Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

Ускладнений холедохолітіаз (ХДЛ) дотепер залишається достатньо складною і далеко невирішеною діагностично-лікувальною проблемою. Частота виникнення гострого холангиту у хворих на холедохолітіаз складає 7-40%, а при обтураційній жовтяниці – 11-60% [5, 8, 9]. У 3,7-31,4% спостережень причиною хірургічного сепсису є холангіт з клінічним перебігом біліарного сепсису з множинними перихолангітичними абсцесами печінки.

На пізньому етапі поліорганна недостатність є  універсальною основою кожного критичного стану, зокрема, термінальною стадією біліарного сепсису і зумовлює високу летальність – 7,1-60,8% [1-3, 6]. Незважаючи на те, що гострий калькульозний холангіт (ГКХ) – супутник обтурації жовчних проток, у наш час він має статус самостійної проблеми. Це зумовлено зростанням кількості хворих на ускладнені форми жовчнокам’яної хвороби, холедохолітіаз, зниженням ефективності антибактеріальної терапії у лікуванні гнійних хірургічних захворювань органів гепатопанкреатодуоденальної зони.

Жовчна гіпертензія є провідним фактом в розвитку токсико-септичного біліарного синдрому. Накопичення бактерій та ендотоксинів призводить до феномену транслокації із збільшенням ендотоксемії, що викликає каскад реакцій з гемодинамічними, імунними, волемічними і коагулопатичними порушеннями [3, 4, 9, 10]. Схильність ГКХ до генералізації з утворенням множинних абсцесів печінки, розвитком біліарного сепсису, прогресуючої печінково-ниркової недостатності погіршує перебіг захворювання і підвищує летальність [5, 7, 8].

Мета дослідження – покращати результати лікування ГКХ за допомогою удосконалення його діагностики і лікування.

Матеріал та методи

У клініці ім. К.Т.Овнатаняна з 1998 до 2010 рр. прооперовано 896 хворих на холедохолітіаз. У 152 (17,0%) випадках після комплексного обстеження виявлений гострий калькульозний холангіт, із них  у 80 – гострий біліарний сепсис (ГБС). Серед пацієнтів були 90 жінок і 62 чоловіка віком від 32 до 80 років. Тривалість основного захворювання (жовчно­кам’яної хвороби) становила 5,6±1,3 років.

Діагноз встановлювали на основі клінічної картини, даних ультразвукового дослідження (УЗД) органів гепатопанкреатобіліарної зони, ехоінтенсивності жовчі та стінки жовчовивідних проток (сонографічні гістограми), візуально встановленого виділення мутної жовчі з жовчних шляхів при дуоденоскопії та ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії (ЕРХПГ),  бактеріологічного дослідження жовчі, візуальної картини та даних біопсії слизової оболонки жовчовивідних шляхів при інтраопераційній фіброхолангіоскопії, даних комп’ютерної (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ), змін в аналізах крові, які вказували на наявність запального процесу та порушення функції печінки.

Інструментальні методи дослідження застосовували у такій послідовності: ультразвукове дослідження (УЗД), фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ), черезшкірна черезпечінкова холангіографія (ЧЧХС), а під час операції –  інтраопераційна холангіографія, фіброхолангіоскопія (ФХС). Вираженість синдрому  холестазу оцінювали  за  рівнем лужної фосфатази (ЛФ), холестерину, b-ліпо­протеідів, білірубіну крові, розширенням внутрішньо- і позапечінкових жовчних проток, синдрому цитолізу печінкових клітин, за активністю аланін- і аспартатамінотрансферази (АлАТ, АсАТ), g-глутаміл­трансферази; мезенхімально – запального синдрому – за рівнем аль­буміно-глобулінового (А/Г) показника, ти­молової проби. Рівень ендогенного токсикозу оцінювали за вмістом у сироватці крові середньомолекулярних пептидів (СМП), які визначали за методом Н.І. Габ­рієлян (1983). Контрольну групу складали 20 здорових донорів.

Бактеріологічне дослідження жовчі проводилось у бактеріологічній лабораторії Донецького обласного клінічного теріторіального медичного об’єднання із визначенням аеробної та анаеробної мікрофлори. Забирання матеріалу здійснювали у стерильну пробірку шляхом пункції позапечінкових жовчних проток під час операції, або під час ЧЧХС.

Статистичну обробку отриманих результатів дослідження проводили з використанням програмного пакету програм «Statistica 5.1».

Результати та обговорення

ГКХ і особливо ГБС клінічно відзначалися симптомами загальної інтоксикації, печінкової недостатності та енцефалопатії, які часто переходили у поліорганну недостатність при відсутності симптомів подразнення очеревини та невираженої жовтяниці. На час госпіталізації загальний стан 106 (69,7%) пацієнтів був середньої тяжкості, 46 (30,3%) – тяжким.

Виявлені наступні фактори ризику розвитку ГКX: вік понад 60 років, поліморбідність, ожиріння, цукровий діабет, жовтяниця, повторні і реконструктивні операції, тривалість операції більше 2 годин, тривалий передопераційний період, оперативне втручання через 1 місяць після гострого холециститу.

Гострий калькульозний холангіт має широкий спектр вираженісті клінічних проявів в залежності від важкості захворювання, вірулентності мікрофлори, стану реактивності організму, ступеня біліарної обструкції. Клінічна картина виглядала наступним чином: біль у правому підребір’ї – у 137 (90,3%) пацієнтів, жовтяниця – у 96 (63,4%), лихоманка – у 86 (56,6%), загальмованість – у 57 (37,7%), артеріальна гіпотензія – у 20 (13,2%).

Прояви ГКХ з тріадою Шарко діагностувались в 82 (54,2%) випадках, а пентадою Рейнгольдса – у 35 (23,1%). При цьому біль був виражений з локалізацією в правому підребер’ї та іррадіацією у праве плече і епігастральну ділянку. Лабораторні дані в цій групі хворих яскраво підтверджували гнійно-запальний про­­цес, що проявлявся лейкоцитозом вище 12 Г/л на фоні гіпербілірубінемії. В 23,7% випадків був атиповий перебіг ускладненого холедохолітіазу.

Порушення прохідності гепатикохоледоха було зумовлене великими конкрементами, які не піддались ендоскопічній холедохолітоекстракції у 55 (36,5%) пацієнтів, поєднанням холедохолітіазу з стенозом великого дуоденального сосочка у 73 (48,1%), поєднанням холедохолітіазу з хронічним панкреатитом – у 24 (15,4%). У 86 хворих після ендоскопічної ка­те­теризації гепатикохоледоху отримали гній­ний вміст, сладж, фібрин.

Сучасні методи променевої візуалізації (УЗД, КТ, МРТ) дозволили неінвазивно діагностувати складну патологію жовчних шляхів, що допомогло швидко та ефективно провести відповідні лікувальні заходи.

Під час бактеріологічного дослідження вмісту жовчних проток визначено кишкову паличку у 55 (36,2%) випадках, неклостридіальні анаероби – у 21 (13,9%), ентерокок – у 12 (8,2%), синьо-гнійну паличку – у 8 (5,6%), асоціації мікроорганізмів визначено у 86 (56,3%). За нашими даними, інфікування жовчі призводить до збільшення частоти розвитку біліарного сепсису.

При обстеженні 152 пацієнтів з ГКХ при холедохолітіазі у 139 виявлено збільшення печінки,  що  супроводжувалося жовтяничним (96 осіб) і больовим (137 осіб) синдромами. За даними УЗД, ехоструктура печінки була неоднорідною, з перихолангітичними абсцесами різного діаметру (57 осіб), визначалось поширення внутрішньо- і зовнішньопечінкових жовчних проток з холедохолітіазом. Холестатичний синдром супроводжувався підвищенням активності лужної фосфатази в 1,9 рази (р<0,05),  тригліцеридів – у 2 рази (р<0,05), прямого білірубіну – в 9,2 рази (р<0,05), b-ліпопротеідів – у 2,3 рази у порівнянні з контролем (р<0,05).

При ГБС проводили консервативну терапію, етапну попередню декомпресію жовчних проток  і хірургічне втручання. Консервативне лікування дозволило ліквідувати запальні прояви ГКХ  у 41,2%  пацієнтів. Попередню декомпресію біліарної системи малоінвазійними метoдами (ендоскопічна ретроградна папілосфінктеротомія, черезшкірна черезпечінкова холангіостомія) виконана при високому ризику операції  у 103 пацієнтів.

Назобіліарне дренування у 62 пацієнтів сприяло ліквідації жовчного блоку, перешкоджало  вклиненню конкременту в ампулу великого дуоденального сосочку, було методом профілактики кровотеч при наступній ендоскопічній папілосфінктеротомії (ЕПСТ) у хворих з тривалою високою гіпербілірубінемією. Назобіліарне дренування дозволяє уникнути потрапляння інфікованої жовчі до кишечнику, проводити реґіонарну терапію холангіту та динамічний контроль мікрофлори жовчі при  тяжкому стані хворого.

11 хворих на ГКХ оперовані в ургентному порядку. Термінові (протягом 24-72 годин після госпіталізації) операції здійснено у 38 пацієнтів при неефективності консервативної терапії або неможливості інструментальної декомпресії жовчних проток. При радикальному оперативному лікуванні застосували три способи: ендоскопічний, хірургічний та комбінований. Операціями вибору при абсцесах печінки були: черезшкірна (під контролем УЗД), або лапароскопічна пункція з зовнішнім дренуванням.

Важливими елементами оптимального лікування ГКХ і ГБС є:

1. Проточно-промивне дренування внутрішньо – і позапечінкових проток з щоденним введенням через дренажі розчинів антибіотиків, кортикостероїдів, метрогілу, 0,01% хлоргексидина біглюконату, 0,5% діоксидину (при постійному бактеріологічному контролі жовчі експрес-методами);

2. Раціональна антибактеріальна терапія до і після операції (цефтріаксон, цефотаксим, цефоперазон, метронідазол та ін.) і ендолімфатичне введення цефалоспроринів і напівсинтетичних пеніцілінів;

3. Інтенсивна інфузійна терапія (2-2,5 л на добу);

4. Активні методи детоксикації (лімфо- і гемосорбція, дискретний і мембранний плазмаферез, ультрафільтрація на фоні резистентної гіпергідрації ультрафіолетове опромінення крові (УФОК), введення сорбентів (0,5-1% водної суспензії Сілікс^®) через дренаж  у жовчні протоки); 

5. Імунокорекція   (Т-активін,   ендолімфатичне введення тималіну та ін.);

6. Внутрішньочеревний  електрофорез  лікарських препаратів;

7. Регіонарна, загальна та поєднана лазеротерапія;

8. Профілактика печінкової недостатності антиоксидантами  (вітамін Е). Промивання жовчних проток розчином цефокситину натрію в 100 мл 0,25% новокаїну протягом 5-7 днів. Введення гепатопротекторів.

9. Симптоматичні засоби (вітаміни групи В, С, АТФ, кокарбоксилаза, еуфілін тощо).

В клініці додержувалися наступних принципів антибактеріальної терапії гострого холангіту і біліарного сепсису:

- терапія повинна «закривати» увесь спектр потенційних патогених мікроорганізмів з урахуванням фармакокінетичних параметрів  препарату;

- тривалість терапії – до повного регресу системної запальної реакції (7-14 діб і більше), зміна режиму кожні 7-10 діб (при відсутності інших факторів);

- зміна препаратів через 4 доби адекватної антибіотикотерапії при відсутності клінічного покращення;

- обов’язкове, динамічне мікробіологічне дослідження на всіх етапах лікування.

Показаннями до профілактичної антибактерійної терапії є наявність факторів ризику розвитку гострого холангіту і гнійних ускладнень, їх поєднання, а також операції з розкриттям просвіту жовчних проток, дванадцятипалої та тонкої кишок. Пріоритетною є антибіотикотерапія одним з препаратів широкого спектру дії.

За останні 4 роки в клініці розроблені і впроваджені 2 винаходів: 1. Спосіб профілактики холангиту при накладенні біліодигестивного анастомозу (деклараційний патент UA № 68123 А  від 15.07.2004 р.); 2. Спосіб лікування гострого обтураційного холангіту (позитивне  рішення на заявку № 20710979 від 12.11.2007 р.). У першому способі  профілактика холангіту здійснюється шляхом застосування біліодигестивного арефлюксного анастомозу. А у другому способі внутрішньовенно крапельно вводили 1,5% розчину озонованого Реамберіну^®, а ендохоледохеально – розчин озонованого Мефоксину^®.

Використання комплексної терапії призводило до ліквідаціїї клінічних ознак ГКХ і ГБС, нормалізації лабораторних показників (білірубіну, лужної фосфатази, АсАТ, АлАТ, малонового діальдегіду), зниження рівня бактерійного забрудненості жовчі (нижче 10^´5 мікробних тіл у 1 мл), зворотного розвитку рентгенологічних ознак гострого холангіту, нормалізації фіброхоледоскопічної картини. Після операції померло 5 пацієнтів (4,3%) з тяжкою печінково-нирковою недостатністю на фоні холангіогенних абсцесів печінки та сепсису. До 1990 року післяопераційна летальність становила 27,3%.

Заключення

Таким чином, гострий холангіт є тяжким ускладненням холедохолітіазу, вимагає своєчасної діагностики та термінового, оптимального за обсягом, оперативного втручання на фоні інтенсивної терапії.

Застосування сучасних високоінформативних неінвазивних діагностичних методів дослідження (УЗД, СКТ, МРТ) дозволяє підвищити діагностичну ефективність при ускладненому ХДЛ до 97,8%. ЕРХПГ, черезшкірна черезпечінкова холангіографія повинні застосовуватися у тих випадках, коли ця маніпуляція є першим, або заключним етапом оперативного лікування.

Своєчасна діагностика токсико-септичного біліарного синдрому та адекватна декомпресія жовчних шляхів забезпечує профілактику розвитку органної та поліорганної дисфункції.

В 60,5% випадків малоінвазивні хірургічні втручання є радикальними і високоефективними, дозволяють ліквідувати причину обтураційної жовтяниці та холангіту при низькій кількості ускладнень та незначних термінах перебування в стаціонарі. Назобіліарне дренування є методом профілактики кровотеч при наступній ЕПСТ, дозволяє проводити реґіонарну терапію холангіту та динамічний контроль мікрофлори жовчі.

Умовно радикальні малоінвазивні втручання (25,5%) не дозволяють ліквідувати причину жовтяниці та холангіту, але дають змогу якісно підготувати хворих до радикального хірургічного лікування при значному зменшенні кількості ускладнень та зниженні рівня летальності.

За нашими даними, комплексне консервативне і малоінвазивне хірургічне лікування з допомогою 2 розроблених винаходів, сприяє більш швидкій  локалізації запального процесу, дозволяє покращити ефективність лікування.

Критеріями сприятливого прогнозування перебігу ГКХ є нормалізація змін біохімічних маркерів системи антиоксидантного захисту, синдрому ендогенної інтоксикації та системної запальної відповіді.