Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

Одним из первых признаков и важных патогенетических факторов перитонита является функциональная непроходимость кишечника, во многом определяющая тяжесть и исход заболевания [1]. Угнетение перистальтики кишечника усугубляет нарушение лимфоциркуляции на уровне кишечной стенки и центрального лимфососудистого русла, углубляя парез кишечника и эндогенную интоксикацию («синдром взаимного отягощения») [2]. Поэтому коррекция нарушений моторики кишечника и лимфоциркуляции является обязательным компонентом комплексного лечения распространенного перитонита (РП).

Показано, что при прямом введении в лимфу лекарственных препаратов, относящихся к водорастворимым низкомолекулярным веществам, происходит их частичная диффузия в окружающие ткани (экстравазация) [3, 4]. Известно также, что за счёт депонирования в лимфатических узлах достигается длительная терапевтическая концентрация лекарств вследствие их постепенного и равномерного поступления в кровеносное русло [5].

Так, в частности, лекарственный препарат при прямом антеградном эндолимфатическом введении на уровне бедра с током лимфы (по пути к грудному протоку) попадает в лимфатические узлы паховой области, откуда следует к наружным и общим подвздошным лимфатическим узлам и далее – в поясничные лимфатические узлы, сосуды и стволы. Учитывая их анатомическую близость с поясничным отделом симпатического ствола, чревным, верхним и нижним брыжеечными нервными сплетениями [6] можно предположить, что экстравазация лекарств из лимфатического русла будет воздействовать на эти нервные структуры.

Исследования ряда авторов показали связь между спинномозговой жидкостью и лимфой на уровне периневральных пространств [3], что наряду с эффектом экстравазации может быть использовано для регионарной блокады симпатической иннервации при проведении прямой антеградной эндолимфатической терапии (ПАЭЛТ).

Цель работы– определение эффективности прямой антеградной эндолимфатической терапии в коррекции послеоперационного пареза кишечника (ППК) при распространенном перитоните.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 38 больных с РП различной этиологии (перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки у 11 больных (29%), деструктивный аппендицит – у 9 (23,7%), деструктивный панкреатит – у 5 (13,1%), перфорация толстой и тонкой кишки – у 4 (10,5%), кишечная непроходимость – у 2 (5,3%), деструктивный холецистит – у 2 (5,3%), послеоперационный перитонит – у 5 (13,1%)). Среди пациентов (в возрасте от 23 до 72 лет) было 22 (57,9%) мужчин и 16 (42,1%) женщин.

Пациенты оперированы в сроки от 12 до 72 часов от начала заболевания.

Контрольную группу составили 17 больных, у которых комплексное лечение РП осуществлялось по общепринятой методике, а лечение ППК включало внутривенное и эндолимфатическое введение антибиотиков, внутривенное введение новокаина, а также внутримышечное введение антихолинэстеразного препарата прозерина.

Основная группа представлена 21 больным, у которых наряду с комплексным лечением РП с целью коррекции пареза кишечника применялась прямая антеградная эндолимфатическая терапия с использованием новокаина, гепарина, физиологического раствора, даларгина и прозерина по разработанному алгоритму. Особенностью эндолимфатической антибиотикотерапии в этой группе было то, что вначале растворителем для антибиотиков являлся новокаин, затем – физиологический раствор. ПАЭЛТ осуществляли ежедневно на протяжении 6-8 суток.

Группы были сопоставимыми между собой с учетом основных критериев рандомизации.

Зоной для катетеризации лимфатического сосуда избрана область между средней и верхней третью бедра по его переднемедиальной поверхности в проекции большой подкожной вены. Она имеет четкие анатомические ориентиры, несколько уровней расположения лимфатических сосудов, возможность катетеризации нескольких сосудов различного уровня, относительный покой и стабильные условия микрокатетера в сосуде после манипуляции за счет его расположения в подкожно-жировой клетчатке. Сторона катетеризации определялась в зависимости от локализации и распространенности воспалительного процесса в брюшной полости.

Для регионарной блокады симпатической иннервации использовано последовательное (по 6 часов) эндолимфатическое введение 0,5% раствора новокаина со скоростью инфузии 0,5 мл/мин. Для увеличения объема и скорости лимфотока, улучшения реологии лимфы производилось последовательное (по 6 часов) эндолимфатическое введение 0,9% раствора натрия хлорида с добавлением даларгина (из расчета 0,04 мг/кг/сутки) и антикоагулянта гепарина (2500 ЕД/сутки), обеспечивающих закрытый лаваж лимфатической системы [7]. Для достижения необходимого давления раствора введение препаратов в лимфатическое русло осуществлялось с помощью штатива, обеспечивающего подъём инфузионной среды на высоту 1,8-2 м. Скорость капельного введения составляла 6-10 капель в минуту (0,3-0,5 мл в минуту).

На 2-3 сутки послеоперационного периода вместо новокаина эндолимфатически вводили прозерин (2 мл 0,05% раствора в сутки), имеющий двунаправленный стимулирующий эффект. При его воздействие на стенку кишки (при попадании в системный кровоток) и на стенки лимфатических сосудов, эфферентная иннервация которых представлена холинэргическими структурами, повышается тонус и частота сокращений кишечника и лимфатических сосудов [5].

Для объективизации эффекта терапии, прогноза течения и исхода послеоперационного пареза кишечника использовался метод стимуляционной механоколографии, суть которого заключается в изменении порога чувствительности стенки толстой кишки (ПЧСТК) по силе тока в динамике. Порог чувствительности стенки толстой кишки по силе тока – это та минимальная сила тока, нанесение которой на стенку кишки вызывает на механоколограмме едва заметное изменение в графической регистрации. Чем тяжелее ППК, тем выше порог чувствительности стенки кишки [8]. Использовалась классификация, согласно которой нарушения моторной функции толстой кишки по показателям ПЧСТК делятся на 3 стадии: компенсированная стадия – ПЧСТК по силе тока составляет 7,0±4,2 мА; субкомпенсированная стадия – 17,0±6,3 мА; декомпенсированная стадия – ПЧСТК по силе тока достигает 30 мА либо не определяется [9].

ППК рассматривался как разрешившийся при наличии аускультативных признаков перистальтики кишечника, отсутствии застойного содержимого в желудке, самостоятельном отхождении газов и стула.

Результаты и обсуждение

Основываясь на данных об основных звеньях патогенеза ППК при перитоните, а именно о преобладании тормозной симпатической иннервации и нарушении лимфоциркуляции, нами предложена регионарная симпатическая блокада путем прямого антеградного эндолимфатического введения раствора новокаина в первые сутки послеоперационного периода с последующим эндолимфатическим введением прозерина, физиологического раствора, даларгина и гепарина.

При изучении динамики механоколографических кривых через 12 часов от начала коррекции нарушений моторики кишечника не выявлено значительных различий в показателях моторной активности кишечника в сравниваемых группах: фоновая моторная активность не определялась и была представлена в виде изолинии, внутриполостное давление не изменялось в течение исследования. Однако при этом средние показатели ПЧСТК по силе тока несколько отличались, составляя в основной группе 21,0±0,5 мА, а в контрольной – 22,0±0,8 мА.

Близкие показатели моторной активности кишечника сохранялись и через 24 часа от начала коррекции нарушений моторики кишечника, но отмечалась более существенная разница в средних показателях порога чувствительности стенки толстой кишки по силе тока: 15,0±0,4 мА в основной группе и 19,0±0,6 мА – в контрольной.

Через 48 часов от начала коррекции нарушений моторики кишечника у больных в контрольной группе фоновая моторная активность кишечника регистрировалась в виде изолинии или редких низкоамплитудных сокращений в виде волн I типа, определялись колебания величины внутриполостного давления, а ПЧСТК по силе тока составлял 15,0±0,7 мА.

В эти сроки в основной группе у тех больных, которые в последующем выжили, фоновая моторная активность кишечника регистрировалась как сокращения в виде волн I-II типа, внутриполостное давление изменялось и приобретало волнообразный характер, а средние значения ПЧСТК по силе тока достигали 11,0±0,3 мА.

Появление волн сокращения кишечника при механоколографии у больных контрольной группы зарегистрировано в среднем через 58±3,7 часа, а клинические признаки восстановления моторной функции кишечника у большинства больных этой группы отмечались в среднем к 87±4,8 часа послеоперационного периода. У больных основной группы при благоприятном исходе заболевания появление волн сокращения толстой кишки происходило к 44±4,0 часу (т.е. на 14±3,6 часа раньше в сравнении с контрольной группой), а купирование клинических признаков ППК – к 70±4,4 часу.

Существенным достоинством эндолимфатической терапии представляется сокращение объёмов применяемых препаратов на 44% по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, предлагаемый метод ПАЭЛТ может рассматриваться в качестве важного элемента комплексного лечения послеоперационного пареза кишечника при РП после адекватного оперативного вмешательства и санации брюшной полости.

Выводы

1. Включение ПАЭЛТ в лечебный комплекс при ППК является обоснованным в стадиях субкомпенсированных и декомпенсированных нарушений моторики кишечника.

2. Осуществление регионарной блокады симпатической иннервации с использованием 0,5% раствора новокаина в первые сутки послеоперационного периода с последующим применением прозерина на фоне лимфостимуляции физиологическим раствором, даларгином и гепарином в комплексе ПАЭЛТ обусловило сокращение сроков ППК на 14±3,6 часов.

3. Использование ПАЭЛТ позволяет снизить стоимость лечения за счёт уменьшения объёмов применяемых препаратов на 44%.