Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

Синдром раздраженного кишечника (СРК) по широкому кругу клинических проявлений и отягощающему воздействию на качество жизни населения в последнее время стал привлекать серьезное внимание специалистов [3, 8, 10, 16].

СРК в настоящее время – самый частый вариант среди функциональных заболеваний органов пищеварения, его распространенность в отдельных популяциях достигает 30% [1, 2, 10]. По обобщенным данным к СРК относят хронические или рецидивирующие боли в животе с изменением частоты дефекаций (запорами, диареей или их чередованием) в отсутствие органических изменений в кишечнике. Боли в животе без изменения частоты дефекаций (или наоборот) для СРК не характерны. В целом, СРК представляет собой функциональное расстройство, в основе развития которого лежат отрицательное психосоциальное воздействие и изменение висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. В то же время этиология СРК еще не расшифрована [3, 16].

Симптоматика СРК чрезвычайно многообразна, что затрудняет его дифференциацию от многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а это приводит к ошибочному избиранию лечебной тактики и чаще всего она бывает симптоматической [4, 7, 11, 14]. В круг дифференциальной диагностики СРК необходимо включать, согласно последним публикациям, непереносимость лактозы, хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК), паразитозы, опухоли кишечника, хронический панкреатит и другие [5, 6, 8, 12, 17]. Особую сложность представляет дифференциация СРК от целиакии [8, 9, 15].

Современные, значимые симптомы диагностики СРК обобщены в Римских критериях III. Основные симптомы: рецидивирующая боль в животе (и дискомфорт), наблюдающиеся, по крайней мере, 3 дня в месяц за последние 3 месяца, а также отсутствие «симптома тревоги» [8, 13]. Однако Римские критерии III охватывают не всю присущую СРК симптоматику, в том числе психо-вегетативного характера [5, 12]. Как видно, вычленение доминантных специфичных симптомов СРК, позволяющих без многих дорогостоящих лабораторно-инструментальных исследований дифференцировать СРК от других заболеваний ЖКТ, важно, прежде всего, по причине выбора наиболее оптимальных подходов по лечению больных и реабилитации их здоровья.

Материал и методы

Работу провели на базе Центральной больницы нефтяников (ЦБН). Группы наблюдения формировали по мере обращаемости работников нефтяной промышленности и их родственников в ЦБН за амбулаторной гастроэнтерологической помощью. У всех пациентов собирали текущий и предшествующий анамнезы, исследовали кровь, мочу и кал, проводили рентгенографию, ректосигмоскопию, колоноскопию, ультразвуковое исследование. Диагноз СРК верифицировали на основании Римских критериев III и проведенных лабора­торно-инструментальных исследований у 87 пациентов, составивших 1 группу наблюдения. Наиболее часто в ЦБН за амбулаторной помощью обращались по поводу ХВЗК, среди которых преобладают разные формы колитов, затем энтериты и редко болезнь Крона, из их числа 162 пациента составили 2 группу наблюдения. 3 группу наблюдения составили 109 пациентов с паразитозами (лямблиоз, энтеробиоз, аскаридоз, трихоцефалез). В 4 группу наблюдения включили 68 пациентов с редкими заболеваниями ЖКТ (непереносимость лактозы, опухоли, хронический панкреатит, подозрение на целиакию). У каждого пациента фиксировали начало заболевания и характер клинической симптоматики.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ MS Excell. Различия в сравниваемых группах оценивались по t критерию Стьюдента и считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Выявленную клиническую симптоматику разделили на кишечную и внекишечную.

При кишечной симптоматике заболеваний рецидивирующая боль в животе наблюдалась у всех пациентов, однако ее частота в разных группах была различной. Так, в 1 группе она наблюдалась в среднем 4,81±0,27 раз в месяц, во 2 группе – 3,96±0,14 раз (t=2,83; P<0,01), в 3 группе – 5,87±0,22 раз (t=3,03; P<0,01), в 4 группе – 3,44±0,17 раз (t=2,36; P<0,05). Хотя рецидивирующая боль при СРК и наблюдается более 3 месяцев, что соответствует критериям III, однако наличие ее и в других группах пациентов не дает основания для постановки диагноза СРК. В этом отношении большей диагностической ценностью обладает связанность рецидивирующей боли с характером дефекаций (табл. 1.).

В 1 группе пациентов рецидивирующая боль в животе преимущественно была связана с характером дефекации, она уменьшалась после дефекации или отхождения газов, так и усиливалась в зависимости от частоты и формы стула – от 26,4±4,8 до 33,3±5,1% случаев (t=0,98; P>0,05). Однако у 8,1±2,9% пациентов рецидивирующая боль не была связана с характером дефекации (t=3,26; P<0,01). В остальных группах от 29,4±5,6 до 41,4±3,9% пациентов рецидивирующая боль не была связана с характером дефекации (t=1,76; P>0,05). В то же время среди 36,4±3,8 пациентов 2 группы и 45,9±4,8% пациентов 3 группы появление рецидивирующей боли было связано с изменением формы стула, а среди 42,6±6,0% пациентов 4 группы она, наоборот, уменьшалась после дефекации или отхождения газов. Т.е. характер дефекации также не является доминантным признаком СРК. В связи с этим нами оценены и другие кишечные симптомы (табл. 2.).

Среди пациентов 1 группы доминантными кишечными симптомами были вздутие живота, нарушения стула и его формы – от 63,2±5,2 до 87,4±3,6% случаев (t=3,83; P<0,001), частота этих симптомов в остальных группах пациентов существенно меньше и варьирует от 14,7±4,3 до 52,5±3,9% случаев (t=6,19; P<0,001). Важно отметить и следующие различия в частоте симптомов в разных группах. Например, частота избыточной массы тела во 2-й, 3-й и 4-й группах пациентов была в пределах от 23,5±3,3 до 30,9±5,6% случаев (t=1,14; P>0,05), тогда как в 1-й группе пациентов она достигает 52,9±5,4% случаев (t=2,83; P<0,01). Среди пациентов первых трех групп похудание отмечалось от 25,7±4,2 до 27,9±5,5% случаев (t=0,32; P<0,05), среди пациентов основной группы этот показатель составил всего 8,0±2,9% случаев (t=2,85; P<0,01). Особенно диагностическим значимым симптомом являлось то, что среди пациентов 1 группы, несмотря на широкий спектр кишечных проявлений, в 95,4±2,3% случаев каких-либо патологических изменений в кишечнике не было обнаружено. В остальных группах картина была иной. Так, среди пациентов 4 группы кишечник в норме был в 50,0±6,1% случаев (t=6,96; P<0,001), в 3 группе соответственно в 48,6±4,8% случаев (t=0,17; P>0,05) и во 2 группе – 27,2±3,5% случаев (t=2,60; P<0,01).

Как видно, СРК протекает без органических изменений в кишечнике и в основном происходит на фоне нарушений его моторики, что происходит вследствие изменённого профиля личности. Поэтому в диагностическом отношении ценность представляет и оценка психосоматических (вегетативных) дисфункций (табл. 3.).

Выявленная внекишечная симптоматика психосоматического характера с той или иной частотой присуща всем группам пациентов. Однако обращает внимание то, что в 1 группе пациентов доминируют такие симптомы как астения, навязчивые состояния, эмоциональная лабильность, гипергидроз и чувство раннего насыщения, их частота варьирует от 63,2±5,2 до 78,2±4,5% случаев (t=2,18; P<0,05). В остальных группах частота этих симптомов в 2,31-5,08 раз меньше и варьирует от 15,4±2,8 до 27,5±4,3% случаев (t=2,36; P<0,05).

Во всех группах пациентов почти с одинаковой частотой наблюдались симптомы депрессии и нарушения сна – от 33,3±5,1 до 41,2±6,0% случаев (t=1,01; P>0,05). Остальные симптомы либо не выявлялись, либо были редкими, не превышая 20,7±4,4% случаев (t=1,87; P>0,05). Лишь в 4-й группе пациентов довольно высокой была частота симптомов патологической тревоги, составившая 55,9±6,2%. Возможно, это связано с тем, что часть пациентов этой группы были с подозрением на целиакию, для которой данная симптоматика весьма характерная.

Для разработки алгоритма поиска дифференцированного диагноза СРК нами произведены следующие расчеты. В 1 группе пациентов сумма симптомов составила 1025 единиц, на одного пациента приходится 11,78±1,56 симптомов. Во 2 группе эти показатели составляют соответственно 1147 единиц и 7,28±1,29 симптомов, в 3 группе – 801 единица и 7,35±1,36 симптомов, в 4 группе – 555 единиц и 8,16±1,84 симптомов (t=2,22; P<0,05). Т.е. наличие у пациентов 11 и более кишечных и внекишечных симптомов с высокой частотой встречаемости дает возможность с максимальной вероятностью установить дифференцированный диагноз СРК, при этом отпадает необходимость в дополнительных лабора­торно-инструментальных исследованиях.

Заключение

На основании полученных результатов разработан алгоритм поиска диагноза СРК, позволяющий при наличии у пациентов 11 и более симптомов дифференцировать его от других ЖКТ. Наиболее характерной, доминантной симптоматикой СРК является рецидивирующая боль в животе с обязательными нарушениями частоты и формы стула. В качестве дополнительных кишечных симптомов выделяются вздутие живота, зависимость боли от частоты и формы стула, чувство неполной дефекации, а также избыточная масса тела, внекишечных симптомов – астения, навязчивые состояния, эмоциональная лабильность, гипергидроз и чувство раннего насыщения. Такого набора симптомов при других заболеваниях ЖКТ не наблюдается.