Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

В современной хирургии не всегда возможно обойтись без формирования кишечной стомы. В настоящее время количество таких больных не уменьшается [1, 2]. В Европе стомированные больные составляют 0,1-0,2% от всего населения. В России насчитывается более 100000 больных со стомой [5]. 92,5-95,4%. стомированных больных медико-социальные экспертные комиссии признают инвалидами 1-2 групп [6]. Тем не менее, несмотря на патогенетическую обоснованность наложения стомы, особенно при острой хирургической патологии это оперативное вмешательство приводит к инвалидизации оперированных больных. [3]. Поэтому хирурги стремятся к выполнению одномоментных вмешательств с первичным восстановлением кишечной непрерывности после резекции. [4].

Реабилитация больных с постоянной илео-колостомой в большинстве цивилизованных стран мира занимает одно из центральных мест в структуре социальных и медицинских программ. Большинство больных, оперированных на толстой кишке, нуждаются в полноценной хирургической реабилитации, ос­нов­ная задача которой состоит в ликвидации илео-колостомы, максимальном воспроизведении морфологических структур, утраченных при выполнении радикального оперативного вмешательства, восстановлении анатомо-функциональных взаимоотношений резецированного органа, коррекции нарушенной его функции.

Остаются нерешенными вопросы способов и сроков восстановления непрерывности толстой кишки, а также способов профилактики и лечения осложнений, наиболее частым из которых является послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта.

Парез кишечника в значительной мере осложняет течение раннего послеоперационного периода и оказывает серьезное влияние на исход оперативного вмешательства. Все нарушения моторноэвакуаторной функции же­лу­дочно-кишечного тракта от незначительной дискоординации двигательной функции, вплоть до пареза и паралитической непроходимости, нередко становятся ведущей причиной всевозможных патологических состояний. При различных болезнях после операций на органах брюшной полости тяжелые формы пареза кишечника составляют 4-6%, а по некоторым данным до 40% и нередко являются непосредственной причиной таких осложнений, как несостоятельность швов анастомозов, послеоперационный перитонит и кишечная непроходимость, эвентрация и гипостатическая пневмония и т. д.

По нашему мнению морфо-функциональное состояние стенки отключенного участка кишки является одной из причин возникновения длительных послеоперационных парезов, что в свою очередь не может не влиять на возникновение осложнений.

Цель работы – изучить морфо-функциональное состояние отключенной толстой кишки, выявить связь тяжести пареза желудочно-кишечного тракта с его морфо-функциональным состоянием.

Материал и методы

За период с 2004 по 2009 год под наблюдением в отделе абдоминальной хирургии и политравмы ИНВХ им. В.К. Гусака находились 96 стомированных больных. Женщин было 53 (54,7%), мужчин – 43 (45,3%). У 72 больных выведение колостомы произведено после операции по поводу осложненного рака толстой кишки. У 9 больных после операции хронического толстокишечного стаза. У 6 больных операция выполнялась по поводу воспалительной опухоли сигмовидной кишки, у 6 больных – по поводу осложнения дивертикулеза ободочной кишки, и у 3 пациентов – по поводу травматического разрыва кишечника. Сроки обращения больных колебались от 2 месяцев до 5 лет, у одного больного – 8 лет. Всем больным проводилось изучение морфологического и функционального состояния отключенной части толстой кишки.

В первую (контрольную) группу вошли 40 больных, у которых предоперационное обследование и подготовка к реконструктивно-восстановительным операциям (РВО) проводились по общепринятой стандартной методике. Во вторую (основную) группу вошли 56 больных в комплекс диагностических мероприятий, которых входило изучение морфо-функционального состояния отключенного участка толстой кишки, механоэлектрофизиологические методы предоперационной подготовки и реконструктивно-восстановительная операция проведена с учетом полученных данных.

Основная группа изучаемых больных была набрана методом стратификационной рандомизации, что позволило по основным показателям: пол, возраст, причина формирования стомы, длительность функционирования стомы, наличие сопутствующей патологии сформировать группу аналогичную группе сравнения. Специальной выборки ни в основной, ни в контрольной группах не производилось, работа охватывала всех больных после операций с выведением стомы и отключением дистальных отделов толстой кишки, проходивших лечение в клинике абдоминальной хирургии и политравмы за указанный период времени.

Следует отметить, что большинство пациентов находились в старших возрастных категориях с разбросом показателей от 19 до 83 лет.

У 27 больных первичная операция была выполнена в клинике. Остальные больные посту­пали для реконструктивно-восстанови­тель­ных операций в различные сроки от выполнения первичной операции – от 1,5 месяцев до 5 лет. Один больной спустя 8 лет после выведения колостомы.

Как показали результаты опроса, основной причиной позднего поступления больных для восстановительной операции явилась неосведомленность пациентов не только о сроках проведения восстановительных операций, но и вообще о возможности их проведения.

При наличии рецидива заболевания или наличии отдаленных метастазов в процессе обследования от реконструктивно-восстано­вительных операций воздерживались, и эти больные не включались в группы исследования.

Для предоперационной оценки состояния отключенного отдела толстой кишки у всех выполняли ректо- или ректосигмоидоскопию. При этом исследовании выполняли биопсию стенки кишки для оценки морфологических изменений в отключенной части толстой кишки,  определяли сократительную активность того же участка стенки культи кишки.

Для исследования моторной функции ЖКТ нами использовались электрофизиологические методы исследования, в частности механоколографию, проводимую по разработанной в клинике методике.

Работа выполнялась в созданной в отделе абдоминальной хирургии и политравмы электрофизиологической лаборатории, позволяющей с помощью специального электрофизиологического устройства, которое состоит из системы датчиков и позволяет осуществлять раздельную и одновременную запись нескольких физиологических параметров, определяющих функциональное состояние кишечника, включая давление стенки кишки, внутриполостное давление, порог чувствительности и порог возбудимости стенки кишки по силе тока.

Во время реконструктивно-восстановитель­ных операций из границ анастомозируемых участков приводящего и отводящего отделов брались участки тканей для гистологического исследования.

Результаты и обсуждение

Анализ проведенных морфофункциональных исследований показал, что у всех больных в отводящем отделе кишки имеет место выраженная неравномерная атрофия слизистой оболочки, склероз, отек и разволокнение подслизистого слоя, выраженное полнокровие сосудов подслизистого слоя, очаговые, местами плотные лимфоидные инфильтраты с примесью сегментированных лейкоцитов, распространяющиеся в слизистую оболочку, а в отдельных наблюдениях – в мышечную. Мышечная оболочка с умеренной атрофией волокон, сероза склерозирована, полнокровна.

Морфологическое исследование в динамике показало, что во всех наблюдениях отмечались атрофические изменения в слизистой оболочке кишечника. Следует отметить, что эти морфологические изменения в отключенной стенке толстой кишки в основном происходят в течение 2-12 месяцев, особенно интенсивно в первые 3-5 месяцев. Математические достоверные различия степени атрофии стенки толстой кишки через один и через три года после ее отключения нами не получены.

Исследование сократительной активности отключенной части толстой кишки в динамике показало, что у всех больных, отмечалось угнетение моторной активности по сравнению с практически здоровыми лицами. Кроме того, фоновая моторная активность практически не регистрируется. Только стимуляционная механоколография может быть использована для оценки ее сократительной активности.

Степень атрофии слизистой оболочки и состояние моторики стенки кишки не всегда совпадали – при выраженных атрофических изменениях слизистого покрова изредка регистрировалась достаточно высокая сократительная активность на адекватную стимуляцию и наоборот.

Угнетение двигательной активности отключенной части толстой кишки были наиболее выражены у больных, оперированных по поводу хронического колостаза и осложненной формы дивертикулеза толстой кишки. У этой категории больных чаще всего встречались выраженные парезы кишечника после восстановленных операций. Парезы кишечника после реконструктивно-восстановительных операций менее зависели от срока оперативного вмешательства.

То есть, не столько сроки с момента отключения толстой кишки, а характер заболевания явился по нашим данным наиболее важным моментом прогнозирования послеоперационного пареза кишечника.

Полученные данные позволили: объективно оценить функциональное состояние отключенных отделов толстой кишки, в частности ее сократительную активность; на основании выявленных изменений распределить больных на группы риска.

Нами разработана шкала распределения по степени вероятности развития пареза кишечника после РВО:

I степень: порог чувствительности по силе тока до 10-12 мА, при этом парез кишечника в послеоперационном периоде не возникает;

II степень: характеризуется порогом чувствительности от 15 до 18 мА, при этом парез кишечника развивается у 20-30% оперированных больных;

III степень: при пороге чувствительности от 19 до 25 мА, парез кишечника диагностируется у 31-60% больных;

IV степень: при пороге чувствительности от 25 мА и более парез кишечника возникает у 61-100% больных.

С профилактической целью у больных с высоким риском развития послеоперационного пареза кишечника, наряду с общепринятыми мероприятиями по подготовке кишечника перед операцией, применяли 6-8 сеансов электростимуляции отключенных отделов толстой кишки. Очень важно при этом подбор электрофизиологических параметров для стимуляции. В первую очередь для этого следует определить порог чувствительности и порог возбудимости нервно-мышечного аппарата стенки кишки по силе тока.

Проводимые мероприятия сократили сроки пареза на 18±4,6 часов по сравнению с контрольной группой.

Заключение

Таким образом, более информативным критерием для прогнозирования пареза кишечника после реконструктивно-восстанови­тельных операций по нашим данным является ее функциональное состояние, чем результаты морфологических исследований.