Украинский журнал хирургии 1 (10) 2011

В последние годы отмечается увеличение числа больных с острыми гнойными деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом (до 25%), причем показатели летальности составляют от 17,8% до 22,1%. Не менее тяжелыми по течению и прогнозу заболевания являются больные с гигантскими абсцессами легких, летальность при которых достигает 46,3%.

Традиционным методом лечения пиопневмоторакса является дренирование плевральной полости с различными режимами аспирации. Этот метод, способствуя детоксикации, не предотвращает переход острого патологического процесса в хронический. При этом у некоторых (54,5%) пациентов остается невыполненной главная задача лечения – быстрое и полное расправление легкого, что становится основанием для серьезного хирургического вмешательства.

Принципиально новые возможности в решении этой проблемы открывает метод временной окклюзии бронхов, который не только устраняет поступление воздуха в плевральную полость, но и предотвращает аспирацию гнойного содержимого в здоровые отделы легких. Это создает условия для расправления коллабированного легкого, заживления бронхиальных свищей, нормализации легочной вентиляции и газового состава крови.

Временная окклюзия бронха – искусственное разобщение патологического бронхоплеврального сообщения, возникающего при гнойной деструкции легкого, осложненной пиопневмотораксом [1-5]. Лечение в условиях сохраняющегося свища становится весьма длительным, часто неэффективным и нередко заканчивается большой и травматичной операцией.

Цель работы

Разработать способ временной окклюзии свищенесущего бронха и устройство для его осуществления, при котором возможность раннего расправления коллабированного легкого сочетается с одновременной санацией отключенного бронхолегочного участка.

Материал и методы

В клинике хирургии им. К.Т.Овнатаняна Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького за период с 1991 до 2010 г. находилось на лечении 514 больных с разными формами острой гнойной деструкции легких. У 81 из них, в возрасте от 15 до 58 лет, в связи с развитием бронхоплеврального свища, применены разные варианты временной окклюзии долевых или сегментарных бронхов.

В 53 случаях было поражено правое легкое, в 25 – левое. В 3 случаях процесс носил двусторонний характер. У 26 больных изменения локализовались в верхней доле, у 44 – в нижней, и у 11 пациентов отмечена полисегментарная деструкция легких.

В 55 случаях временная окклюзия выполнялась после дренирования плевральной полости, в условиях применения жесткого бронхоскопа при общем обезболивании с введением сплошного поролонового на металлической основе обтуратора в свищенесущий бронх. Обтурации долевого или сегментарного бронха обязательно предшествовала санация пораженных бронхолегочных участков.

При адекватной санации на протяжении 7-9 дней у большей части пациентов удалось получить клинический эффект, заключающийся в значительном ослаблении гнойного эндобронхита и воспалительных изменений в пораженном участке паренхимы, подлежащей в условиях будущей окклюзии отключению от бронхиальной системы. Тем не менее, у 6 больных возникло прогрессирование деструктивного процесса в связи с недостаточной санацией бронхо-легочных участков, расположенных дистальнее места окклюзии. Повторная окклюзия бронхов у этих больных выполнялась с целью санации воспаленной зоны легкого, расположенной дистальней окклюзии. Все это обуславливало необходимость проведения предварительных мер по ослаблению гнойного процесса в легком при наличии бронхоплеврального свища. В дальнейшем мы первоначально подготавливали пораженные легочные сегменты к предстоящей окклюзии методом проточной санации. При этом проводилась катетеризация трахеи по Кюну с подведением катетера к устью свищенесущего бронха, через который дробно поступал санирующий раствор, с одновременной его активной аспирацией через ранее установленный плевральный дренаж. Лечение больных с крупными одиночными деструкциями легких, иногда захватывающими несколько долей, дополнялось торакоабсцессоскопией, удалением через гильзу торакоскопа свободнолежащих секвестров с последующим дренированием паренхиматозной полости. Это обеспечивало возможность обильного промывания внутрилегочных очагов деструкции и открывающихся в них бронхов. Предварительная подготовка пораженных бронхолегочных участков обеспечивала большую эффективность последующей бронхообтурации, позволяя при необходимости удлинить время окклюзии до 3 недель, что оказалось вполне достаточным для заживления свища у большинства больных. Однако часто сохранялась потенциальная опасность образования «ригидного легкого», в связи с формирующейся эмпиемой плевры у пациентов с затянувшимися сроками пневмоторакса. Это побудило применить после окклюзии бронха санацию плевральной полости, использовав принцип ее гидролаважа с переменным давлением по разработаннай нами методике.

Для этой цели мы модифицировали и использовали хирургический отсос (ХО-1), в котором работа вакуумотсоса регулировалась контактным манометром. После достижения герметизма в плевральной полости введением в свищенесущий бронх обтуратора в ней создавалось отрицательное давление около 100 mmHg. Легкое, как правило, полностью расправлялось. По мере накопления в плевральной полости антисептического раствора, поступающего через отдельный плевральный дренаж обычно в течении одного часа, давление в полости постепенно повышалось до нуля. Цикл повторялся 10-12 раз в сутки. Через 3-5 дней экспозицию манипуляции удлиняли до двух часов, а через одну неделю от начала санации больного переводили на постоянную аспирацию, продолжающуюся до 10 дней, после чего обтураторы и дренажи извлекали. В случаях неполного расправления легкого разряжение увеличивали до 200 mmHg, стремясь к получению сухой остаточной плевральной полости. Через 3 недели обтуратор и дренажи удаляли.

Имеется очевидное преимущество метода лаважа плевральной полости перед ее простой санацией: осуществляется профилактика образования остаточных плевральных полостей, и улучшается крово- и лимфообращение в пораженном легком под влиянием его гидромассажа.

Результаты и обсуждение

Из 32 больных, у которых давность образования свищей не превышала 2 недель, 29 выздоровели. У 3 сформировалась пристеночная остаточная сухая полость с множественными бронхоплевральными свищами, после закрытия части которых и локализации процесса в одной доле выполнена ее резекция с благоприятным результатом.

Трудным оказалось лечение 23 пациентов с легочной деструкцией, осложненной пио­пнев­мотораксом, давностью от 1 до 3 месяцев. В связи с длительностью воспалительного про­цесса им требовалась продолжительная пред­варительная санация легкого. Клинико-рентгенологическое выздоровление достигнуто у 10 больных, четверо пациентов умерли. Девяти больным с ригидным легким успешно выполнена его декортикация с ушиванием легочно-бронхиального свища.

Таким образом, методика окклюзии свищенесущего бронха сплошным обтуратором, способствуя расправлению легкого, имела ряд недостатков, а главное, не решала проблемы санации бронхолегочного участка, заключенного между обтуратором и нижележащими пораженными отделами легкого, что требовало достаточно длительного и не всегда результативного лечения.

Данное обстоятельство побудило к поискам более оптимального варианта лечебного пособия, при котором возможность раннего расправления коллабированного легкого удачно сочеталась бы с одновременной санацией отключенного бронхолегочного участка.

Это привело нас к мысли о создании полого обтуратора с санационным катетером внутри, которые вводятся в бронх единым блоком, позволяя более эффективно использовать удачное сочетание окклюзионных и санационных возможностей данного метода. С целью исключения ошибочной обтурации близлежащего неповрежденного бронха, санационный катетер окклюзионного устройства проводят под контролем торакоскопа и бронхоскопа с помощью временно фиксированного к нему проводника, предварительно введенного через периферическое отверстие бронхиального свища в центральные отделы трахеобронхиального дерева. Потягивание проводника и соединенного с ним катетера через периферическое отверстие бронхиального свища на грудную стенку приводит к постепенному введению обтуратора в свищесуший бронх (Патент Российской Федерации № 2092108), что значительно легче выполняется справа.

Применив данный способ у 26 пациентов с острой легочной деструкцией, осложненной пиопневмотораксом, удалось достичь полноценного клинического эффекта у 23 больных, у которых пневмонэктомия являлась весьма рискованным лечебным пособием.

Метод обеспечивает оптимальную санацию пораженных бронхолегочных сегментов в условиях окклюзии свищенесущего бронха в сочетании с возможностью постепенного расправления легкого. При этом, проведение вакуум-аспирации содержимого абсцесса, постоянный лаваж гнойной полости антисептическими растворами с последующим введением антибиотиков препятствует распространению инфекции, образованию новых бронхиальных свищей. Кроме того, возможность проведения санации в условиях уже выполненной окклюзии, значительно сокращает сроки лечения этого контингента больных.

Умерли 4 больных : 1 – в результате прогрессирующего миелолейкоза, 1 – от инфаркта миокарда, 1 – в связи с развитием сепсиса и в 1 случае смерть наступила в связи с профузным легочным кровотечением. Остальные 77 (94,9%) пациентов выздоровели.

Заключение

Окклюзия сплошным обтуратором свищенесущего бронха может быть методом выбора в лечении деструктивных процессов в легких, однако она не всегда способствует удалению гнойного секрета, который накапливается, ниже обтуратора. Использование полого обтуратора с катетером обеспечивает высокоточную окклюзию, надежную фиксацию обтуратора в бронхе, а также позволяет проводить санацию пораженных участков легкого в условиях выполненной окклюзии, которая определяет эффект лечения и значительно сокращает его продолжительность.