» – 90,5%, в группе «С» – 94,5%. Данное исследование показывает, что видеоассистированные операции при ранних стадиях НМКРЛ являются приемлемым видом лечения [36].

Как показано выше, проведенные исследования приводят сходную выживаемость при использовании видеоассистированных торакоскопических операций, однако таких исследований недостаточно для стандартизации данного вида лечения. Так же недостаточно данных по сравнению длительности госпитализации, стоимости лечения, улучшения состояния пациента после видеоассистированных и торакотомных операций. Необходимо проведение дальнейших хорошо спланированных исследований посвящённых данной проблеме [55, 68]. Так же необходимы исследования по оценке выживаемости больных после проведенных видеоассистированных пульмонэктомий [36].

Последним словом в хирургии рака лёгкого являются роботизированные операции. Результаты таких операций зависят от опыта клиники. Так, частота конверсий в различных клиниках составляет от 0 до 15,7%. Среднее время операции 209 минут. Время, проведенное пациентами в стационаре от 4 до 10 дней. Количество удалённых лимфатических узлов сопоставимо с результатами открытых операций [18]. По данным Farid Gharagozloo и соавт. [19] за 3-х летний период наблюдений не отмечается локальных рецидивов, в тоже время Giulianotti и соавт. [49] отмечают, что в течение 42 месяцев наблюдения, у 20% больных отмечены рецидивы заболевания.

Активно дискутируется проблема хирургического лечения больных с метастазами НМКРЛ в головной мозг. Прогноз у таких больных неблагоприятный, медиана выживаемости составляет в среднем 6 месяцев даже после проведения паллиативной лучевой и химиотерапии. Однако, выполнение операции у больных с одиночным метастазом в головной мозг увеличивает выживаемость [32]. В настоящее время у больных с контролируемым заболеванием, имеющим изолированный очаг в головном мозге в резецируемой области, должна выполняться хирургическая резекция метастаза с нео- или адъювантной лучевой терапией. При этом одно-, двух- и трехлетняя выживаемость составляет 64,3%-80%, 41%-54,0%, 17%-21,4% соответственно. [1, 34, 53, 60]. По данным Iwasaki и соавт. пациентам с первичной аденокарциномой лёгкого, отрицательным статусом лимфатических узлов, нормальным уровнем РЭА при наличии единичных метастазов в головной мозг необходимо одномоментное удаление первичной опухоли и метастазов [15].

Активная хирургическая тактика определена для синхронных и метахронных опухолей лёгкого, а так же для солитарных метастазов в лёгкие опухолей других локализаций. Согласно данным Falcoz и соавт. [26], которые выполнили две операции (верхнедолевой лобэктомии справа) у больных с метахронным раком правого лёгкого после пульмонэктомии слева по поводу первичного рака левого лёгкого, пациенты живы 5 и 6 лет соответственно с FEV1 36% и 35%. При резекции синхронных метастазов колоректального рака в лёгкие трехлетняя выживаемость составляет 11,3% и 13,8% при метахронных метастазах [8]. Пятилетняя выживаемость больных, у которых прооперирован синхронный рак лёгкого, составила 34% (несколько опухолевых узлов). При наличии метастазов в лимфатические узлы, пятилетняя выживаемость составила 0%, а при отсутствии метастазов – 57%. Пятилетняя выживаемость не отличалась при билатеральной и унилатеральной локализации синхронных раков лёгкого – 43% и 27%. Эти данные поддерживают мнение, что необходимо удаление синхронных раков лёгкого при отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов [61].

Выживаемость больных с НМКРЛ даже после радикально проведенной операции остается низкой и зависит от ряда факторов: стадия, гистологический тип опухоли, вид проведенной операции, возраст и пол пациента, наличие сопутствующей патологии.

Связь выживаемости больных раком лёгкого после проведенной операции со стадией заболевания известна. Так, пятилетняя выживаемость после хирургического лечения при I стадии НМКРЛ составляет 81,4%, при раке in situ – 88,9% [59]. Двух-, четырех- и пятилетняя выживаемость пациентов с НМКРЛ после расширенных операций (с резекцией верней полой вены, карины, левого ушка сердца, аорты, грудной стенки, диафрагмы) составляет 42%, 22% и 14% соответственно. Медиана выживаемости – 25 месяцев [56, 64]. Пятилетняя выживаемость пациентов оперированных после рецидивов НМКРЛ составляет 25%. Медиана выживаемости 20 месяцев [9].

Пятилетняя выживаемость для пациентов, перенесших R1 резекцию (микроскопически определяется остаточная опухоль) была ни­же, чем для больных, перенесших R0 резекцию (остаточная опухоль не определяется) (20% против 46%). Множественный анализ подтвердил, что R1 является неблагоприятным прогностическим фактором после N, T, и возраста больного [39].

У больных с ранними стадиями НМКРЛ, при обнаружении прорастания опухоли в сосуды или нервы, медиана выживаемости составила 42,3 месяца, а у больных без инвазии опухоли в нервы и сосуды – 72,1 месяца [24]. По данным различных исследований выживаемость больных с T4N0-N2 составляет от 19,1% до 57% (6 исследований). При прорастании опухоли в легочную артерию 5-ти летняя выживаемость составила 52,8%. При прорастании в левое предсердие, N0 – 28,9%, N1 – 27,9%, N2 – 17,9%. Трехлетняя выживаемость при прорастании в аорту: N0 – 100%, N1 – 37,1%, N2 – 0%. При прорастании в верхнюю полую вену – 11% до 29,4%. При прорастании в карину – 28-42,5%, тела позвонков – 16%, пищевод – 12%, плевральной диссеминации – 0%. Таким образом, рекомендуется проводить хирургическую резекцию пациентам с T4N0-1 так как это улучшает прогноз у больных данной категории [23, 46, 64].

Состояние лимфатических узлов значимо влияет на выживаемость больных после резекции, так пятилетняя выживаемость больных с радикальными резекциями рака лёгкого при N+, N– статусе составляет 39,9% и 56,2% соответственно [24]. Пятилетняя выживаемость больных с радикальными резекциями рака лёгкого составила 50,3%, медиана выживаемости 63 мес. При этом при поражении лимфатических узлов корня лёгкого (R10) выживаемость составила 39%, при поражении интралобарных лимфатических узлов (R11) – 51%, при поражении R12, R14 выживаемость составила 53% [40].

Объем проведенного оперативного лечения так же влияет на выживаемость. Больные перенесшие лобэктомию имели лучшие результаты лечения, чем больные которым выполнена пульмонэктомия – 58,3% против 31,5% [24]. Пятилетняя выживаемость больных после билобэктомии составила 42%. При I стадии 65%, II стадии 42%, III стадии 13% (р<0,0001) [4]. При наличии критерия N1 выживаемость пациентов с пульмонэктомией и билобэктомией составила 56,9%, а при выполнении лобэктомии 46,8%, разница статистически не достоверна. Таким образом, тип резекции не влияет на выживаемость больных с N1 критерием [62].

Общая выживаемость у больных с мультифокальным брохиолоальвеолярным раком после хирургического лечения составила 64% [46]. При плоскоклеточных раках выживаемость была выше, чем у больных с аденокарциномой легкого (54% против 32%) [4].

Выживаемость пациентов не зависит от возраста. Так Santambrogio и соавт. исследовали выживаемость больных с I стадией НМКРЛ после оперативного лечения. Первая группа больных в возрасте старше 70 лет, вторая группа в возрасте 40-69 лет. Не отмечено значимых отличий в выживаемости пациентов двух групп. Так двух- и пятилетняя выживаемость составила соответственно для первой группы 78,2% и 52,1%, а для второй группы 80% и 57,8% [41]. Пятилетняя выживаемость мужчин и женщин после оперативного лечения составила 61,6% против 50,6% [24]. Важным фактором, который влияет на выживаемость пациентов после хирургического лечения, является наличие сопутствующей патологии [3].

Основные осложнения и причины смерти после операций по поводу рака лёгкого это пневмонии с нарушениями дыхания (36%) и сердечная патология (7%), бронхоплевральные свищи (33%), цереброваскулярная патология – 10%, хирургические кровотечения и др. (14%). В основном эти осложнения отмечаются в группе больных старше 70 лет. В связи с этим необходимо особенно тщательная предоперационная подготовка этой группы пациентов [30, 45]. По данным Nagahiro и соавт. [5] регистрируется 1,6% фистул, из этих больных погибают 41,7%. Факторы риска, приводящие к развитию фистул: плоскоклеточный рак, предоперационная химиотерапия, средняя и нижняя лобэктомия.

На риск возникновения послеоперационных осложнений особенно после пневмонэктомии, по данным Американской ассоциации анестезиологов, влияет массивная инфузионная терапия во время операции [47]. Кроме того, на риск возникновения послеоперационных осложнений влияет проведение неоадъювантного лечения которое необходимо больным с IIIA стадией рака лёгкого [58]. Kim и соавт. показали, что после неоадьювантного лечения бронхоплевральные фистулы развиваются в 12% случаев, а пятилетняя выживаемость составляет 33% [37]. Так, неоадъювантная терапия повышает риск послеоперационной смертности у больных с НМКРЛ особенно старше 70 лет. В связи с этим решение о проведении операции после неоадъювантной терапии у этих больных должна решать мульти дисциплинарная команда [48]. В тоже время проведение хирургической резекции после 60 Гр лучевой терапии безопасно и не приводит к развитию дополнительных осложнений [42].

Послеоперационная смертность была выше у пациентов-курильщиков или тех, кто только бросили курить в сравнении с больными-некурильщиками (1,5% против 0,3%). Так же, у больных-курильщиков выше риск послеоперационных осложнений (6,2% против 2,5%). Нет рекомендаций по времени от прекращения курения до операции, поэтому всем пациентам нужно рекомендовать бросить курить [22].

Смертность после лобэктомии составляет от 1-5%, после пульмонэктомия до 10%. Это связано с тем, что большинство пациентов имеют сопутствующую патологию и пожилой возраст. 5-ти летняя выживаемость при размере опухоль до 2 см – 77%, 2-3 см – 71%, при размере 3-5 см – 58%, 5-7 см – 49%, и более 7 см – 35% [10].

На основании вышеизложенного можно утверждать, что хирургическое лечение НМКРЛ является важной задачей современной онкологии. Постоянно совершенствуется техника и методы выполнения оперативных вмешательств. С появлением эндоскопических операций сокращается время стационарного пребывания пациента, улучшаются функциональные результаты резекций. Обновляются показания к проведению неоадъювантной и адъювантной терапии, а так же выполнению медиастинальной лимфодиссекции. Совершенствуются рекомендации по предоперационной подготовке и ведению послеоперационного периода у пациентов с раком лёгкого, а так же, в связи с достижениями современной анестезиологии, требования к ведению наркоза во время операции на лёгких. Улучшение результатов лечения больных раком лёгкого возможно лишь при постоянном совершенствовании навыков хирургов, анестезиологов, а так же своевременному и корректному использованию химио- и лучевой терапии.