Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

Жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ) діагностують у 10-20% дорослого населення економічно розвинених країн. Ендокринним захворюванням (ЕЗ) і метаболічним розладам належить важлива роль у виникненні жовчних конкрементів [1, 4]. У старшій віковій групі зростає кількість осіб як із холелітіазом, так із ендокринною патологією [8]. Отож у низки хворих похилого і старечого віку одночасно констатують ЖКХ та ЕЗ.

Хірургічний метод вважають провідним у лікуванні пацієнтів із холелітіазом [9]. Незважаючи на широке впровадження малоінвазійних методик і вдосконалення передопераційного приготування, вік хворого понад 60 років залишається чинником ризику післяопераційних ускладнень (ПОУ). Ускладнення виникають у 5-24% у пацієнтів, оперованих з приводу ЖКХ у похилому і старечому віці, а післяопераційна летальність у старшій віковій групі сягає 0,48-0,7% [5, 9]. Проте вплив ЕЗ та метаболічних розладів на перебіг периопераційного періоду в осіб віком понад 60 років із холелітіазом вивчено недостатньо.

Мета роботи – дослідити вплив ендокринної патології на безпосередні результати хірургічного лікування хворих на ЖКХ у похилому і старечому віці.

Матеріал та методи

За період з 1 січня 2007 року до 1 вересня 2010 року у клініці торакоабдомінальної хірургії оперовано 295 пацієнтів із холелітіазом. Жінок було 206 (69,8%), чоловіків – 89 (30,2%) осіб. ЖКХ діагностували на підставі результатів фізикального, лабораторного і ультрасонографічного досліджень. Після операції виконували гістологічне вивчення видаленого жовчного міхура (ЖМ). Крім цього проводили скринінг для виявлення метаболічного синдрому (МС), тироїдної патології, порушень каль­цієвого метаболізму і захворювань надниркових залоз.

МС стверджували згідно рекомендацій International Diabetes Federation 2005 року [3]. Виконували антропометрію, вимірювали величину обводу талії (ОТ), підраховували індекс маси тіла (ІМТ). Ожиріння констатували, якщо ІМТ перевищував 30 кг/м², абдомінальне ожиріння (АО) – при величині ОТ понад 80 см у жінок і понад 94 см у чоловіків.

Біохімічні показники сироватки крові визначали апаратом Humastar 300 («Human», Ні­меччина), ліпіди сироватки крові – апаратом Cobas Integra («Roсhe», Швейцарія). Функцію щитоподібної залози (ЩЗ) вивчали імунолюмінометричним методом з допомогою аналізатора Cobas 6000 («Roche», Швейцарія) за рівнями тиротропного гормону (ТТГ) і вільного тироксину (вТ4). Евтироїдний стан діагностували при концентрації ТТГ від 0,27 до 4,2 мкМО/мл, вТ4 – 0,93-1,7 нг/дл. Ультрасонографію органів черевної порожнини та ендокринної системи здійснювали апаратами Logiq 500 MD («Sony», Японія), MyLab 50 Vision (Італія) і Fukuda denshi (Японія), застосовуючи трансдюсери із частотою 3,5-10,0 МГц.

Відповідно до віку, хворих на холелітіаз поділено на дві групи. В основну групу увійшло 107 (36,3%) пацієнтів віком понад 60 років, у контрольну – 188 (63,7%) хворих віком до 60 років.

Обчислення отриманих результатів виконували з допомогою статистичної програми SPSS 11.5 for Windows. Для перевірки гіпотези про нормальний розподіл величин застосовували тест Колмогорова-Смірнова. При нормальному розподілі варіаційного ряду визначали середнє арифметичне (М) і стандартне відхилення середнього арифметичного (SD), якщо дані не підпорядковувалися нормальному розподілу встановлювали мінімальне (min) і максимальне (max) значення та вираховували медіану (Ме). Для порівняння параметричних показників використовували t-тест Стьюдента, непараметричних – U-тест Манна та Уітні, відносних – c²-тест. Взаємозв’язок між величинами вивчали з допомогою рангової кореляції за Спірменом із визначенням коефіцієнта кореляції (r). Критичний рівень значимості (р) для перевірки статистичних гіпотез приймали рівним 0,05.

Результати та обговорення

Пацієнти основної групи надходили у стаціонар через 1-600 (Ме=24) міс від виявлення каменів у ЖМ, контрольної – через 1-360 (Ме=24) міс (р=0,682). У плановому порядку госпіталізовано 63 (58,9%) осіб похилого і старечого віку та 139 (73,9%) хворих молодшого віку, ургентно – 44 (41,1%) і 49 (26,1%) пацієнтів (c²=7,162; р=0,007). Вперше ЖКХ виявлено у 22 (20,6%) і 20 (10,6%) осіб відповідно (c²=5,498; р=0,019).

В основній групі було 66 (61,7%) жінок і 41 (38,3%) чоловік, у контрольній – 140 (74,5%) жінок і 48 (25,5%) чоловіків (c²=5,291; р=0,021). Ожиріння (ІМТ≥30 кг/м²) стверджено у 37 (34,6%) хворих віком понад 60 років і у 80 (42,6%) пацієнтів віком до 60 років (c²=1,812; р=0,178), АО – у 92 (86,0%) і у 145 (77,1%) осіб (c²=3,384; р=0,066). Основні лабораторні показники оперованих хворих наведено у таблиці 1.

Супровідні соматичні захворювання та ендокринні розлади частіше виявлено в осіб похилого і старечого віку (табл. 2).

Хронічний калькульозний холецистит констатовано у 73 (68,2%) осіб основної й у 138 (73,4%) хворих контрольної групи, водянку ЖМ – у двох (1,9%) і у двох (1,1%) пацієнтів, гострий калькульозний холецистит – у 32 (29,9%) і у 48 (25,5%) осіб (c²=1,063; р=0,588). Холедохолітіаз діагностовано у 14 (13,1%) і семи (3,7%) хворих відповідно (c²=9,037; р=0,003).

Пацієнти зі супровідними соматичними захворюваннями отримували передопераційне приготування амбулаторно, в умовах терапевтичного або хірургічного стаціонару. В осіб із холедохолітіазом лікування проводили у два етапи: спочатку здійснювали ендоскопічне транспапілярне втручання з літоекстракцією, а потім – холецистектомію (ХЕ). Термін від надходження у хірургічне відділення до ХЕ у хворих віком понад 60 років становив 1-13 (Ме=2,0) доби, у пацієнтів віком до 60 років – 1-25 (Ме=1,0) добу (р=0,007).

Усі операції виконано зі застосуванням багатокомпонентного комбінованого ендотрахеального наркозу. Лапароскопічну ХЕ прове­дено у 74 (69,2%) осіб основної й у 171 (91,0%) хворого контрольної групи, відкриту (у т.ч. конверсійну) ХЕ – у 33 (30,8%) і у 17 (9,0%) пацієнтів (c²=23,019; р<0,001). ХЕ тривала 40-225 (Ме=75) хвилин і 30-205 (Ме=65) хвилин відповідно (р=0,005).

При гістологічному дослідженні хронічний холецистит стверджено у 75 (70,1%) осіб похилого і старечого віку й у 140 (74,5%) хворих молодшого віку, катаральний холецистит – у п’яти (2,7%) пацієнтів контрольної групи, флегмонозний холецистит – у 14 (13,1%) і у 34 (18,1%) осіб, гангренозний холецистит – у 18 (16,8%) і у дев’яти (4,8%) хворих (c²=14,864; р=0,002). Встановлено позитивну кореляцію між віком пацієнта і важкістю запалення ЖМ (r=0,176; р=0,002). В осіб віком понад 60 років визначено взаємозв’язки між деструкцією ЖМ і величиною ОТ (r=0,239; p=0,013), значенням глюкози сироватки крові (r=0,218; p=0,024), рівнем кальціємії (r=-0,450; p<0,001). У хворих віком до 60 років виявлено кореляції між деструкційними змінами ЖМ та ІМТ (r=0,145; p=0,048), величиною ОТ (r=0,212; p=0,003), концентрацією глюкози крові (r=0,159; p=0,029).

ПОУ констатовано у 14 (13,1%) пацієнтів основної й у шести (3,2%) осіб контрольної групи (c²=10,559; р=0,001). Гнійно-запальні ПОУ розвинулися у дев’яти (8,4%) хворих похилого і старечого віку й у п’яти (2,7%) пацієнтів молодшого віку (c²=4,990; р=0,025); ПОУ, обумовлені декомпенсацією соматичної патології, – у шести (5,6%) і одного (0,5%) хворого відповідно (c²=7,583; р=0,006). В одного пацієнта основної групи після конверсійної ХЕ з приводу гангренозного холециститу виник гострий інфаркт міокарда і нагноїлася післяопераційна рана. Летальних наслідків не було.

В осіб віком понад 60 років виявлено кореляції між частотою гнійно-запальних ПОУ і рівнем ТТГ (r=0,273; p=0,008), гіперглікемією (r=0,211; p=0,029), відкритою/конверсійною ХЕ (r=0,235; p=0,015). У хворих віком до 60 років встановлено взаємозв’язок між розвитком гнійно-запальних ПОУ і наявністю цукрового діабету (r=0,158; p=0,030), тривалістю операції (r=0,170; p=0,020), важкістю запалення ЖМ (r=0,159; p=0,029). У пацієнтів цієї ж групи визначено кореляції між ПОУ, обумовленими декомпенсацією соматичної патології, і порушеннями коагулограми (r=0,151; p=0,038).

Хворі основної групи перебували на стаціонарному лікуванні з приводу ЖКХ протягом 3-42 (Ме=10,0) діб, пацієнти контрольної групи – 3-38 (Ме=8,0) діб (p<0,001). В осіб похилого і старечого віку виявлено взаємозв’язок між термінами лікування та величиною ОТ (r=0,197; p=0,047), значенням ТТГ (r=0,304; p=0,010), концентрацією кальцію у сироватці крові (r=-0,250; p=0,022). У хворих молодшого віку встановлено кореляції між тривалістю стаціонарного лікування і наявністю ЕЗ (r=0,151; p=0,038), метаболічного синдрому (r=0,145; p=0,047), величиною ОТ (r=0,188; p=0,010).

Отже, клінічний перебіг холелітіазу у пацієнтів віком понад 60 років мав низку особливостей. У старшій віковій групі було більше чоловіків (38,3% проти 25,5%; р=0,021). В оперованих осіб визначено взаємозв’язок між віком хворого і важкістю запалення ЖМ (r=0,176; р=0,002). Холедохолітіаз діагностовано у 13,1% пацієнтів похилого і старечого віку та у 3,7% осіб молодшого віку (р=0,003).

Ендокринні і метаболічні розлади (МС, гіперглікемія, цукровий діабет, гіпотиреоз) істотно частіше стверджено у хворих віком понад 60 років із ЖКХ (81,3% проти 67,6%; р=0,011). Наявність супровідної патології й ускладнень холелітіазу спричинили збільшення передопераційного періоду у пацієнтів похилого і старечого віку (Ме=2,0 доби проти Ме=1,0 доба; р=0,007). У них частіше виконували відкриті/конверсійні операції (30,8% проти 9,0%; р<0,001). ХЕ в осіб віком понад 60 років тривала довше (Ме=75 хвилин проти Ме=65 хвилин; р=0,005).

У хворих старшої вікової групи із ЖКХ частіше виникали гнійно-запальні ПОУ (8,4% проти 2,7%; р=0,025) й ускладнення, обумовлені декомпенсацією соматичної патології (5,6% проти 0,5%; р=0,006). Пацієнти похилого і старечого віку довше перебували на стаціонарному лікуванні (Ме=10,0 діб проти Ме=8,0 діб; p<0,001).

Зростання величини ОТ в осіб віком понад 60 років супроводжується збільшенням частоти деструкційного холециститу (r=0,239; p=0,013) і тривалості лікування (r=0,197; p=0,047). Абдомінальне ожиріння – основний симптом МС. В абдомінальній (вісцеральній) жировій тканині синтезується низка біологічно активних речовин, які призводять до метаболічних порушень, гіперглікемії, артерійної гіпертензії [3]. Крім цього у хворих на АО констатують жирову інфільтрацію стінки ЖМ [10]. Зазначені чинники сприяють деструкції ЖМ при калькульозному холециститі і створюють передумови для тривалого перебування пацієнтів із холелітіазом у стаціонарі.

Хронічна гіперглікемія в осіб із предіабетом і некомпенсованим цукровим діабетом обумовлює дисфункцію нейтрофільних лейкоцитів, мікроангіопатію та погіршення кровопостачання ЖМ [4, 7]. При підвищенні концентрації глюкози у хворих похилого і старечого віку зростає частота деструкційного холециститу (r=0,218; p=0,024) та гнійно-запальних ПОУ (r=0,218; p=0,024).

Гіпотиреоз – загальновідомий чинник ризику холелітіазу [1]. У пацієнтів із тироїдною недостатністю змінюються властивості жовчі, порушується моторика біліарного тракту, мікроциркуляція, виникає муцинозний набряк тканин, відбуваються зміни згортання крові і діяльності серцево-судинної системи [2, 8]. В осіб старшої вікової групи із ЖКХ гіпотиреоз діагностовано частіше (15,9% проти 5,9%; р=0,016), а рівень ТТГ був істотно вищим (Ме=2,1 мкМО/мл проти Ме=1,6 мкМО/мл; р=0,049). Недостатність функції ЩЗ обумовила частіше виникнення холедохолітіазу, сприяла розвитку гнійно-запальних ускладнень після ХЕ (r=0,273; p=0,008) і призвела до збільшення термінів стаціонарного лікування хворих віком понад 60 років (r=0,304; p=0,010).

Гіпокальціємія – це реакція організму на важке тривале захворювання [6]. У пацієнтів різних вікових груп із холелітіазом не встановлено статистично значимих відмінностей концентрації кальцію у сироватці крові (2,29±0,19 ммоль/л проти 2,30±0,20 ммоль/л; р=0,783). Проте в осіб похилого і старечого віку визначено негативну кореляцію між значенням кальціємії і наявністю деструкційного холециститу (r=-0,405; p<0,001) та між рівнем кальцію і тривалістю стаціонарного лікування (r=-0,250; p=0,022).

Таким чином, ендокринні та метаболічні розлади обтяжують перебіг ЖКХ у хворих старшої вікової групи, що супроводжується збільшенням частоти ПОУ і термінів перебування у стаціонарі. У подальшому планується опрацювати алгоритм курації пацієнтів із холелітіазом у віці понад 60 років із урахуванням функціонального стану ендокринної системи.

Висновки

1. Ендокринні і метаболічні розлади діагностовано у 81,3% осіб похилого і старечого віку із ЖКХ.

2. Холелітіаз у хворих віком понад 60 років частіше супроводжується ускладненнями (деструкційний холецистит, холедохолітіаз).

3. ПОУ стверджено у 13,1% пацієнтів, оперованих з приводу ЖКХ у похилому і старечому віці. Розвиткові гнійно-запальних ПОУ в осіб старшої вікової групи сприяють підвищення рівня ТТГ (r=0,273; p=0,008), гіперглікемія (r=0,218; p=0,024) і здійснення відкритих/конверсійних операцій (r=0,235; p=0,015).

4. У хворих віком понад 60 років із холелітіазом існують кореляції між термінами стаціонарного лікування і величиною ОТ (r=0,197; p=0,047), значенням ТТГ (r=0,304; p=0,010), концентрацією кальцію у сироватці крові (r=-0,250; p=0,022).