Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

Лечение больных с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных проблем онкологии. Прежде всего, это связано с особенностями таких опухолей [1, 5]:

- НМРЛ у 70% больных диагностируют при значительном местном и регионарном распространении (IIIВ стадия и выше).

- НМРЛ малочувствителен к существующим стандартным методам лечения (хирургическому, лекарственному и традиционному лучевому).

Сводные сведения о выживаемости больных с НМРЛ, при стандартном лечении, в стадиях – от 0 (Т₁N₀M₀) до IIА-В (Т_1-3N_0-1M₀) в некоторых странах Европы представлены в таб­лице.

Как свидетельствуют показатели, приведенные в таблице, большинство больных с НМРЛ, у которых заболевание было диагностировано на достаточно ранних стадиях, после стандартного лечения не переживают даже первого года от установления диагноза, а пятилетняя выживаемость в этой группе больных не превышает 5-11%.

Еще хуже прогноз у больных, диагноз которым устанавливают на более поздних стадиях. Как горько «шутят» американские онкологи – «Если на Пасху больному устанавливают диагноз рака легких, то подарки на Рождество ему покупать не нужно».

Ситуация с НМРЛ в Украине, также далека от удовлетворительной. По данным Бюллетеня Национального канцер-реестра № 10 – «Рак в Украине, 2007-2008» – в первый год от установки диагноза умирают 63,9% больных, а пятилетняя выживаемость составляет только 9,4%.

Именно этим и обусловлена актуальность научных исследований, направленных на поиск путей для улучшения результатов лечения больных с НМРЛ.

В конце ХХ века надежды клиницистов при лечении больных с НМРЛ связывали с включением в комплекс лечебных мероприятий лучевого воздействия – дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), эндобронхиальная лучевая терапия (ЭБЛТ), брахитерапия и т.п., однако эти надежды не оправдались. Успехи, несомненно, были, но они оказались более чем скромными. Так, по данным C. Mountain [8], у 152 пациентов с НМРЛ (стадия IIА-В (T₁N₁M₀, T₂N₁M₀, T₃N₀M₀)), которым проводили фракционированную лучевую терапию по «радикальной программе» (с суммарной дозой до 60 Гр) удалось добиться увеличения пятилетней выживаемости на 10%. Еще более скромные результаты были получены C. Peres [13], который пришел к выводу, что – «… лучевая терапия не позволяет добиться полного регресса опухоли, но у 5-10% больных обес­печивает положительный паллиативный эффект, улучшая качество жизни пациента».

В итоге, в начале ХХI века лучевую терапию стали рассматривать, не более чем малоэффективную альтернативу хирургии, у пациентов, которые не могут перенести традиционную операцию из-за тяжести сопутствующей патологии, либо, как сугубо паллиативный метод лечения легочных метастазов, у  больных с мультифокальными опухолями [12, 18].

Изменения отношения клиницистов-онко­логов к возможностям лучевого воздействия при лечении больных с НМРЛ сегодня связано с разработкой принципов «радиохирургии» и  изобретением в 2001 году доктором Джоном Адлером роботизированной радиохирургической системы «CyberKnife». Только эта система позволяет подвести к опухоли тумороцидную дозу излучения при минимальной лучевой нагрузке на прилежащие здоровые органы и ткани [9-11].

С 10 сентября 2009 года в Украине в Центре онкологии и радиохирургии «Киберклиника Спиженко» используется комплекс «Cy­berKnife^® G4». Настоящая работа – первое сообщение о личном опыте радиохирургического лечения больных с НМРЛ.

Материал и методы

Проведено проспективное, нерандомизированное исследование, основанное на анализе опыта лечения в период с 10.09.2009 г. по 9.09.2010 г. – 28 больных с НМРЛ. В представленной группе было 5 женщин и 23 мужчины в возрасте от 47 до 74 лет (медиана возраста – 66,4±1,3 года).

Следует отметить, что среди наблюдавшихся нами пациентов, ни у одного не было действительно ранней стадии НМРЛ. У 5 больных диагноз был установлен при II А-В стадии, а у остальных 23 больных были запущенные мультифокальные опухоли (IV клиническая группа). Срок жизни таких больных, при использовании традиционных методов и технологий, обычно, не превышает нескольких месяцев.

Всего у 28 больных было проведено 76 фракций (операций) по поводу 67 опухолей. Только у 9 больных был первичный НМРЛ. Еще у 7 больных были метастазы в легкие колоректального рака, рака почки, меланомы. Еще одну группу (12 больных) составили больные с НМРЛ и метастазами в головной мозг (48 метастазов).

Только у 5 больных были одиночные опухоли легкого объемом от 4,6 до 68,8 мл (медиана – 34±2,4 мл). У 19 больных – множественные опухоли легких, объемом от  23,7 до 97,5 мл (медиана – 48±1,8 мл). В группе больных с НМРЛ и метастазами в головной мозг – у 5 больных был один метастаз, у остальных – от 2 до 12 метастазов.

Решение о возможности использования радиохирургии принимали после оценки результатов обследования, включавшего компьютерную томографию (КТ), магниторезонансную томографию (МРТ) с ангиопрограммой и гистологическое исследование.

Общее состояние пациентов – неспособность перенести традиционное хирургическое вмешательство из-за дыхательной или сердечной недостаточности, тяжелых сопутствующих заболеваний, мультифокального распространения опухоли – противопоказанием к радиохирургии не является. Также не считали противопоказанием проведение пациенту противоопухолевой терапии.

Противопоказаниями для радиохирургии являются мелкоклеточный рак легких, диаметр опухоли более 8 см, распространение опухоли в средостение, крупные бронхи и сосуды.

После принятия решения о радиохирургическом вмешательстве пациентам устанавливали (чрескожно, пункционным способом под контролем КТ) золотую рентгенконтрастную метку в «опухоль-мишень»). Спустя 5-7 дней после установки метки, проводили «планирующие» КТ с контрастированием (контраст «Omnipaque 350»)  и МРТ с последующей объемной 3D-реконструкцией, с определением реальных границ опухоли [10] (рис. 1.).

Планируемый объем «очага-мишени» превышал на 5-8 мм определенные при диагностике размеры опухоли. При этом разрабатывали два плана: один для первичной укладки пациента с ориентацией по костным образованиям позвоночника, для учета и компенсации ротационных смещений (Xsight-spine) (рис. 2.), а второй план – с ориентацией по «метке», введенной в опухоль (Xsight-Lung) (рис. 3.). Амплитуду дыхательных движений контролировали системой «Synchrony». Для этого на пациента надевали специальный жилет со светодиодными датчиками, сигнал от которых улавливала камера «Synchrony», что обеспечивало точное подведение дозы в «мишень» [7].

Дозы и режимы фракционирования были строго индивидуальны для каждого пациента в зависимости от объема опухоли, ее расположения, конфигурации и близости к жизненно-важным структурам. Лечебная изодозная кривая обычно составляла 67-90% от   используемой дозы для злокачественных (немелкоклеточных) опухолей легких [5, 6]. Это позволило добиться уверенного покрытия «опухоли-мишени» дозой с конформным (выше 95%) распределением лучевой нагрузки.

Высокая точность подведения дозы к «мишени» (до 0,1 мм при линейных движениях и до 0,1° при ротационных движениях) обеспечивала надежную защиту нормальных тканей и возможность подведения высоких разовых доз.

Величина разовой дозы при периферическом раке составляла 18,5-20,0 Гр, при центральном раке – 10,5-12,5 Гр (количество фракций от 3 до 5). Доза за одну фракцию при лечении метастазов в легкие достигала 10-15 Гр (количество фракций 3-4). Лечение метастазов НМРЛ в головной мозг проводили за 1-5 фракций, при величине разовой дозы от 5 до 18 Гр.

Расчет изодозного распределения и дозного градиента выполняли по алгоритму «Монте Карло», как наиболее точного метода, отражающего дозную нагрузку в патологическом очаге и окружающих тканях.

Результаты и обсуждение

Все больные успешно перенесли лечение в амбулаторных условиях. Осложнение в период освоения методики – пневмоторакс после установки метки – возникло у одного пациента. Это было связано с техническими погрешностями пункции у больного пожилого возраста на фоне эмфиземы легких. Пневмоторакс у него был успешно ликвидирован активным дренированием плевральной полости. Неблагоприятных исходов лечения не наблюдали.

Эффективность тумороцидного воздействия лечения осуществляли по результатам гистологического исследования трепанбиоптата из патологического очага-«мишени» непосредственно по окончанию радиохирургического воздействия (рис. 4, 5.). Контроль за отдаленными результатами лечения осуществляли ежемесячно с использованием физикального осмотра и КТ или МРТ (рис. 6, 7.).

Оценку результатов радиохирургического лечения проводили по трехступенчатой шкале. Хорошими считали результат, когда удавалось добиться исчезновения опухоли, удовлетворительным – если объем опухоли уменьшался или стабилизировался, и плохим – если рост опухоли прогрессировал.

Полного исчезновения опухоли удалось добиться у 2 больных с периферическим НМРЛ и у 4 больных с одиночными метастазами НМРЛ в головной мозг. Еще у 13 больных объем опухоли уменьшился, а у 7 – стабилизировался. Ни у одного больного после радиохирургического лечения прогрессирования опухоли не наблюдали.

Сроки наблюдения за больными составили от 1,5 до 11 месяцев. На 10.09.2010 г. все пролеченные нами больные были живы.

Дискуссия

Радиохирургия – сравнительно молодая технология. От момента изобретения «Cy­berKnife» прошло только 16 лет, несколько старше его предшественник «Гамма-нож». Но, несмотря на молодость, успехи радиохирургии производят на специалистов-онкологов воистину ошеломляющее впечатление. Значит ли это то, что традиционные хирургические вмешательства отжили свое? И – да, и – нет.

Во-первых, далеко не все клиники, имеющие «CyberKnife» занимаются лечением больных с раком легких. В одних странах это связано с особенностями законодательства в области медицины, запрещающего установку «меток», в других – на первый план выходят чисто экономические причины. Понятно, что владельцы клиник попросту избегают излишних рисков и расходов, связанных с содержанием подразделений для инвазивных вмешательств. Так что клиник, проводящих лечение больных с опухолями паренхиматозных органов, в том числе и легких, в мире не так уж много.

Во-вторых, несмотря на постоянно увеличивающееся число публикаций, подтверждающих высокую эффективность «CyberKnife» при НМРЛ, а также посвященных разработке оптимальных параметров и режимов лечения [4, 5, 14, 16], технология встречает ничем не обоснованное сопротивление «традиционных» онкологов. Но затормозить прогресс, а тем более его остановить, уже вряд ли удастся.  Количество клиник, имеющих в своем арсенале «CyberKnife» быстро растет, и приближается к 200, а число пролеченных больных уже превысило 190000.

Наиболее убедительны на сегодняшний день недавно опубликованные данные группы исследователей из отдела онкологии университета в Майами под руководством William T. Brown [2], а также работа Noelle C. van der Voort van Zyp с соавторами [17] из отдела радиационной онкологии «Daniel den Hoed-Eras­mus» медицинского центра Роттердама (Ни­дер­ланды). Обе группы ученых пришли к выводу о том, что радиохирургия заявила о себе, как высокоэффективная, альтернативная традиционной хирургии технология. Особое значение и перспективы она имеет у больных, для которых обычное хирургическое вмешательство непереносимо.