Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

Гастродуоденальні кровотечі доброякісного пухлинного походження складають близько 0,3-1,5% у структурі шлунково-кишкових кровотеч, при цьому 70-85% доброякісних пухлинних уражень гастродуоденальної зони клінічно та ендоскопічно верифікуються у зв’язку з розвитком ускладнення пухлинного процесу гострою кровотечею [1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 13, 15]. Цей фактор сприяє високій частоті розвитку кровотеч важкого ступеня, особливо у хворих з доброякісними пухлинами неепітеліального походження, що є причиною розвитку ускладнень після проведення екстрених оперативних втручань [2, 5, 9, 11].

На сьогоднішній день аналіз несприятливих наслідків лікування хворих зводиться до критики необґрунтовано пізніх операцій, або занадто догматичної позиції, що полягає у необхідності проведення екстреного хірургічного лікування при виникненні перших ознак пухлинної кровотечі.

Актуальність проблеми гострокровоточивих доброякісних неепітеліальних пухлин (ГДНП) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) полягає у відсутності чітко визначених алгоритмів хірургічної тактики, а кількість ускладнень доброякісних пухлин гострою кровотечею не має тенденції до зниження і в останні 10 років прогресивно зростає [3, 6, 8, 12, 14].

На нашу думку, вирішення цих питань полягяє в розробці, науковому обгрунтуванні та втіленні у клінічну практику нових лікувально-тактичних підходів, в основі яких лежить забезпечення надійного гемостазу проведенням ендоскопічних методів зупинки активних пухлинних кровотеч та заходів, направлених на профілактику розвитку рецидиву кровотеч, з наступним визначенням показань, термінів проведення та вибору способів оперативних втручань у хворих з ГДНП шлунка та ДПК.

Мета роботи – покращення результатів хірургічного лікування хворих з ГДНП шлунка та ДПК.

Матеріал та методи

У клініці за період 1992-2009 рр. лікувався 51 хворий з ГДНП шлунка та ДПК, що склало 0,1% від усіх хворих, лікованих з приводу шлунково-кишкових кровотеч за час роботи Київського міського центру по наданню допомоги хворим з гострими шлунково-кишковими кровотечами.

Вік 22 (43,1%) чоловіків та 29 (56,9%) жінок був від 21 до 87 років. Співвідношення чоловіків до жінок склало 1:1,3. Найбільша кількість пацієнтів відмічена у віці від 61 до 70 років і склала 53 (31,7%) випадки.

Екстрена діагностика забезпечувалась ендоскопічними дослідженнями, які доповнювались рентгенологічними, ультразвуковими, лабораторними методами. Протягом 1 години з моменту госпіталізації діагноз, що обіймав локалізацію пухлини і ступінь гемостазу, був встановлений у 32 (62,7%) хворих, від 1 до 2 год – у 9 (17,6%), від 2 до 4 – у 6 (11,8%), від 4 до 6 год. – у 4 (7,8%).

При проведенні ендоскопічного дослідження окрім визначення локалізації пухлинного ураження шлунка, його розповсюдженості та морфологічних характеристик, визначали стан гемостазу, використовуючи модифіковану нами (Нікішаєв В.І., 1997) класифікацію активності кровотечі Forrest J.A.H.: І група – кровотеча, що продовжується: ІА – цівкова; ІВ – просочування; Іх – з-під щільного фіксованого згустку крові; ІІ група – кровотеча, що зупинилася: ІІА – тромбована судина; ІІВ – фіксований згусток крові; ІІС – мілкі тромбовані судини; ІІІ група – відсутні ознаки кровотечі (дефект під фібрином).

Розподіл по групах відбувся наступним чином: І група – 7 (13,7%): ІА – 2 (3,9%); ІВ – 1 (2,0%); Іх – 4 (7,8%); ІІ група – 25 (49,0%): ІІА – 2 (3,9%); ІІВ – 20 (39,2%); ІІС – 3 (5,9%); ІІІ група – 19 (37,3%).

Проведення аналізу стану гемостазу, ендоскопічних гемостатичних процедур та розвиток рецидивів шлунково-кишкових кровотеч у хворих з ГДНП шлунка та ДПК проводили виділивши два періоди лікування.

І період (35) – хворі, що знаходилися на лікуванні в нашій клініці за період з 1992 по 2004 рр.

Даний період характеризувався активною хірургічною тактикою з обов’язковим використанням мініінвазивних ендоскопічних втручань, що були ефективними при ерозивно-виразкових гастродуоденальних кровотечах. Вибір методу ендохірургічного впливу на джерело пухлинної кровотечі здійснювався без урахування стану гемостазу, локалізації та морфологічного типу пухлинного ураження. У зв’язку з низькою ефективністю ендоскопічної зупинки активних пухлинних кровотеч та високою частотою рецидивів кровотеч, досягнутий ендоскопічний гемостаз вважали тимчасовим і нестійким, що спонукало до широкого проведення екстрених та невідкладних операцій при відсутності протипоказань.

Отже, цей період відповідав проведенню активної хірургічної тактики, але поряд з цим продовжувався пошук та розробка нових способів ендоскопічного гемостазу, а також проводився аналіз лікування хворих з ГДНП шлунка та ДПК.

ІІ період (16) – хворі, що знаходилися на лікуванні в нашій клініці за період з 2005 по 2009 р.р.

Цей період характеризувався впровадженням у клінічну практику розробленої активної ендоскопічної тактики з обов’язковим проведенням мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу у хворих не тільки з активними пухлинними кровотечами, а і наявністю стигмат недавньої кровотечі – тромбована судина (FІІА), фіксований згусток (FІІВ), з наступним проведенням клініко-ендоскопічного моніторингу.

Результати та обговорення

Розроблений нами алгоритм лікувальної тактики базується на проведенні ендоскопічного гемостазу при активних пухлинних кровотечах та заходів, направлених на профілактику розвитку рецидиву кровотечі при ознаках спонтанної зупинки кровотечі і наявності стигмат, шляхом використання мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу згідно визначених критеріїв їх ефективності, з наступним проведенням пролонгованого клініко-ендоскопічного моніторингу.

Згідно розробленого нами алгоритму лікувальної тактики і визначених критеріїв показів до проведення оперативних втручань, із 51 хворих з ГДНП шлунка та ДПК хірургічне лікування проведено у 42 (82,4%): висічення пухлини – 23 (54,8%); вилущення пухлини – 7 (16,7%); секторальна резекція шлунка – 9 (21,4%); резекція шлунка – 3 (7,1%): за Більрот-І – 1 (33,3%), Більрот-ІІ – 2 (66,7%).

В екстренному порядку на висоті триваючої кровотечі та на висоті її рецидиву оперовані 6 (14,3%) хворих із яких помер 1 (16,7%) пацієнт.

Первинно-невідкладне ендохірургічне видалення (ПНЕВ) доброякісної пухлини виконано у 2 (4,8%) хворих при проведенні екстреного ендоскопічного дослідження. Показаннями до виконання ПНЕВ пухлин є наявність рухливого субмукозного доброякісного пухлинного утворення розмірами до 3 см в діамет­рі, за умови стабільної гемодинаміки.

В ранньому відстроченому періоді, після проведення адекватної підготовки та комплексного дообстеження, оперативне лікування проведено у 34 (80,9%). Летальних наслідків не було.

Загальна післяопераційна летальність склала 2,4% (1 хворий).

За результатами проведеного аналізу лікування 51 хворого з ГДНП шлунка та ДПК у 32 пацієнтів проводилися мініінвазивні методи ендохірургічного гемостазу з метою зупинки активних пухлинних кровотеч і їх рецидивів, та заходи, направлені на профілактику розвитку рецидиву кровотечі.

У І періоді мініінвазивні методи ендохірургічного гемостазу були вжиті у 11 (31,4%) із 35 пацієнтів з ГДНП шлунка та ДПК. Із 5 пацієнтів з ознаками триваючої кровотечі не вдалося ендоскопічно зупинити її у 3 (60,0%). Рецидив кровотечі виник у 3 (8,6%) хворих, із яких у 1 (33,3%) ендоскопічні втручання на субстраті кровотечі не проводилися. Рецидив кровотечі мав клінічні прояви у всіх 3 (100%) випадках.

Оперативне лікування проведено у 28 (80,0%) хворих (див. табл.). В екстреному порядку оперовані 5 (17,9%) пацієнтів з летальністю 20,0% (1 хворий), у ранньому відстроченому періоді – 23 (82,1%), без летальних наслідків. Симптоматична терапія проведена у 7 (20,0%) пацієнтів, без летальних наслідків. Загальна летальність склала – 2,9%, а післяопераційна – 3,6%.

У ІІ періоді мініінвазивні методи ендохірургічного гемостазу були вжиті у 9 (56,3%) із 16 хворих з ГДНП шлунка та ДПК. Всього їм було проведено 26 (2,9 на 1 хворого) мініінвазивних методи ендохірургічного гемостазу під час проведення ендоскопічного моніторингу. У 2 хворих з ознаками триваючої кровотечі гемостаз було досягнуто ендоскопічно. Рецидиву кровотечі у цій групі хворих не було.

Загалом, у ІІ періоді оперовані 14 (87,5%) хворих (див. табл.). В екстреному порядку оперативне лікування проведено у 1 (7,1%) пацієнта, в ранньому відстроченому періоді – у 11 (78,6%), первинно-невідкладні ендоскопічні операції – у 2 (14,3%). Симптоматична терапія проведена у 2 (12,5%) хворих. Летальних випадків у ІІ періоді не відмічено.

За результатами проведеного аналізу, загальна кількість оперованих хворих у ІІ періоді збільшилася на 7,5% (з 80,0% до 87,5%) у порівнянні з І періодом, при цьому кількість екстрених операцій зменшилася у 2,5 рази (з 17,9% до 7,1%). У ІІ періоді впроваджено проведення первинно-невідкладних ендоскопічних операцій, згідно встановлених показань до їх проведення, які виконано у 2 (14,3%) хворих, внаслідок чого дещо зменшилася кількість ранньо-відстрочених операцій у порівнянні з І періодом з 82,1% до 78,6%.

Використання мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу з наступним проведенням клініко-ендоскопічного моніторингу у хворих ІІ періоду, дозволило звести до 0 операції, що виконуються на висоті рецидиву кровотечі, та зменшити до 7,1% операції на висоті активної кровотечі без летальних наслідків, у порівнянні з І періодом хворих, де на висоті триваючої кровотечі оперовані 3 (10,7%) пацієнти, а на висоті рецидиву кровотечі – 2 (7,1%), з летальністю 50,0%.

Таким чином, у ІІ періоді досягнуто, у порівнянні з І періодом, підвищення хірургічної активності з 80,0% до 87,5%, впровадження проведення первинно-невідкладних ендоскопічних операцій у 14,3% оперованих хворих (2 із 14), зниження загальної, післяопераційної, у тому числі після екстрених операцій, летальності з 2,9%, 3,6%, 20,0% відповідно до 0.

Заключення

Ефективний ендоскопічний гемостаз та ендоскопічна профілактика розвитку рецидиву кровотечі з наступним клініко-ендоскопічним моніторингом забезпечують стабільний перебіг постгеморагічного періоду, що суттєво впливає на зменшення частоти екстрених операцій, які проводяться з невиправданим ризиком, супроводжуючись високою частотою післяопераційних ускладнень та летальності. Це досягнуто завдяки розробці нових лікувально-тактичних підходів у хворих з ГДНП шлунка та ДПК, а саме проведенню активної ендоскопічної тактики з селективним використанням мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу в залежності від стану гемостазу, локалізації пухлини та її морфологічних характеристик.

Застосування розробленого алгоритму хірургічної тактики у ІІ періоді лікування хворих з ГДНП шлунка та ДПК дозволило, у порівнянні з І періодом, знизити кількість екстрених операцій у 2,5 рази (з 17,9% до 7,1%), у тому числі на висоті кровотечі з 10,7% до 7,1% та на висоті її рецидиву з і 7,1% до 0, летальність після екстрених операцій, післяопераційну і загальну з 20,0%, 3,6%, 2,9% відповідно до 0. Поряд з цим досягнуто збільшення хірургічної активності з 80,0% до 87,5% та виконання у 14,3% хворих при проведенні екстреного ендоскопічного дослідження первинно-невідкладного ендохірургічного субмукозного видалення пухлин.

Тому, вважаємо операції на висоті кровотечі у хворих з ГДНП шлунка та ДПК не виправданими і доцільним є застосовування комплексу мініінвазивних методів ендохірургічного гемостазу для здійснення зупинки активної кровотечі та профілактики розвитку її рецидиву і оперувати хворих у ранньому відстроченому періоді, а при наявності показів проводити первинно-невідкладне ендохірургічне субмукозне видалення пухлин під час проведення екстреного ендоскопічного дослідження.