Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

Хірургічне лікування вродженої обструктивної патології (ВОП) кишечника у новонароджених часто викликає значні труднощі, пов’язані із великою різницею діаметрів привідної та відвідної кишок. Найчастіше подібна проблема спостерігається при атрезіях кишок. При цьому привідна кишка може бути в 10 і більше разів більшою за діаметром, ніж відвідна. При створенні співустя між ними виникає необхідність в адаптації відвідної кишки до привідної. Традиційно такі адаптовані анастомози вважаються операціями підвищеного ризику. При накладанні таких анастомозів погано адаптуються шари кишкових стінок, що найчастіше і призводить до виникнення серйозних ускладнень (неспроможність анастомозу, стеноз або функціональна неповноцінність створеного співустя). Деякі дитячі хірурги надають перевагу етапному хірургічному лікуванню атрезій тонкої кишки: накладання ентеростом, Т-подібних анастомозів. Проте у таких дітей швидко настають тяжкі порушення обміну речовин, розвивається білково-енергетична недостатність і виснаження, що призводить до несприятливих післяопераційних наслідків [1-3, 8, 10].

Більш фізіологічним хірургічним лікуванням є одномоментне відновлення безперервності кишкової трубки. Однак при цьому не повністю вирішені питання адаптації кишкових сегментів. Частина хірургів для зменшення діаметру привідної кишки застосовує інтестиноплікацію привідного кінця кишки, інші використовують відсічення сліпого кінця відвідної кишки під гострим кутом по відношенню до брижі і накладання косого анастомозу. Широко застосовується методика адаптованого анастомозу за J. Louw (1967) (рис.1, 2.) [1, 4-7, 11].

При цьому розсікають вузький відвідний кінець кишки по протибрижовій стороні і накладають косий міжкишковий анастомоз. Ця операція дозволяє досягти відповідності розмірів кишкових ран, які зшиваються, і є досить простою у виконанні. Але вказана методика має і деякі недоліки. Так, при великій різниці діаметрів кишок анастомоз створюється майже під кутом 90^о, що є нефізіологічним і створює певні проблеми для пасажу кишкового вмісту (особливо в перші дні після операції). Це призводить до підвищення внутрішньокишкового тиску, що, як відомо, є одним із головних чинників, які призводять до ішемії та неспроможності анастомозу [6]. Крім того, слабким місцем даного анастомозу є кут, де закінчується розріз на протибрижовій стороні відвідної кишки, де можуть утворюватись надриви стінки кишки при підвищенні внутрішньокишкового тиску.

Мета даної роботи полягала у вивченні ефективності та безпечності розробленого нами адаптованого анастомозу у новонароджених.

Матеріал та методи

Нами запропоновано новий спосіб формування адаптованого міжкишкового анастомозу у новонароджених, який полягає у висіченні ромбоподібного клаптя в сліпому кінці атрезованої відвідної кишки і накладанні прямого анастомозу між привідною і відвідною кишками [9].

Суть способу полягає в наступному: під час операції сліпий кінець привідної кишки відсікаємо в поперечному напрямку, а у відвідному сліпому кінці кишки висікаємо клапоть у формі ромба, гострі кути якого розташовуються на брижовому та протилежному боках кишки (рис. 3.).

Спершу мобілізуємо близько 1-1,5 см відвідної кишки (від сліпого кінця). Потім проводимо розріз від брижового боку кишки в косому напрямку до сліпого кінця і закінчуємо на протибрижовому боці, розсікаючи передню і задню стінки сліпого кінця відвідної кишки у вигляді трикутників. При цьому кровопостачання залишених трикутних клаптів кишки не порушується. Довжина розрізу на кожній стінці відвідного кінця повинна дорівнювати ширині розпластаного привідного кінця. Розріз виконуємо таким чином, щоб не утворювались гострі кути, тому що в цих місцях можуть виникати надриви кишки. Тому лінія розрізу повинна з кожної сторони відвідної кишки нагадувати трикутник із закругленим кутом. Після цього обробляємо антисептиком кінці кишок і накладаємо однорядний анастомоз кінець до кінця. При цьому анастомоз утворюється прямий, відвідний кінець його нагадує розкритий дзьоб (рис. 4.).

Запропонований нами анастомоз дозволяє адаптувати відвідний кінець атрезованої кишки до привідного, при цьому зберігається фізіологічний прямий хід кишкової трубки, що не створює перешкод для проходження кишкового вмісту і не сприяє підвищенню внутрішньокишкового тиску. Сформований таким чином анастомоз, на нашу думку, не схильний до стенозування і не має слабких місць, що знижує ризик його неспроможності.

Розроблений нами адаптований анастомоз застосовуємо в клініці з 2008 року. Для визначення його надійності ми провели порівняльний клінічний аналіз результатів лікування 17 хворих, оперованих з приводу ВОП кишечника із вираженою диспропорцією діаметрів привідного і відвідного кінців кишок. В дослідження увійшли хворі, у яких діаметри кишок, котрі необхідно було анастомозувати, відрізнялись більше, ніж у 2 рази і анастомози накладались по типу кінець в кінець. Серед прооперованих хворих було 12 новонароджених (70,6%) і 5 дітей віком від 1 місяця до 1 року (29,5%). За статтю хворі були розподілені рівномірно: 8 хлопчиків і 9 дівчаток.

Дітей розподілили на 2 групи: основну і групу порівняння. В основну групу увійшли 8 хворих, котрим для відновлення прохідності кишечника був застосований запропонований нами адаптований анастомоз. В групу порівняння включили 9 дітей, яким для адаптації сегментів кишок застосовували методику J. Louw. З метою кращої рандомізації груп для дослідження відібрані хворі з подібною патологією, однорідні за віком, статтю, оперовані однією бригадою хірургів із застосуванням однакового шовного матеріалу. Всім хворим застосовували однорядні анастомози із використанням однорядного безперервного евертованого шва (ОБЕШ).

Хворим обох груп проводили традиційні клінічні, лабораторні, інструментальні та променеві дослідження. Крім того, проводили вивчення особливостей післяопераційного перебігу, проаналізували характер та кількість післяопераційних ускладнень і летальність. Статистична обробка результатів дослідження здій­снювалась за допомогою MS EXСEL із застосуванням критерію Ст’юдента (t) для порівняння параметричних показників.

Результати та обговорення

Більшість дітей обох груп оперовані з приводу кишкових атрезій – 12 хворих (70,6%). У 7 з них була атрезія тонкої кишки, у 5 – товстої. У 6 дітей (35,3%) були складні форми кишкових атрезій: у 3 з них була множинна атрезія кишечника, у 3 немовлят був синдром «яблучної шкірки». У 5 хворих атрезії були ускладнені некрозами і перфораціями кишок, меконієвим перитонітом. Серед інших видів ВОП кишечника, що вимагали накладання ана­стомозів, у 3 дітей був заворот тонкої кишки з некрозом (17,6%), у 1 (5,9%) – висока аноректальна атрезія і у 1 дитини – меконієвий ілеус (табл. 1).

У 8 дітей (47,1%) обох груп анастомози накладали як первинні втручання в ургентному порядку в перші дні життя дітей, а у 9 дітей (52,9%) – як реконструктивні операції після накладених на першому етапі кишкових стом. Кишкові стоми накладались у цих хворих також в перші дні життя, а накладання анастомозів здійснювали в терміни від 2 тижнів до 5 місяців після першої операції. Підставами до накладання кишкових стом були обширні резекції кишок на фоні калового перитоніту (у 4 хворих), поєднання атрезій з гастрошизисом в зв’язку із вираженою інфільтрацією кишкових стінок (2 дітей), меконієвий ілеус (1 дитина), аноректальна атрезія (1 хворий), поєднання атрезії товстої кишки з аноректальною атрезією (1 дитина). Не дивлячись на тренування нефункціонуючого відвідного кінця кишки, у цих хворих залишалась виражена диспропорція між кінцями кишок (діаметри їх відрізнялись в 2-4 рази).

Анастомози накладали на різному рівні, але у більшості хворих обох груп (82,4%) – на рівні тонкої кишки. Ступінь диспропорції привідного і відвідного кінців кишок залежав від локалізації і виду непрохідності. За нашими спостереженнями, найбільший ступінь диспропорції був при атрезії голодної кишки, при цьому діаметри привідної і відвідної кишок відрізнялись в 10-12 разів, діаметр привідної кишки досягав 50-60 мм, а відвідної – 5-6 мм. Дещо зменшити диспропорцію вдавалось після економної резекції привідного кінця кишки (після цього діаметри кишок відрізнялись в 6-8 разів). Інтестиноплікацію привідного кінця кишки у хворих обох груп ми не застосовували. Ефекту від гідропресії чи пневмопресії відвідного кінця кишки ми не відмічали.

Ступінь диспропорції сегментів кишок був різним у всіх хворих обох груп. У оперованих дітей нами запропоновано вираховувати коефіцієнт диспропорції, який ми визначали шляхом ділення діаметру привідної кишки (в міліметрах) на діаметр відвідної. У хворих основної групі середній показник коефіцієнту диспропорції був дещо вищий, ніж у дітей групи порівняння. В основній групі він склав 3,72±0,45, а в групі порівняння – 3,12±0,51.

На результати лікування оперованих немовлят істотно впливали супутні вади розвитку та набуті захворювання: вроджена вада серця, пневмонія, анемія, гіпотрофія, недоношеність, внутрішньошлуночковий крововилив, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згор­тання крові. Ця супутня патологія зустрічалась у 5 хворих основної групи (62,5%) і у 5 хворих групи порівняння (55,6%).

Серйозним негативним чинником впливу на загоєння анастомозів був розповсюджений перитоніт, який спостерігався під час операції у 3 дітей основної групи (37,5%) і тільки у 1 хворого групи порівняння (11,1%). Крім того, у 2 дітей основної групи (25,0%) проводились обширні резекції кишечника, які супроводжувались розвитком синдрому короткої кишки. Серед дітей групи порівняння обширні резекції не виконувались.

Отже, проведений нами аналіз показав, що в склад основної групи увійшли діти з більш складною хірургічною патологією і більш тяжкими супутніми та фоновими захворюваннями в порівнянні з групою дітей, яким застосовували традиційні методи адаптації кишкових сегментів.

Надійність та ефективність розробленого нами адаптованого анастомозу оцінювали за швидкістю відновлення евакуаторної функ­ції ки­шечника, частотою післяопераційних ус­клад­нень, пов’язаних з його накладанням, та післяопераційною летальністю. Отримані дані порівнювали з аналогічними показниками у хворих групи порівняння.

Післяопераційний перебіг у дітей обох груп був, в цілому, тяжчим, ніж у хворих з іншими видами ВОП кишечника. Це виражалось у більш тривалому відновленні моторики травного тракту та більш тривалиму лікуванні в стаціонарі. При порівнянні цих показників у немовлят обох груп, було відмічено, що у дітей, яким був застосований розроблений нами адаптований анастомоз, післяопераційний перебіг був більш сприятливим. Це проявлялось у меншій тривалості шлункового стазу та більш швидкому відновлені активної перистальтики і появи самостійної дефекації, ніж у немовлят групи порівняння (табл. 2).

Середній термін стаціонарного лікування у дітей основної групи був дещо більшим. Це пояснюється тим, що у 2 дітей цієї групи після операції спостерігався синдром короткої кишки, у 3 дітей була гіпотрофія ІІ-ІІІ ступеня, що вимагало тривалої реабілітації хворих в умовах стаціонару. Проте середня тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії хворих основної групи була достовірно нижчою, ніж у дітей групи порівняння. Це свідчить про більш сприятливий післяопераційний перебіг у дітей основної групи.

Післяопераційних ускладнень, пов’язаних з накладанням анастомозів, у хворих основної групи не було (рис. 5.). Релапаротомія проведена у однієї дитини в зв’язку із виникненням перфорацій товстої кишки, зумовлених некротичним ентероколітом. В основній групі померло після операцій 2 дітей (25,0%). Діти померли від причин, не пов’язаних з накладанням анастомозів. Одна з них померла через 50 діб після операції від бронхолегеневої дисплазії. Друга дитина померла через 29 діб після операції від перитоніту, зумовленого некротичним ентероколітом з перфораціями сигмовидної кишки. На аутопсії у обох дітей анастомози були достатні, загоїлись первинним натягом, дистальні сегменти кишок заповнені кишковим вмістом, за діаметром наближались до привідних відділів кишечника.

В групі порівняння післяопераційні ускладнення, пов’язані з анастомозами, виникли у 3 хворих (33,3%), у двох з них розвинулась неспроможність анастомозу, у однієї дитини – післяопераційна непрохідність в ділянці анастомозу. Двом хворим проводились релапаротомії (22,2%). У однієї дитини під час релапаротомії роз’єднано анастомоз в зв’язку з його неспроможністю і накладено подвійну ентеростому. В іншої дитини виявлено непрохідність в ділянці анастомозу, проведена трансназальна реінтубація кишечника дистальніше анастомозу. Від вище вказаних ускладнень в групі порівняння померло 3 дітей (33,3%). У однієї померлої дитини діагноз неспроможності анастомозу був встановлений тільки під час аутопсії. Така висока летальність та частота післяопераційних ускладнень пояснюється тим, що у дослідження включені діти із найбільш тяжкою хірургічною та супутньою патологією.

Наводимо клінічний приклад: дитина Г., дів­чинка, вік 7 місяців, історія хвороби № 9489/10. Діагноз: множинні вади розвитку – висока аноректальна атрезія, множинні атрезії товстої кишки, відкрита артеріальна протока, правобічна геміфасціальна гіпоплазія, анірідія правого ока. На другу добу життя дитина була прооперована, проведено накладання роздільної асцендостоми (у дитини була атрезія початкових відділів висхідної кишки). Крім того, була виявлена мембранозна атрезія дистальної частини висхідної кишки. В п’яти­мі­сяч­ному віці дитині виконано ІІ етап хірургічної корекції аноректальної атрезії: задньосагітальна анопроктопластика за Penna. Хвора поступила для проведення заключного етапу хірургічного лікування – відновлення безперервності товстої кишки. Після обстеження та передопераційної підготовки проведена релапаротомія, виділено привідну і відвідну стоми. Відвідна частина товстої кишки була вузька (діаметр до 7 мм), не зважаючи на ретельне «тренування» кишки протягом 6 місяців. Привідна кишка була звичайного діаметру. Коефіцієнт диспропорції привідної та відвідної кишок складав 3,1. Проведено колотомію в місці виявленої мембрани сигмовидної кишки та циркулярне висічення мембрани. Кишку ушито в поперечному напрямку однорядним безперервним серозно-м’язово-підслизовим швом. Краї привідної кишки висічено в перпендикулярному напрямку, а відвідної кишки – з висіченням трикутних клаптів, спрямованих гострими кутами до брижового та протибрижового боків кишки для її адаптації (рис. 6.).

Накладено адаптований анастомоз за власною методикою із використанням однорядного безперервного серозно-м’язово-підсли­зово­го шва (PDS № 5-0) та колоплікацією привідно­го сегмента (рис. 7.). Проведена трансанальна інтубація кишечника проксимальніше анастомозу.

Після операції на 2 добу дитина екстубована і переведена на спонтанне дихання. На 3 добу припинився шлунковий стаз, на 4 добу почала вислуховуватись активна перистальтика. Тоді ж розпочато ентеральне годування. На 5 добу з’явилась самостійна дефекація. Дитина знаходилась в реанімаційному відділенні 3 доби, в стаціонарі 14 діб. Виписана в задовільному стані. Оглянута через 2 і 6 місяців, добре набирає вагу, дефекація 2-4 рази на добу, скарг з боку травного тракту нема.

Таким чином, проведені нами клінічні дослідження показали достатню надійність запропонованого нами адаптованого анастомозу при використанні його в різних відділах кишечника. Про це свідчать відсутність післяопераційних ускладнень та летальності, пов’язаних із його застосуванням. Переваги даного анастомозу у порівнянні з традиційними адаптованими анастомозами полягають у тому, що при його використанні зберігається фізіологічний прямий хід кишкової трубки, що не створює перешкод для проходження кишкового вмісту і не сприяє підвищенню внутрішньокишкового тиску.

Заключення

Використання запропонованого нами адаптованого анастомозу у дітей з вираженою диспропорцією між кінцями кишок дає можливість вирішити проблему адаптації привідного і відвідного відрізків атрезованих кишок. Клінічний ефект запропонованого анастомозу полягає у більш швидкому відновленні моторики кишечника в післяопераційному періоді, більш швидкому припиненні шлункового стазу. Прооперованим за запропонованим нами способом дітям швидше розпочинали ентеральне годування, у них скоротився час перебування у відділенні інтенсивної терапії. Проведені нами клінічні дослідження свідчать, що даний анастомоз є досить простий у виконанні і надійний для оперованих дітей. Важливими критеріями надійності даного анастомозу є відсутність летальності та небезпечних післяопераційних ускладнень, таких як неспроможність швів анастомозу, анастомозит, стеноз, функціональна неповноцінність співустя, у дітей, котрим він був застосований.