Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

Современные комплексные и комбинированные схемы лечения злокачественных новообразований предусматривают обязательное получение достоверной цитологической и гистологической картины, как из первичной опухоли, так и из зон ее метастатического распространения [5]. Метастазы злокачественных опухолей относятся к наиболее распространенным очаговым поражениям печени и обнаруживаются у каждого третьего онкологического больного, особенно часто при новообразованиях поджелудочной железы, желудка, толстой кишки и молочной железы [1].

В повышении точности диагностики очаговой патологии печени важная роль принадлежит чрескожным диагностическим пункциям, выполняемых под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ). Широкое распространение пункционных вмешательств получили благодаря появлению новых методов визуализации – УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), созданию гибких малотравматичных игл малого диаметра и развитию новых цитологических и гистологических методов исследования получаемого материала [2, 3, 7].

В настоящее время количество выполняемых диагностических пункций печени до сих пор не соответствует реальной потребности. Это обусловлено опасением возможных осложнений и, нередко, неудовлетворенностью качеством полученного материала. Кроме того, возможными причинами являются традиционный консерватизм врачей, недостаточный уровень материально-технического оснащения отечественных лечебных учреждений, отсутствие целевых программ подготовки специалистов. Поэтому разработка и внедрение методов чрескожной пункционной биопсии печени под ультразвуковым контролем при очаговой патологии печени, обеспечивающих получение материала из интересующей врача зоны при минимуме возможных осложнений, является актуальной [4, 6].

Целью данной работы явилась разработка критериев диагностики и показаний к динамической трепанбиопсии печени в процессе комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей.

Материал и методы

В исследование включен 51 пациент с первичными и вторичными очаговыми поражениям печени, которым выполнялась трепанбиопсия пораженного участка печени с последующим лечением в Донецком областном противоопухолевом центре (ДОПЦ). Всем пациентам выполнено УЗИ печени, проведены стандартные биохимические исследования. Для оценки выраженности гистологических изменений всем больным выполнена чрескожная пункционная трепанбиопсия печени (ЧПТП).

В процессе ЧПТП биопсионная игла эхографически визуализировалась в виде линейного гиперэхогенного сигнала, скорость и направление движения которого соответствовали продвижению иглы на заданную глубину. В момент прохождения иглой капсулы наблюдался прогиб гиперэхогенной линии (капсулы печени) в направлении, соответствующем перемещению иглы, сохранявшийся на протяжении перемещения иглы к зоне интереса; при обратном движении иглы от зоны взятия биопсии наблюдалось восстановление этой линии. После извлечения иглы биопсионный канал визуализировался как непрерывная линейная структура, при возобновлении дыхательных движений распадающаяся на два параллельных фрагмента, смещенных относительно друг друга на величину дыхательной экскурсии печени.

При выборе пунктируемого очага руководствовались соображениями информативности и безопасности вмешательства.

1. С позиций безопасности биопсии преимущество отдавалось очагам:

- к которым существовала безопасная траектория доступа (безопасное акустическое окно), не пересекающая кровеносные сосуды значимого диаметра, желчные протоки и пр.;

- расположенным на глубине 5 см и более от поверхности печени, поскольку в таком случае интрапаренхиматозная часть биопсионного канала имеет протяженность, достаточную для тромбирования крови в нем, что является дополнительным фактором профилактики постпункционной геморрагии;

- не имеющим гиперваскуляризации, сопряженной с риском кровотечения и неинформативности полученного материала.

2. Наиболее информативными для биопсии считали очаги, не имеющие эхографических признаков распада, а именно гипо- или анэхогенной зоны, анатомически соответствующей области некроза. При выполнении трепанбиопсии стремились получить столбик ткани, включающий фрагменты как здоровой паренхимы, так и периферической области новообразования, соответствующей его зоне роста.

В некоторых случаях целесообразным считали выполнение трепанбиопсии из двух и более очагов печени. Такая необходимость возникала, когда различная эхографическая картина новообразований позволила предположить их разную гистологическую структуру, и, следовательно, подразумевало различную тактику лечения. В подобной ситуации последовательно выполняли биопсии нескольких очагов. Пункции могли быть выполнены как из одного доступа, так и из нескольких, в зависимости от расположения очагов и наличия безопасного акустического окна.

При повторных трепанбиопсиях считали необходимым документирование зоны выполнения первичной биопсии в протоколе операции (доля, сегмент, угол и глубина входа иглы) и путем выполнения ультразвукового снимка в момент нахождения иглы в очаге. В последующем путем сопоставления локализации рубца от кожной надсечки и угла и глубины входа биопсионной иглы, определяемых по ультразвуковому снимку, определяли место первоначальной биопсии и стремились выполнить повторную биопсию непосредственно из той же зоны. Такой подход позволяет достоверно утверждать, что выявленные различия гистологической картины до и после лечения являются следствием лечебного патоморфоза, а не обусловлены различиями гистологической структуры патологически измененных участков печени.

При множественных очагах после курса проведенной терапии стремились получить материал из наилучше и наихудше отреагировавших очагов поражения печени, в сравнении с первичным пункционным вмешательством.

Результаты и обсуждение

Среди изучаемых пациентов были 26 мужчин и 25 женщин в возрасте 20-79 лет. Наибольшее количество больных – 20 человек (39,2%) выявлено в возрастной группе 60-69 лет.

Осложнений, потребовавших оперативного лечения, не наблюдалось. Были отмечены кратковременные болевые реакции, слабость, головокружение, не потребовавшие медикаментозной коррекции. Таким образом, количество и качество возникших осложнений позволяет считать возможным широкое применение ЧПТП у пациентов с очаговым поражением печени.

Гепатоцеллюлярный рак диагностирован у 20 пациентов (39,2%). Из них в 3 случаях (5,88±3,2%) наблюдали трабекулярный, в 9 случаях (17,6±4,6%) цирротический, в 7 случаях(13,7±4,4%) железистый и в 1 случае (1,96±1,8%) анапластический варианты печеночно-клеточного рака. Холангиоцеллюлярный рак верифицирован у 8 пациентов (15,69±4,5%). Метастазирование в печень при опухолях желудка у 5 пациентов (9,8±4,1%), толстой кишки у 7 пациентов (13,7±4,4%) и молочной железы выявлено у 9 пациентов (17,65±4,6 %). В 2 случаях (3,9±2,2%) верификации не получено. У 2 больных (3,9±2,2%) верификации не получено, в связи с солидным характером первичной опухоли при пункции в материале получен различной степени фиброз.

У 10 пациентов (19,6±4,7%) выполнена последовательная двукратная биопсия из очагов печени разного характера реакции на лекарственную терапию, т.е. последовательно через 3 месяца после первичной ЧПТБ была выполнена биопсия из наилучше отреагировавшего на лечение очага и наихудше отреагировавшего очага. Во всех случаях из обеих зон получен материал, достаточный для анализа. Выраженность различий гистологических изменений ткани печени в биоптатах из разных очагов была такова, что могла оказать влияние на принятие решения о тактике ведения больного и выборе дальнейшей терапии.

Результаты цитологического исследования позволяли начать или продолжить специальное лечение уже в первые сутки после выполнения трепанбиопсии.

У 7 пациентов (13,7±4,4%) трепанбиопсия печени выполнена была впервые после проведения химиотерапии в других лечебных учреждениях. Выявлены обширные поля некроза, которые затрудняют морфологическую диагностику. Это определяет необходимость биопсии до лечения.

Таким образом, гистологический анализ биоптатов, полученных путем ЧПТП под ультразвуковым контролем из стандартной зоны печени, позволяет оценить динамику морфологических изменений в ходе специального лечения очаговых поражений печени. Стандартизация зоны биопсии и применение полуколичественных методов оценки обеспечивает объективность, достоверность и сравнимость результатов гистологического исследования и оценки выявляемых изменений.

Выводы

1. Клиническое, лабораторное и ультразвуковое исследования при очаговых поражениях печени не предоставляют достоверной информации о результатах проведенного лечения в полном объеме.

2. Эффективным и безопасным методом получения материала для прижизненного морфологического исследования при очаговых поражениях печени является чрескожная пункционная трепанбиопсия печени под непрерывным ультразвуковым контролем с использованием допплерографических методов. При соблюдении методики вмешательства и мер профилактики осложнений чрескожная пункционная биопсия печени может и должна быть выполнена каждому пациенту при очаговых поражениях печени.

3. Выраженность гистологических изменений в печени при очаговых поражениях до и после лечения неодинакова; для обеспечения репрезентативности и достоверности биопсии, в т.ч. динамической для оценки эффективности терапии необходимо выполнять повторную биопсию из того локуса, что и первичную.

4. При множественных очагах поражения печени необходимо выполнять трепанбиопсии из очагов наилучше и наихудше отреагировавших после лечения, в сравнении с первичным интервенционным вмешательством.