Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

Вузловий колоїдний йододефіцитний зоб (ВКЙЗ) у популяції зустрічається з частотою в межах 15%, а за даними аутопсії – близько 50% і з збільшенням віку пацієнтів частота його зростає [5]. Серед усіх захворювань щитоподібної залози (ЩЗ) на долю ВКЙЗ приходиться до 80% , а операції на ЩЗ з його приводу виконуються у 45-75% випадків [10].

У підходах до лікування ВКЙЗ є найбільше невирішених і дискусійних питань [7, 12, 13]. В показаннях до хірургічного лікування превалюють розмір вузла більше 3 см, ймовірність морфологічної помилки за даними ТАПБ в диференційній діагностиці раку незалежно від розмірів вузла, компресійний синдром і функціональна автономія; при цьому зовсім не враховуються йододефіцитні зміни структури тиреоїдної паренхіми. Вибір об’єму операції при однобічному моно- і багатовузловому та двобічному ВКЙЗ не вирішений. Предметом дискусій є доцільність виконання і показання до резекційних операцій, гемітиреоїдектомії, тиреоїдектомії. Власне вибір об’єму операції при ВКЙЗ переломлюється через призму післяопераційних рецидивів зоба, частота яких за даними багатьох авторів значно зросла [2-4].

Мета роботи – вивчити патоморфологічні і функціональні зміни в паранодулярній тканині щитоподібної залози, тканині протилежної частки і розробити критерії вибору адекватного об’єму оперативного втручання при однобічному ВКЙЗ.

Матеріал та методи

Основу роботи складають результати обстеження, лікування та післяопераційного спостереження 154 хворих на однобічний ВКЙЗ (табл. 1). Згідно класифікації ВООЗ (2001) серед пацієнтів переважав зоб ІІ ступеня (79,2%).

Показаннями до операції були компресійний синдром – 146 (94,8%) і косметична вада – 8 (5,2%) пацієнтів. У виборі об’єму операції вважаємо важливими дві позиції: здатність тиреоїдного залишку забезпечити еутиреоз і попередження можливих післяопераційних рецидивів зоба. Немає доцільності залишати функціонально неспроможний залишок з великою ймовірністю розвитку рецидиву зоба в ньому.

Об’єм виконаних оперативних втручань представлений в таблиці 2.

Норму показників морфометрії тканини ЩЗ та рівня інтратиреоїдного йоду в йододефіцитному регіоні встановили за результатами морфологічних та біохімічних досліджень тканини ЩЗ 15 померлих віком від 22 до 43 років, у яких прижиттєво і при секційному дослідженні не було виявлено патології ЩЗ. Усі померлі постійно проживали в йододефіцитному регіоні.

Функціональний стан ЩЗ оцінювали за рівнем у сироватці крові ТТГ, Т4, Т3, які визначали імуноферментним методом. Ультрасонографію ЩЗ виконували лінійним датчиком з частотою 7,5 мГц. Об’єм часток залози та тиреоїдного залишку вимірювали за методом Brunn. Під контролем УЗД проводили тонкоголкову аспіраційно-пункційну біопсію (ТАПБ) вузла чи вузлів, навколо вузлової тканини (ПТ) та тканини протилежної частки (ТКЧ). Гістологічні дослідження стосувались вузлової тканини, паранодулярної паренхіми та паренхіми контрлатеральної частки, забір яких проводився інтраопераційно. Цитологічні і гістологічні препарати забарвлювали гематоксиліном-еозином.

Морфометричний аналіз цитологічних і гістологічних препаратів паренхіми залози проводили за методикою Автанділова Г.Г. [1]. Визначали відносну кількість тиреоїдного епітелію, колоїду, строми, лімфоїдних клітин. Крім того, на гістологічних препаратах вимірювали діаметр фолікулів, висоту тиреоїдного епітелію, діаметр клітинних ядер і обчислювали ядерно-клітинний індекс. Рівень інтратиреоїдного йоду і його фракцій в тканині ЩЗ визначали за модифікованою методикою [11]. Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали методами дослідження випадкових величин. Значення морфологічних та біохімічних показників подавали як М±s. Статистичну вірогідність змін значень обчислювали за критерієм Стьюдента. Оцінку взає­мозв’язку між окремими показниками обстежуваних здійснювали за допомогою кореляційного та множинного регресійного аналізів допомогою статистичної програми Statistica 7.0 та MS Excel.

Результати та обговорення

Проведені морфометричні дослідження цитологічних і гістологічних препаратів, оцінені в залежності від тривалості захворювання на ВКЙЗ, показали, що в термін до 5 років захворювання у порівнянні з встановленою нормою для йододефіцитного регіону у всіх випадках виявлено достовірне зростання висоти тиреоцитів і їх ядер, ядерно-клітинного індексу, відносної кількості тиреоїдного епітелію, зменшення відносної кількості строми та колоїду. Впродовж наступних 5 років хвороби висота тиреоцитів та їх ядер, відносна кількість тиреоїдного епітелію зменшуються до рівня норми, або ж і нижче неї, наростає відносна кількість лімфоїдної інфільтрації та строми, зменшується кількість колоїду. При тривалості захворювання від 11 до 25 років спостерігається поступове погіршення морфоструктури паренхіми залози: зменшуються розміри і кількість функціонуючих тиреоцитів, кількість колоїду, наростають лімфоїдна інфільтрація і відносна кількість строми. Після 25 років захворювання на фоні прогресування деструктивних змін і розвитку строми кількість лімфоїдної інфільтрації різко зменшується. Патоморфологічні зміни в ПТ і ТКЧ мають однакову направленість, проте в ТКЧ вони виявляються на 10-15 років пізніше, ніж в ПТ.

Порівняльний аналіз результатів морфометрії цитологічних та гістологічних препаратів дозволив встановити високу позитивну кореляційну залежність між ними (r>0,72, p£0,001). Наявність такої кореляції дозволяє за результатами морфометрії цитологічних препаратів оцінювати патоморфологічні зміни у паренхімі ЩЗ зокрема в ПТ і ТКЧ, обирати лікувальну тактику, методи лікування і прогнозувати їх ефективність.

З урахуванням виявлених патоморфологічних змін умовно виділили стадії йододефіцитної перебудови паренхіми залози при ВКЙЗ: компенсації, субкомпенсації, декомпенсації [6, 9]. Проте не завжди патоморфологічні зміни відповідають тривалості захворювання. Так у двох хворих з тривалістю зобного анамнезу 2 і 7 років мали місце патоморфологічні зміни паренхіми, властиві для стадії субкомпенсації, а у двох випадках (один – солітарний вузол, один – вузли в одній частці) при тривалості захворювання від 10 до 19 років морфоструктурні зміни відповідали стадії декомпенсації.

Опрацювання вибірки результатів морфометрії цитологічних і гістологічних препаратів контролю та обстежених і оперованих хворих методами описової статистики (тиреоїдного епітелію, колоїду, строми, лімфоїдної інфільтрації та тривалості захворювання) за допомогою регресійного аналізу дозволило вивести математичні моделі стадій патоморфологічних змін в ПТ та ТКЧ ЩЗ через інтегральну функцію (f). Умовно її позначили 1, 2 та 3 відповідно стадіям компенсації, субкомпенсації і декомпенсації (рис. 1.). Якщо значення показника інтегральної функції в діапазоні 1±s, де ‑0,5<s<+0,5 то такі патоморфологічні зміни відповідають стадії компенсації, якщо 2±s, де ‑0,5<s<+0,5 – субкомпенсації, а вище 2,5±s, де ‑0,5<s<+0,5 – стадії декомпенсації. У разі отримання перехідних значень показника інтегральної функції (‑0,5<s<+0,5) – для визначення стадії патологічного процесу додатково враховували вік хворого, дані УЗД ЩЗ, рівень ТТГ в плазмі крові та показники інтратиреоїдного неорганічного та органіфікованого йоду.

Проведені дослідження вмісту загального йоду і його фракцій в паренхімі залози показали, що він є різним і залежить від важкості патоморфологічних змін. Із прогресуванням йододефіцитний структурних змін у ЩЗ вміст загального та органіфікованого йоду зменшується, а частка неорганічного йоду в структурі загального зростає з 2,77% у контролі до 3,82%, 9,92% та 15,18% у стадіях компенсації, суб- та декомпенсації відповідно. Між рівнем органіфікованого та неорганічного йоду є обер­нена залежність (r£0,84, p£0,001), яка зменшується із збільшенням тривалості захворювання, та пряма залежність між рівнем загального та органіфікованого йоду (r=0,99, p£0,001) (рис. 2.). Зміни вмісту загального йоду та його фракції в ПТ та ТКЧ мають однакову направленість, але відрізняються за значеннями відповідно різниці патоморфологічних змін.

Аналіз наслідків хірургічного лікування проводили за кількістю рецидивів ВКЙЗ, їх локалізацією, функцією тиреоїдного залишку, змінами структури тиреоїдної тканини за результатами УЗД обстежень в залежності від стадій патоморфологічних змін у паренхімі залози на час операції. З 154 хворих через 3-6 років після хірургічного лікування обстежили 105 (68%) (табл. 3.). Всі хворі після операції, згідно наявних у літературі рекомендацій, для попередження рецидивів зоба, отримували препарати йоду, а у разі необхідності і замісну терапію тироксином.

Проведеним аналізом встановлено що після гемітиреоїдектомії в ТКЧ з патоморфологічними змінами в стадії компенсації (інтегральний показник сумарної функції f у межах від 0,5 до 1,5) рецидиви не розвинулись і сонографічно ознак прогресування патологічного процесу не виявлено. Рівень ТТГ у цих хворих становив 2,4±0,2 мкОд/мл. В стадії субкомпенсації патоморфологічних змін у ТКЧ після гемітиреоїдектомії в 2 випадках (інтегральний показник сумарної функції f – 2,43 та 2,48 відповідно) розвинувся рецидив зоба та в 5 – (інтегральний показник сумарної функції f – в межах від 2,0 до 2,32) виявлено погіршення ехохарактеристик залози. Рівень ТТГ у цих хворих становив 3,8±0,6 мкОд/мл. В стадії декомпенсації патоморфологічних змін в ТКЧ після гемітиреоїдектомії в половині випадків (f – від 2,79 до 3,2) розвинулись рецидиви зоба, а в другої половини (f – від 2,5 до 2,68) були УЗД-ознаки прогресування патологічного про­цесу. Рівень ТТГ у цих хворих становив 11,7±2,1 мкОд/мл.

Окремої оцінки потребують зміни в тиреоїдному залишку після резекції частки ЩЗ з приводу солітарного вузла. В стадії компенсації патоморфологічних змін ні рецидивів зоба ні пролонгації йододефіцитний змін не встановлено. Рецидив розвинувся в тканині кукси резектованої частки з патоморфологічними змінами в ПТ, властивими для стадії субкомпенсації (1 хворий – f=2,35). Крім того, ще у двох хворих в куксі оперованої частки виявлені УЗД-ознаки пролонгації патоморфологічних змін. Рецидивів ВКЙЗ в ТКЧ після резекційних операцій не виявлено в жодному випадку. Проте в одному спостереженні з інтегральним показником сумарної функції в ТКЧ f – 2,3 відмічено зміни ехоструктури, характерні для пролонгації патологічного процесу. Рівень ТТГ у хворих після операції резекції частки був у межах норми і становив 2,8±0,12 мкОд/мл.

Порівняльний аналіз структурних йододефіцитних змін паренхіми ЩЗ і вмісту інтратиреоїдного йоду показав, що з наростанням важкості патоморфологічної йододефіцитної перебудови органа функціональна спроможність тиреоїдного епітелію зв’язувати та органіфіковувати неорганічний йод знижується. У зв’язку з цим на фоні поступового зниження загального йоду відбувається накопичення в залозі неорганічного йоду, який є токсичним для залози, а його надлишок блокує синтез тиреоїдних гормонів та усугубляє патоморфологічні зміни. На такі ж особливості патоморфології ЩЗ та обміну йоду вказує і О.А. Калміна [8]. Враховуючи результати проведених досліджень вважаємо, що призначення препаратів йоду для ліквідації йододефіциту хворим на ВКЙЗ в стадії субкомпенсації з індексом важкості патоморфологічних змін вижче 2,0 і в стадії декомпенсації патогенетично необґрунтованим і протипоказаним.

Отже, на підставі проведеного аналізу кількості і частоти післяопераційних рецидивів ВКЗ в тиреоїдному залишку та його функціональної здатності в залежності від стадії патоморфологічного процесу в паренхімі залози слід відмітити, що саме у стадії компенсації ми досягли головної мети оперативного втручання – видалити патологічне вогнище, зберегти незмінену тканину ЩЗ та забезпечити післяопераційний еутиреоз. В стадії субкомпенсації рецидиви ВКЙЗ розвинулись лише у випадках з показником сумарної функції у межах від 2,3 до 2,5 тобто на межі з стадією декомпенсації і вмістом неорганічного йоду в структурі загального інтратиреоїдного йоду більше 10%.

Найбільш небезпечними для розвитку рецидивів є структурні зміни паренхіми залози в стадії декомпенсації з інтегральним показником сумарної функції f більше 2,5. Відсоток рецидивів тут складає 50%. Виснаження компенсаторних та адаптаційних можливостей органа в поєднанні із незворотними порушеннями стромально-паренхіматозного структурного та функціонального гомеостазу унеможливлюють виконання у цій стадії органозберігаючих операцій.

Проведені дослідження дають підстави вважати що в обгрунтуванні вибору об’єму оперативного втручання у хворих на однобічний ВКЙЗ слід враховувати не лише його клінічну симптоматику, а і патологічне значення, кількість і локалізацію вузлів, патоморфологічні зміни в паренхімі залози, її функціональну здатність, тривалість захворювання і вік пацієнта.

З урахуванням проведеного аналізу кількості післяопераційних рецидивів ВКЙЗ в залежності від патоморфологічних і функціональних змін у паранодулярній тканині і тканині контр латеральної частки нами розроблені алгоритми вибору об’єму оперативного втручання при моно вузловому і багато вузловому однобічному колоїдному зобі спрямовані на реалізацію завдань хірургічного лікування і попередження післяопераційних рецидивів зоба (рис. 3, 4.).

Алгоритми побудовані на комплексній оцінці статистично достовірних тестів, основу яких складають патоморфологічні зміни в залозі, визначені за інтегральним показником сумарної функції f, показники гормоно продукуючої здатності паренхіми, інтратиреоїдного йоду, об’єм планованого післяопераційного тиреоїдного залишку та вік пацієнтів.

Заключення

Вузловий колоїдний йододефіцитний зоб розвивається на фоні специфічних йододефіцитний змін у паренхімі залози. Серед них провідними є зменшення висоти тиреоцитів і їх кількості, наростання лімфоїдної інфільтрації та розвитку строми.

Для патоморфологічної йододефіцитної перебудови паренхіми залози характерними ознаками є залежність від тривалості захворювання та стадійність розвитку. З прогресуванням патоморфологічних йододефіцитних змін у паренхімі залози здатність тиреоїдного епітелію органіфіковувати йод і синтезувати тиреоїдині гормони знижується.

Визначальним критерієм вибору об’єму оперативного втручання при однобічному йододефіцитному вузловому колоїдному зобі є стадії патоморфологічної перебудови паранодулярної паренхіми та паренхіми контрлатеральної частки щитоподібної залози. Допоміжними критеріями є: об’єм тиреоїдного залишку, показники гормонопродукуючої функції залози, вмісту інтратиреоїдного йоду та вік пацієнтів.

При одно вузловому зобі і патоморфологічних змінах паренхіми залози у стадії компенсації обґрунтованою є операція резекції частки з вузлом; в стадії субкомпенсації – гемітиреоїдектомія і в стадії декомпенсації – тиреоїдектомія.

У випадках багатовузлового зоба і патоморфологічних змін структури залози в стадіях компенсації і субкомпенсації операцією вибору є гемітиреоїдектомія, а в стадії декомпенсації – тиреоїдектомія.