Газета «Новости медицины и фармации» 5 (449) 2013

26 ноября 2012 года в конгресс­холле Президент­отеля «Киевский» состоялась ^­Международная научно­практическая конференция «Периконцепционная профилактика врожденных пороков развития», которая собрала акушеров­гинекологов, неонатологов, педиатров, генетиков и семейных врачей из 25 регионов Украины. Слушатели имели возможность в интер­активном режиме послушать и обсудить лекцию одного из ведущих международных экспертов в области преконцепционной профилактики врожденных пороков развития профессора Эндре Цейзеля, доктора Венгерской академии медицинских наук, доктора медицины, доктора фармакологии, научного директора Фонда общественного контроля наследственных заболеваний, профессора факультета генетики ­Научного университета Этвоса Лоранда.

Интерес к обсуждаемой проблеме был настолько огромен, что вопросы к докладчику продолжали поступать в течение нескольких недель после окончания конференции.

Профессор Эндре Цейзель любезно согласился на них ответить.

— Существуют ли клинико­лабораторные критерии, позволяющие оценить, кому из запланировавших беременность и за какой срок до зачатия нужно начинать прием поливитаминных препаратов? (Сергей Яковлевич Сольский, доцент кафедры акушерства и гинекологии НМУ, Киев)

— В соответствии с международными рекомендациями необходимо использовать мультивитаминный комплекс с фолиевой кислотой (Элевит) в течение периконцепционного периода (как минимум 2–3 месяца до и 3–4 месяца после зачатия) всем планирующим беременность женщинам, поскольку они подвержены целому ряду факторов риска дефектов нервной трубки и пороков развития сердечно­сосудистой системы. Среди этих факторов риска самыми серьезными являются: алиментарный дефицит важнейших питательных веществ, генетическая предрасположенность и генные мутации, приводящие к накоплению гомоцистеина (токсичный промежуточный продукт обмена метионина). Он может быть нейтрализован достаточными дозами фолиевой кислоты и витаминов группы В. К тому же недавними исследованиями установлено, что Элевит или фолиевая кислота при использовании в третьем триместре беременности способны предотвратить значительное число (около 30 %) преждевременных родов.

— Что, кроме мультивитаминов с фолиевой кислотой, входит в предгравидарную подготовку по европейским стандартам? (Андрей Владимирович Зеленко, акушер­гинеколог 1­го роддома, г. Черкассы)

— Впервые система периконцепционной помощи была внедрена в Венгрии в 1984 году, затем международные эксперты переняли ее в качестве примера для других стран. Мы предпочитаем использовать термин «периконцепционная помощь» вместо рекомендуемого в США определения «преконцепционная помощь», поскольку ранний постконцепционный период также крайне важен. Ведь самым уязвимым периодом в плане развития врожденных дефектов являются первые 6–8 недель беременности.

Венгерская периконцепционная служба (the Hungarian Periconception Service, или HPS) планировалась как часть первой медицинской помощи, оказываемой квалифицированными и прошедшими специальную подготовку акушерками. Расходы на оплату их работы значительно меньше, чем у врачей, кроме того, они были способны выполнять протокол HPS точно по времени. Задачей акушерок на этапе HPS был отбор пар, относящихся к группе риска, для последующей специализированной помощи.

Существует три критерия для участия в HPS:

- I: отсутствие бесплодия;

- II: отсутствие уже наступившей беременности;

- III: добровольное участие.

Протокол HPS включает три шага:

I.   Проверка репродуктивного здоровья

Преконцепционный скрининг факторов репродуктивного риска при первом визите.

1. Семейный анамнез потенциальных родителей.

2. История предыдущих беременностей данной женщины.

3. Оптимальный интервал времени от исхода предыдущей беременности до зачатия.

4. Возраст матери и отца.

5. Состояние здоровья матери.

6. Преконцепционный скрининг инфекционных и других заболеваний, передающихся половым путем, у женщины.

7. Анализ спермы у мужчины.

8. Психосексуальная оценка пары.

9. Проверка относительно вакцинации против краснухи у будущей матери.

10. Вакцинация будущей матери против ветряной оспы и гриппа.

II. Трехмесячная подготовкак зачатию

Объяснение простое: поскольку в момент зачатия определяется пол плода, его/ее здоровье и/или наличие болезней, очень важно подготовиться к зачатию. Трехмесячная подготовка к зачатию начинается на первом визите и включает следующие этапы:

1. Прекращение приема оральных контрацептивов и использования внутриматочных противозачаточных средств. Переход к использованию презервативов.

2. Защита половых клеток пары путем отказа от курения, потребления алкоголя, наркотиков.

3. Избегание профессиональных вредностей на работе будущей матери.

4. Проверка гормонального статуса у женщины (половые гормоны).

5. Начало периконцепционного приема будущей матерью мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту.

6. Стоматологическое обследование женщины.

7. Обеспечение здорового питания.

8. Обеспечение будущей матери оптимальной физической активности.

III. Обеспечение оптимального зачатия и надлежащей защиты на ранних этапах беременности

Обычно беременная женщина впервые посещает специализированное медицинское учреждение между 7­й и 12­й неделями беременности. К этому времени наиболее уязвимый период развития плода уже позади, поэтому профилактика врожденных дефектов развития является запоздалой. Приступать к зачатию в рамках HPS полагается после второго визита, чтобы при третьем визите подтвердить наступившую беременность.

1. Изучение результатов медицинского обследования мужчины и женщины.

2. Продолжение приема мультивитаминных комплексов будущей матерью.

3. Обеспечение оптимального зачатия.

4. Раннее подтверждение наступившей беременности.

5. Защита от тератогенных и других факторов риска.

6. Последующее информирование беременной женщины.

— В каких именно витаминах нуждаются беременные с пороками развития плаценты? Достаточно ли их в Элевите? (Андрей Владимирович Зеленко, акушер­гинеколог 1­го роддома, г. Черкассы)

— По моему мнению, необходимо различать специфическое влияние витаминов в плане профилактики дефектов нервной трубки и врожденных пороков развития сердечно­сосудистой системы и неспеци­фическое общеукрепляющее действие витаминов. Четыре компонента Элевита, такие как витамин B₁₁ (фолат и фолиевая кислота), B₁₂ (кобаламин), B₆ (пиридоксин) и B₂ (рибо­флавин), обладают важной способностью к детоксикации гомоцистеина (токсичного промежуточного продукта обмена метионина). Это может объяснить способность Элевита к предотвращению 90 % дефектов развития нервной трубки и 40 % врожденных пороков развития сердечно­сосудистой системы. В то же время другие компоненты Элевита и прочих мультивитаминных продуктов могут оказывать неспецифическое действие на организм беременной женщины и развивающийся плод.

— Как вы относитесь к применению йода в комплексе преконцепционной подготовки? Располагаете ли вы данными об аналогичных исследованиях с йодсодержащими мультивитаминными комплексами? (Валентин Савченко, провизор высшей категории, г. Черкассы)

— Мне неизвестно, какое количество йода потребляют жители вашей страны, но в Венгрии около 80 % беременных женщин испытывают дефицит йода по двум причинам. Во­первых, хлорирование воды способствует существенному снижению в ней йода. Во­вторых, проблема йододефицита в Венгрии решается путем потребления йодированной соли. Но мы советуем беременным ограничивать прием соли во избежание опасных последствий избыточного потребления натрия (увеличение веса, гипертензия, преэклампсия). Поэтому мы рекомендуем женщинам, планирующим беременность, дополнять прием Элевита йодом, например, в виде йодсодержащей минеральной воды. Мы знаем, что некоторые новые мультивитамины содержат йод. Однако фактически только Элевит был проверен в ходе рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований, тогда как другие продукты не имеют подобной доказательной базы.

— Если финансовое положение семьи нестабильно, какая минимальная продолжительность курсов приема Элевита и максимальная длительность перерывов возможна, чтобы можно было говорить о профилактике ВПР?

— По моему мнению, Элевит или хотя бы дешевые препараты фолиевой кислоты необходимы в течение всего периконцепционного периода (хотя бы 2–3 месяца до и 3–4 месяца после зачатия) всем женщинам, планирующим беременность. Во многих странах медицинские страховые компании возмещают стоимость этих витаминов в преконцепционном периоде. В Италии возмещается стоимость всех препаратов фолиевой кислоты. Если лидеры нации хотят вырастить здоровое молодое поколение, их правом и обязанностью является возмещение стоимости курсов преконцепционной витаминопрофилактики.

— Существуют ли какие-­либо специ­фические рекомендации для беременных с многоводием?

— Существуют современные инструментальные методы по уменьшению количества околоплодной жидкости, используемые в специализированных акушерских клиниках.

Конечно, если многоводие вызвано тяжелой патологией почек, к таким рискованным и дорогим хирургическим вмешательствам прибегать не стоит.

(Продолжение в следующем номере)

Подготовила Татьяна Чистик