Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


Жінка та війна: формули виживання
Жінка та війна: формули виживання

Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 17) 2012

Вернуться к номеру

Особенности объемного кровотока хориона и допплерометрические характеристики кровотока в маточных артериях у беременных с угрозой прерывания в первом триместре на фоне гипопрогестеронемии

Особенности объемного кровотока хориона и допплерометрические характеристики кровотока в маточных артериях у беременных с угрозой прерывания в первом триместре на фоне гипопрогестеронемии

Авторы: В.К. Чайка, Т.Н. Демина, И.И. Воронова, О.Г. Белоусов, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецкий региональный центр охраны материнства и детства

Рубрики: Акушерство и гинекология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Изучены показатели объемного кровотока в хорионе и допплерометрические показа-тели кровотока в маточных артериях у женщин с иммунологически обусловленной угрозой аборта на фоне гипопрогестеронемии и у женщин с физиологическим течением гестацион-ного процесса в первом триместре. Доказано, что у беременных с иммунологически обу-словленной угрозой аборта в первом триместре на фоне гипопрогестеронемии, развитие иммунологического дисбаланса играет ключевую роль не только в прерывании беременно-сти, но и в формировании первичной плацентарной недостаточности (Мед.-соц. пробл. се-мьи. – 2012. – Т. 17, № 1. – С. 7-12).

Вивчені показники об’ємного кровотоку в хоріоні та доплерометричні показники кровотоку в маткових артеріях у жінок із імунологічно зумовленою загрозою аборту на фоні гіпопрогестеронемії та у жінок із фізіологічним перебігом гестаційного процесу в першому триместрі. Доведено, що у вагітних із імунологічно зумовленою загрозою аборту в першому триместрі на фоні гіпопрогестеронемії розвиток імунологічного дисбалансу відіграє ключову роль не тільки в перериванні вагітності, а й у формуванні первинної плацентарної недостатності (Мед.-соц. пробл. сім’ї. – 2012. – Т. 17, № 1. – С. 7-12).

There were studied the indexes of volumetric blood flow in the chorion, and the Doppler characteristics of blood flow in the uterine arteries in women with the threat of abortion due to immunological disorders against the low level of progesterone and women with physiological course of gestation in the first trimester. It is proved that the development of immunological imbalance of the women with the threat of abortion due to immunological disorders against the low level of progesterone plays a key role not only in abortion but also in the formation of a primary placental insufficiency (Med. Soc. Probl. Family. – 2012. – Vol. 17, № 1. – P. 7-12).


Ключевые слова

беременные с угрозой аборта в первом триместре, обусловленной иммунологическими нарушениями на фоне гипопрогестеронемии, объемный кровоток в хорионе, кровоток в маточных артериях

вагітні із загрозою аборту в першому триместрі, зумовленою імунологічними порушеннями на фоні гіпопрогестеронемії, об’ємний кровоток хоріона, кровоток в маткових артеріях

pregnant women with the threat of abortion during the first trimester due to immunological disorders against the low level of progesterone, volumetric blood flow in the chorion, blood flow in the uterine arteries

Внедрение диагностической ультрасонографии в клиническую медицину дало мощный импульс в развитии практического акушерства [12, 15, 23]. Применение ультразвуковых методов исследования позволяет широко использовать возможности комплексной морфофункциональной оценки эмбриона, хориона, экстраэмбриональных структур, и не только констатировать уже имеющуюся патологию, но и во многом судить о патогенетических механизмах, приводящих к развитию патологических состояний [14, 24, 25].

В литературе описаны исследования, свидетельствующие о развитии первичной плацентарной недостаточности вследствие угрозы прерывания беременности на ранних сроках гестации. Многие отечественные и зарубежные исследователи основным прогностическим критерием исхода беременности и родов при угрозе невынашивания считают функциональное состояние фетоплацентарного комплекса [1, 8, 30]. Некоторые ученые считают невынашивание беременности следствием тяжелых форм плацентарной недостаточности [5, 28]. Согласно данным В. Е. Радзинского [13] угроза прерывания беременности является одним из проявлений ранней плацентарной недостаточности.

По данным Н. И. Тапильской [21] у 60% женщин, страдающих невынашиванием беременности, выявлены расстройства фето- плацентарной системы. В. М. Сидельникова [17] настаивает на положении, что при длительно существующей угрозе прерывания беременности развитие синдрома хронической маточно-плацентарной недостаточности имеет место в 100% случаев.

В последние годы все большее внимание ученых привлекают иммунологические аспекты невынашивания беременности, которые в 40-50 % случаев проявляются в виде патологических изменений на различных уровнях иммунной системы, а также неадекватной реакцией организма матери на отцовские антигены (аллогенный иммунный ответ). Одна из недавних гипотез, объясняющих механизм иммунологически обусловленного невынашивания беременности, предполагает снижение продукции прогестерониндуцированного блокирующего фактора (PIBF) активированными лимфоцитами периферической крови беременной на фоне гипопрогестеронемии. Результатом этого является развитие дисбаланса иммунного ответа, выражающееся в изменении соотношения Тh1/ Тh2 в сторону увеличения Тh1. Кульминацией данного процесса является прерывание беременности [3, 31, 32, 33].

Другим важным фактором, играющим значительную роль в прерывании беременности, является уменьшение объема формирующегося хориона и снижение маточно - (пре-) плацентарного кровотока за счет негативного влияния на данные процессы провоспалительных цитокинов Тh1. Изменение баланса цитокинов и ростовых факторов в микроокружении эндотелиальных клеток лежит в основе патологических нарушений плацентации и гестации на различных сроках беременности и преждевременных родов [19, 20].

Внедрение цветового допплеровского картирования в сочетании с высокой разрешающей способностью трансвагинальной эхографии позволит проводить оценку гемодинамики в формирующейся системе «мать-плацента-плод» [7, 10, 16,] и изучать формирование маточно-(пре-) плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения в периоды эмбриогенеза и плацентации с целью раннего прогноза возможных осложнений беременности [2, 4, 6, 9, 11, 29].

Цель исследования: изучить показатели объемного кровотока в хорионе и допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях у женщин с иммунологически обусловленной угрозой прерывания беременности на фоне гипопрогестернемии по сравнению с показателями кровотока при физиологически протекающей беременности в первом триместре.

Материалы и методы

Срок гестации обследуемых пациенток составил 10,6±0,8 недель.

В основную группу исследования вошли беременные (n=75) с угрозой аборта и повышенной продукцией провоспалительных цитокинов Th-1 (γ-IFN, TNF-α, IL-2) на фоне гипопрогестеронемии. Критериями исключения из исследования являлись наличие многоплодной беременности, вирусных и урогенитальных заболеваний, аномалий развития половых органов, заболеваний щитовидной железы и других эндокринопатий, нарушения гормонального фона, АФС и других аутоиммунных заболеваний. Все беременные (n=75) основной группы находились на стационарном лечении в отделении патологии беременности ДРЦОМД.

Контрольную группу (n=50) составили женщины с физиологическим течением беременности в первом триместре с аналогичным спектром обследования.

Ультразвуковое исследование включало стандартную эхографию, цветовое допплеровское картирование и использование современных методик – трехмерная эхография в сочетании с допплерометрией. Все ультразвуковые исследования производилось в отделении пренатальной диагностики ДРЦОМД на аппарате Toshiba Aplio MX (Япония), оснащенным специализированным механическим трехмерным датчиком с частотой 4,0-6,0 МГц.

В ходе стандартного ультразвукового исследования в течение первого триместра беременности проводили установление маточной беременности, биометрию  и оценку жизнедеятельности эмбриона, определение локализации хориона и исключение его патологии, исследование анатомии эмбриона/плода, характеристику состояния стенки матки и придатков.

С помощью допплерометрических методик проводилось исследование кровотока в маточных артериях, а также определялись показатели формирующегося маточно-плацентарного кровотока. Производилась оценка периферического сосудистого сопротивления путем вычисления индекса резистентности (RI) и пульсационного индекса (PI) в маточных артериях.

Трехмерная эхография производилась с целью получения объемного изображения хориона, что позволило автоматически рассчитать его объем и показатели объемного кровотока.

Показатели объемного кровотока хориона оценивались при помощи автоматического вычисления индекса васкуляризации (VI).

При статистическом анализе результатов исследования использовались стандартные методы вычисления средних величин (M), ошибка средней (m), а также оценки достоверности различий по критерию Стьюдента (р<0,05).

Результаты и их обсуждение

Возраст, соматический анамнез и медико-социальные характеристики женщин  сравниваемых групп не выявили существенных различий, что позволило проводить сопоставление полученных результатов исследования. Гестационный срок на момент исследования также был идентичным и составил 10,6±0,8 недели. Среди общего количества обследуемых пациенток повторнобеременных было 65 женщин (52%), первобеременных – 60 женщин (48%).

В последнее время в мировой литературе достаточно много внимания уделяется клеточно-опосредуемым иммунным механизмам не только как возможным этиологическим факторам прерывания беременности на ранних сроках, но и как основным патогенетическим механизмам в развитии эндотелиопатии, приводящей к возникновению первичной плацентарной недостаточности. В частности речь идет о таких провоспалительных цитокинах как γ-IFN и TNF-α и их прямом и опосредованном влиянии на функцию эндотелиальных клеток,  васкуло- и неоангиогенез в процессе формирования плаценты [22, 27]. Особую роль в активации данного процесса играет IL-2,  который индуцирует пролиферацию Т-клеток и созревание цитотоксических Т-лимфоцитов, стимулируя при этом продукцию γ-IFN и TNF-α и усугубляя тем самым развитие эндотелиальной дисфункции [18, 26]. Следует предположить, что у беременных с иммунологически обусловленной угрозой аборта в первом триместре на фоне гипопрогестеронемии,  развитие иммунологического дисбаланса вследствие активации цитокинов Th-1 типа, вероятно играет ключевую роль не только в прерывании беременности, но и в формировании первичной плацентарной недостаточности.

При изучении нами параметров кровотока в маточных артериях и формирующемся хорионе у беременных с иммунологически обусловленной угрозой аборта в первом триместре на фоне гипопрогестеронемии, выявлены значительные изменения в сравнении с аналогичными показателями у женщин с физиологическим течением беременности.

Так, при определении объема хориона выявлено его достоверное снижение у беременных с иммунологически обусловленной  угрозой аборта на фоне гипопрогестеронемии в сравнении с показателями у женщин с физиологическим течением беременности (20±0,96 и 145±0,68 см3 соответственно, р<0,05).

При изучении индекса васкуляризации хориона у женщин основной группы выявлено достоверное его снижение в сравнении с идентичными показателями у женщин контрольной группы (5,2±1,03 и 16,7±0,65 соответственно, р<0,05) (рис.1).

 Вышеописанные изменения характеризовали снижение объемного кровотока в хорионе у беременных с иммунологически обусловленной угрозой аборта на фоне гипопрогестреронемии, в сравнении с показателями женщин с нормальным течением беременности (рис.2).

При изучении кровотока в маточных артериях выявлено достоверное увеличение показателей RI у беременных с угрозой аборта в сравнении с аналогичными показателями у женщин с нормальным течением беременности (0,77 и 0,61 соответственно, р<0,05). Такая же тенденция отмечена и при определении PI, уровень которого был достоверно выше у беременных с угрозой аборта, в сравнении с аналогичными показателями беременных с физиологическим течением гестационного процесса (1,66 и 1,26 соответственно, р<0,05) (рис.3).

Данные изменения допплерометрических показателей в маточных артериях характеризуют увеличение сосудистой резистентности, что является неблагоприятным для дальнейшего формирования маточно плацентарного кровотока.

Выводы

В результате проведенных исследований выявлено, что у беременных с иммунологически обусловленной угрозой аборта в первом триместре на фоне гипопрогестеронемии,  развитие иммунологического дисбаланса вследствие активации цитокинов Th-1 типа  играет ключевую роль не только в прерывании беременности, но и в формировании первичной плацентарной недостаточности.

Доказано, что у беременных с угрозой аборта в первом триместре, обусловленной иммунологическими нарушениями на фоне гипопрогестеронемии, наблюдается достоверное снижение объемного кровотока в хорионе с параллельным увеличением резистентности маточных артерий, что может свидетельствовать о неадекватной гестационной трансформации спиральных артерий и начальных этапах формирования первичной плацентарной недостаточности.

Комплексная допплерометрическая оценка кровотока в единой системе «мать–плацента–плод» позволяет сделать выбор рациональной акушерской тактики при данной патологии.

Внедрение новых технологий – трехмерное сканирование в сочетании с допплерометрией, расширяют возможности ультразвуковой диагностики, и способствуют раннему выявлению нарушений в нормальном развитии комплекса «мать-плацента-плод», что является ключевым в разработке мероприятий, необходимых для обеспечения эффективной перинатальной охраны плода и новорожденного.


Список литературы

  1. Аржанова О.Н. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение / О.Н. Аржанова. – СПб., Нордмедиздат, 2000. – 31 с.
  2.  Газазян М.Г. Ранняя диагностика нарушений маточно-плацентарного кровотока / М.Г. Газазян, Н.А. Пономарева, Т.С. Иванова // Материалы 7 Российского Форума «Мать и Дитя», 2005. – С. 45.
  3. Демина Т.Н. Состояние иммунного и гормонального профилей у беременных с угрозой прерывания в первом триместре / Т.Н. Демина, И.И. Воронова // Медико-социальные проблемы семьи. – 2010. – Т.15, №1. – С. 20-24.
  4. Духина Т.А. Ультразвуковая допплерометрия в динамике первого триместра беременности / Т.А. Духина // Автореф. дис. ... канд. мед.наук. – М., 2001. – 24 с.
  5. Зарубина Е.Н. Современные подходы к лечению хронической ФПН / Е.Н. Зарубина, А.А. Смирнова // Вестник Росс. Ассоц. акуш.-гинек. – 2000. - №4. – С. 34-37.
  6. Зеленин Г.Б. Трехмерная сонография в реальном времени (Real Time 4D). Клинические преимущества в акушерстве и гинекологии / Г.Б. Зеленин // Вестник акушерства, гинекологии, перинатологии. – 2002. – Т.1, .№2. – С. 95.
  7. Курьяк А. Трансвагинальный цветовой цветовой допплер / А. Курьяк, А. Михайлов, С. Купешич. – Издательство «Петрополис», 2001. –  113 с.
  8. Машинец Н.В. Прогнозирование, ранняя диагностика и лечение невынашивания беременности / Н.В. Машинец // Автореф. дисс. ... к.м.н. – Запорожье, 2004. – 25 с.
  9. Милованов А.П. Патология системы «мать-плацента-плод» / А.П. Милованов. – М.: «Медицина», 1999.
  10. Орлов В.И. Диагностическая роль допплерометрии маточных артерий в первом триместре беременности / В.И. Орлов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2001. - №4. – С. 25-28.
  11. Пономарева Н.А. Прогностические критерии развития плацентарной недостаточности в 1 триместре беременности / Н.А. Пономарева // Материалы 7 Российского Форума «Мать и Дитя», 2005. – С. 208.
  12. Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности / В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадов. – Москва, 2005.
  13. Радзинский В.Е. Биохимия плацентарной недостаточности / В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько. – М.: Изд. РУДН, 2001. – 275 с.
  14. Прогнозирование некоторых осложнений беременности в первом триместре беременности / [Савельева Г.М., Панина О.Б., Сичинава Л.Г. и др.] // Проблемы беременности. – 2000. - № 1. – С. 17-21.
  15. Савельева Г.М. Современные подходы к оценке развития плодного яйца в первом триместре беременности / Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина // Материалы 1 Международн. конф. «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы». - М., 2002. - С.7-15.
  16. Плацентарная недостаточность / [Савельева Г.М., Федорова Т.В. и др.] – М., «Медицина», 1991. – С. 276.
  17. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. – М., 2002. – 304 с.
  18. Соколов Е.И. Клиническая иммунология. Руководство для врачей / Под ред. Е.И. Соколова. – М.: Медицина, 1998. – 272 с.
  19. Стрижаков А.Н. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологической беременности / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, Л.Г. Ковалева // Акушерство и гинекология. – 1996. - № 2. - С. 16-20.
  20. Сухих, Г.Т. Апоптоз в гормонально зависимых тканях репродуктивной системы / Г.Т. Сухих // Акушерство и гинекология. - 1999. - № 5. - С. 12-14.
  21. Тапильская Н.И. Патогенетическое обоснование лечения угрожающего выкидыша производными прогестерона / Н.И. Тапильская // Материалы VII Российского форума Мать и дитя. – М., 2005. – С.6.
  22. Фрейдлин И.С. Эндотелиальные клетки в качестве мишеней и продуцентов цитокинов / И.С. Фрейдлин, Ю.А. Шейкин // Медицинская иммунология. – 2001. – Т.3, № 4. – С. 499-514.
  23. Фролов А.Л., Иванова Б.В., Афанасьев А.А. Современные ультразвуковые возможности ранней диагностики несостоявшегося аборта / А.Л. Фролов, Б.В. Иванова, А.А. Афанасьев // Материалы 7 Российского Форума «Мать и Дитя», 2005. – С. 273.
  24. Хахва Н.Т. Прогнозирование возникновения гестоза и задержки развития плода в ранние сроки беременности / Н.Т. Хахва // Автореф. дис... .к.мед.н. – М., 2003.
  25. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока / С.Г. Хачкурузова. – М.: «Медпресс-информ», 2003.
  26. Gabriel Virella Medical Immunology / Gabriel Virella, Marcel Dekker. – Marcel Dekker Inc.,1998. – 651 p.
  27. Callard R. The cytokine facts book / R. Callard, A. Gearing. – London: Academic Press. - 1994. - P. 260.
  28. Gonzalez de Dios J. Risk factors predictive of neurological sequelae in term newborn infants with perinatal asphyxia / J. Gonzalez de Dios, M. Moya // Rev. Neurol. – 2001. -Vol.32, N 3. - P.231.
  29. Pauletzki S. Evaluation of gallbladder volume and empting with a novel three-dimensional ultrasound systemxomparison with the sum- of- cylinders ant the ellipsoid methoids / S. Pauletzki, M. Sackmann, J. Holl // J. Ultrasound. – 1996. - Vol.24, № 6. – P. 277-285.
  30. Jouppilla P. Clinical consequenas after ultrasonic diagnosis of intrauterine hematoma in threatned abortion / P. Jouppilla // J. Clin. Ultrasaind. – 2005. - Vol.13, N 2. – P.107-111.
  31. Szekeres-Bartho J. The immunological pregnancy protective effect of progesterone is manifested via controlling cytokine production / J. Szekeres Bartho, Z. Faust, P. Varga // Am. J. Reprod. Immunol. - 1996. - Vol. 35, № 4.- P. 348-351.
  32. Szekeres-Bartho J. Progesterone and non-specific immunologic mechanisms in pregnancy / J. Szekeres-Bartho, G. Par, L. Szereday // Am. J. Reprod. Immunol. - 1997. -Vol. 38. - P. 176-182.
  33. Szekeres–Bartho J. Progesterone receptor–mediated immunomodulation and anti-abortive effects: The role of PIBF / J. Szekeres-Bartho // Ginecologycal Endocrinology. – 2001.– Vol.15, № 5.– P.43–47.

Вернуться к номеру