Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

Частота контузии лёгких при закрытой травме груди (ЗТГ) варьирует от 50 до 90% [5], а ушибов сердца – от 5 до 75% [3]. Литературные данные свидетельствуют о нерешённости вопросов ранней диагностики, хирургической тактики и рациональной интенсивной терапии у пациентов с ушибами лёгких и сердца при тяжёлой закрытой травме грудной клетки. При этом часто остаётся спорной принадлежность целого ряда клинических симптомов, особенно в условиях недостаточной специфичности проводимых исследований и получаемых диагностических тестов.

Материал и методы

За период с 2005 по 2010 гг. в клинике хирургии им. проф. К.Т. Овнатаняна на лечении находилось 523 пациента с тяжелой ЗТГ, из которых у 102 пострадавших был диагностирован различной распространённости ушиб лёгких, а у – 36 ушиб сердца.

Результаты и обсуждение

В зависимости от клинической картины и рентгенологических данных у 102 пострадавших установлены достоверные признаки ограниченного (83) или обширного (19) ушиба лёгкого. К проявлениям ограниченного ушиба мы относили скудное кровохарканье и рентгенологически выявляемую инфильтрацию паренхимы до 5-8 см в диаметре, не выходящую за пределы доли. Если такие клинические симптомы как боль в грудной клетке, кашель, затрудненный вдох, могли быть признаками, как ушиба легкого, так и повреждения костного каркаса груди (ККГ), то кровохарканье (48 больных – 47,3%) отражало возможность наличия и более глубокого повреждения дыхательного аппарата, включая ушиб легкого. Сразу после травмы кровохарканье имело место у 18 из 48 пострадавших, у 23 появилось в первые сутки и у 7 пострадавших – на 2-5 сутки. Однократное кровохарканье зарегистрировано у 6 (12,2%) пациентов, длительностью до суток наблюдалось у 39 (81,9%), у остальных 3 (5,9%) – оно отмечалось в течение 2-5 суток после травмы.

Базовым исследованием для этих пациентов, как и всех остальных с закрытой травмой груди, являлась многоосевая рентгеноскопия органов грудной клетки. Довольно характерным для рентгенологической картины ограниченного ушиба легких было появление слабоинтенсивных, неопределенной формы инфильтратов.

У 7 (36,8%) пациентов при обширном ушибе легкого в ближайшие 24 часа, выявлялись множественные, нередко сливающиеся между собой затемнения легочного поля. Затемнения легочных полей были достаточно массивными и довольно однородными.

Для оценки развивающейся у пациента ситуации крайне важен динамический рентгенологический контроль. В 29 (28,7%) наблюдениях изменения в легочной ткани установлены при первичном рентгенологическом исследовании, а в 73 (71,3%) – при повторном, спустя 2-3 суток после поступления. В отдельных случаях, для дифференциальной диагностики между ушибом легкого и другими патологическими процессами применяли компьютерную томографию.

Говоря об ушибах легкого, хотелось бы коснуться еще одной очень близкой по генезу патологии – внутрилегочной гематомы. Мы наблюдали 24 пострадавших с внутрилегочной гематомой. Клиническая картина внутрилегочной гематомы, как впрочем, и её лечение, ничем не отличается от классического ушиба легкого.

В наших наблюдениях исход гематомы имел 3 варианта: в 17 случаях гематома регрессировала, в 4 – организовалась, и в 3 – гематома нагноилась. Первые две позиции были свойственны сравнительно небольшим гематомам. Что касается третьего варианта, то здесь ситуация зависела от целого ряда факторов, включающих возраст пострадавшего, тяжесть внутриорганных повреждений, адекватность проводимого лечения и др.

Наиболее важными звеньями комплексного лечения пострадавших с ушибом легкого в остром периоде являлись адекватное обезболивание и поддержание проходимости дыхательных путей.

У абсолютного числа пострадавших с ограниченными ушибами легких, клинически благоприятно протекающий патологический процесс требовал сравнительно непродолжительной санации трахеобронхиального дерева (ТБД), если течение заболевания не сопровождалось осложнениями (посттравматическая пневмония, стойкая гиповентиляция легкого и т.д.). В этих случаях санационная терапия продолжалась, к ней добавлялись антибиотики широкого спектра действия, а также нестероидные противовоспалительные препараты.

Иначе выглядела лечебная тактика у пациентов с обширным ушибом легких, где течение патологического процесса было более тяжелым. Тяжесть состояния в остром периоде была обусловлена, прежде всего, дыхательной недостаточностью, причиной которой могло быть сочетание повреждений ребер и грудины с массивными кровоизлияниями в паренхиму легкого. Иногда адекватное обезболивание и стабилизация ККГ в значительной степени позволяли больному откашливать содержимое трахеи и бронхов, но самоочищение дыхательных путей пациентами было адекватным далеко не всегда. Поэтому, в абсолютном большинстве случаев санация ТБД начиналась сразу после поступления больного, длилась от 12 до 17 суток и проводилась в сочетании с полноценной противовоспалительной терапией. Фибротрахеобронхоскопия (ФТБС) – во многом определяла ситуацию, позволяя визуализировать характер содержимого дыхательных путей, различной степени повреждения и отек слизистой, подслизистые гематомы при тяжелых ушибах, распространявшихся иногда вплоть до устьев главных бронхов и бифуркации трахеи. ФТБС выполнялась какое-то время ежедневно, затем реже, т.е. частота манипуляции диктовалась выраженностью и динамикой развития бронхообтурационного синдрома.

Рентгенологические изменения, вызванные ушибом легкого, в результате проводимого лечения обычно разрешались у большинства пациентов на 9-12 сутки, но в отдельных случаях, в связи с тяжестью имеющихся нарушений, лечение продолжалось до 15-19 суток.

Переходя к контузии сердца, хочется подчеркнуть, что на сегодняшний день каких-либо достоверных, специфических признаков ушиба сердца не существует [3, 4]. Тем не менее, целый ряд клинических симптомов и объективных признаков, полученных различными методами у 36 пациентов, по крайней мере, не позволяли исключить эту патологию.

Одним из оснований для подозрения на наличие ушиба сердца являлся механизм травмы – прямой удар в область сердца. У большинства пострадавших закрытая травма сердца сочеталась с множественными переломами рёбер и грудины.

Наиболее характерными для ушиба сердца мы считали жалобы на перебои в работе сердца, а также появление приступов давящей или сжимающей загрудинной боли, которая никогда не возникала у пациента до травмы.

У части пациентов диагностическую значимость во всех этих случаях имела электрокардиография (ЭКГ) с изучением ее показателей в динамике.

У ограниченного контингента пострадавших мы провели одновременное исследование трёх биохимических показателей – миокардиальной фракции кретинфосфокиназы (КФК), общей КФК и тропонина-I, считающихся в современной литературе наиболее диагностически информативными при определении контузии сердца [1, 2, 6, 7]. Изучение КФК и ее миокардиальной фракции (КФК-МВ) в сыворотке крови проводили на 1-3 сутки после травмы. У 8 пациентов в первые сутки после травмы отмечалось наиболее выраженное повышение общей активности КФК, как результат повреждения мышечной ткани грудной стенки и других анатомических зон. Вместе с тем, КФК-МВ/КФК, превышающее 5% и свидетельствующее о повреждении имен­но сердечной мышцы, у пациентов основной группы (ОГ) встречалось в 7 раз чаще, чем в группе контроля (ГК). К 3 суткам уровень фермента КФК, а в большей мере его миокардиальной фракции, снижался в обеих группах, но у пациентов основной группы соотношение КФК-МВ/КФК все еще оставалось выше норм. К 6 суткам после травмы содержание фермента, как и соотношение фракций, у всех пострадавших приходило в норму.

При исследованиие тропонина-I – у 12 из 24 пациентов ОГ и у 12 пострадавших ГК, на 2 и 6 сутки после травмы вероятность ушиба сердца при значениях фермента менее 0,01 нг/мл в плазме крови была низкой, в интервале 0,01-0,04 нг/мл – сомнительной, более 0,04 нг/мл – высокой. Складывается впечатление, что повышение содержания тропонина-I у 80% пациентов ОГ с большей вероятностью свидетельствует о повреждении кардиомиофибрилл, указывая на более высокий уровень кардиоспецифичности в отличие от тестового исследования КФК-МВ. Среди больных ГК повышенное содержание тропонина-I не встретилось.

В целом, результаты приведенных исследований свидетельствуют об относительной результативности подтверждения ушиба сердца у наших пациентов, что позволяет рекомендовать их применение при подозрении на контузию.

Касаясь лечебной тактики у пациентов с ушибом сердца, хочется подчеркнуть, что его наличие ни в коем случае не является противопоказанием к выполнению неотложной или срочной операции при травме груди. Медикаментозная терапия у больных с ушибом сердца заключалась в адекватном обезболивании, коррекции водно-электролитных нарушений, а также проведением кардиотропной противоишемической и антиаритмической терапии.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют, что контузионные повреждения легких и сердца, часто проявляются запоздалой клинической симптоматикой, а также поздними рентгенологическими и электрокардиографически­ми проявлениями, что в условиях недостаточной специфичности специальных лабораторных тестов с тропонином-I и КФК-МВ, требует динамического наблюдения за пациентом. Диагноз «ушиб сердца» не может быть противопоказанием для экстренной операции у лиц с тяжелой закрытой травмой груди.