Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

В литературе приводятся лишь отдельные наблюдения осложнений хирургической патологии диафрагмы [3, 4]. Однако, наш опыт свидетельствует о достаточной распространенности этих состояний, к сожалению, не всегда узнаваемых практическими врачами, что нередко обуславливает запоздалое лечебное пособие пациенту [1, 2, 5].

Цель исследования

Улучшить качество диагностики данной патологии для оказания пациентам своевременной лечебной помощи.

Материал и методы

Настоящее исследование основано на опыте изучения 647 больных с различными видами хирургической патологии диафрагмы, находившихся на лечении в клинике хирургии им. К.Т.Овнатаняна Донецкого национального медицинского университета за период 1987-2010 г.г.

Анализу подвергся материал, включающий 162 наблюдения различных форм осложненного течения патологического процесса. Мужчин было 103, женщин – 59, в возрасте от 14 до 79 лет. Характер осложнений: эрозивно-язвенный эзофагит – 41, анемия – 37, реперкуссивно-ирритативный синдром – 32, высокая желудочно-кишечная непроходимость, обусловленная заворотом желудка, – 29, ущемление абдоминальных органов – 17, пищеводно-желудочное кровотечение – 6.

Результаты и обсуждение

Из 98 пациентов (59 мужчин и 39 женщин), перенесших тяжелую травму груди или живота, мы наблюдали ущемление грыжевого содержимого в дефекте диафрагмы у 7 больных в сроки от нескольких месяцев до 32 лет после травмы.

У всех больных осложненные травматические диафрагмальные грыжи были ложные с локализацией дефекта диафрагмы – у 3 пациентов в задних отделах, а у 4 – в передних отделах купола диафрагмы. В 6 случаях патологический процесс был левосторонний и у одного больного локализовался справа.

Мы располагаем опытом наблюдения 133 пациентов с осложненной хиатусной грыжей, где в 7 случаях наступило ущемление параэзофагеальной грыжи, а в одном – гигантской скользящей грыжи достигшей стадии фиксации. В 7 случаях грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) речь шла об ущемлении желудка, а у одного пациента – желудка, петли тонкой кишки и большого сальника. Из 9 пациентов с ущемленными грыжами купола диафрагмы, в 2 случаях ущемлению подверглась петля тонкой кишки, в 5 – желудок и в 2 – толстая кишка.

Заворот желудка, пролабировавшего в средостение у 12 больных при ГПОД (рис. 1), нередко протекал с более выраженной симптоматикой, чем заворот желудка в плевральной полости, куда он пролабировал при остром повреждении купола диафрагмы (2) или формирующейся посттравматической грыже диафрагмы (14).

Анемия (гемоглобин – 63-79 г/л, эритроциты – 2,2-2,7 Г/л), которая протекала по типу гипохромной и нередко сопутствовала диафрагмальным грыжам, чаще наблюдалась при ГПОД (34 пациента), что соответствует и литературным данным [3, 4].

В условиях ГПОД данная анатомическая зона становится субстратом для массивной реперкуссии и ирритации патологического возбуждения по вегетативной нервной системе, реализующегося сложным комплексом разнообразных клинических симптомов (нарушения ритма сердца, бронхо-спастический и дизурический синдромы, рефлюкс-эзофагит, кризовое течение заболевания). В этой связи, указанные нарушения имеют ярко выраженные черты осложнений данного патологического процесса в форме реперкуссивно-ирритативного синдрома (32), свидетельствуя о его запущенности или неполноценном лечении.

Распознавание диафрагмальной грыжи и ее осложнений включает комплекс диагностических мероприятий весьма различных по характеру, но объединенных общей топографической принадлежностью патологического процесса (многоосевая рентгеноскопия и рентгенография, компьютерная томография, диагностический пневмоперитонеум, искусственный пневмоперитонеум, фиброгастродуоденоскопия и др.).

Анализируя собственный материал, мы могли констатировать правильную и своевременную диагностику на предыдущих этапах лишь у 51 из 133 больных с осложненной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и у 7 из 26 пациентов с острым повреждением и грыжей купола диафрагмы, сопровождающихся ущемлением абдоминального органа или заворотом желудка.

Хирургическому лечению подверглись 50 пострадавших с острыми повреждениями диафрагмы (3 – осложнёнными) и 142 пациента с различными видами осложненных диафрагмальных грыж.

При острых повреждениях диафрагмы (1) и грыжах купола (6), имеющих признаки ущемления при наличии небольших грыжевых ворот (до 5-6 см), операция заключалась в рассечении грыжевых ворот, выделении из сращений и репозиции грыжевого содержимого в брюшную полость с ушиванием дефекта диафрагмы двухрядным швом. В двух случаях потребовалась резекция некротизированной части тонкой (1) или толстой (1) кишки.

В условиях крупного линейного дефекта истонченной диафрагмы у одного больного ликвидация грыжевых ворот осуществлена за счет разработанного нами метода «дубликации», сочетающего в себе элементы частичного «гофрирования» диафрагмы и ее «дубликатуры» (патент Украины № 10332/1). Одному больному с посттравматической диафрагмальной грыжей после неудачной операции, ранее выполненной по месту жительства, потребовалось замещение проленовой сеткой части левого купола диафрагмы и перикарда.

Пяти пациентам с врожденными грыжами купола диафрагмы (рис. 2-4) произведено ушивание грыжевых ворот после мобилизации грыжевого содержимого и его низведения в брюшную полость.

Наконец, 126 пациентам, страдающим осложненной ГПОД, последняя устранена с помощью разработанной нами методики – пластики пищеводного отверстия (патент Российской Федерации № 764665).

По различным причинам не оперированы 20 пациентов, из которых один больной с ущемлением кишечной петли поступил в клинику в терминальном состоянии с перитонитом и умер вскоре после поступления. Результаты хирургического лечения у 142 оперированных пациентов оказались вполне удовлетворительными.

Заключение

Диагностика осложненной патологии диафрагмы является сложной, прежде всего из-за высокой частоты её атипичного течения. Непосредственные результаты у 142 пациентов с различными видами осложненных диафрагмальных грыж и осложнениями острых повреждений диафрагмы оказались вполне удовлетворительными, особенно после применения разработанных нами новых методов хирургического лечения.