Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Невынашивание беременности, несмотря на значительные достижения в медицине, является одной из основных проблем современной репродуктологии. Согласно данным литературы, около 20 % клинически диагностированных беременностей заканчиваются спонтанным прерыванием, при этом на долю I триместра приходится до 80 % [3, 5].

В последнее время все больший интерес вызывает иммунная теория невынашивания беременности, которая проявляется отсутствием толерантности материнской иммунной системы к полуаллогенному эмбриону (плоду), что в итоге заканчивается самопроизвольным абортом. Считается, что вышеупомянутая толерантность в значительной мере зависит от взаимодействия различных цитокинов, выделяемых иммунокомпетентными клетками матери [4, 12, 15].

Цитокины являются важными информационными молекулами, действие которых не ограничивается только иммунной системой, но проявляется также в ряде других систем организма. Известно, что во время беременности регуляторные цитокины Th I (IFN­g, TNF­a и IL­2) обеспечивают главным образом клеточный иммунный ответ, способствуя прерыванию беременности. Активация же регуляторных цитокинов Th II (IL­4, ­5, ­6, ­9, ­10 и ­13) стимулирует гуморальный иммунный ответ, что способствует нормальному развитию и течению беременности [6, 16, 17].

В литературе описаны исследования, позволяющие использовать показатели цитокинового статуса беременных как диагностический маркер возможной угрозы прерывания беременности [14]. Согласно этим данным, у беременных смещение баланса в сторону регуляторных цитокинов Th I свидетельствует о формирующейся угрозе самопроизвольного аборта, при этом критерием диагностики служит цитокиновый коэффициетн IFN­g/IL­10, и если результат превышает 0,5, с уверенностью можно говорить о наличии угрозы аборта.

Следует отметить, что в течение беременности наблюдаются изменения не только в показателях продукции цитокинов, но и в содержании Т­клеток и их субпопуляций, причем эти изменения имеют место уже с первого триместра беременности. Так, исследования клеточного звена иммунитета показали, что при нормальном течении беременности прежде всего происходят изменения в соотношении регуляторных субпопуляций Т­лимфоцитов в сторону супрессии: наблюдается увеличение процента Т­лимфоцитов с фенотипом супрессоров (CD8⁺) и уменьшение Т­лимоцитов с фенотипом хелперов (СD4⁺) [8, 13]. Наиболее выраженные изменения в относительном содержании субпопуляций Т­лимфоцитов происходят в первом триместре беременности, что свидетельствует о формирующейся иммуносупрессии матери в ранний период беременности. Подтверждением данного процесса является снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (CD4⁺/CD8⁺) как показателя иммунологической реактивности организма [1, 7, 9–11].

Таким образом, патогенетически обоснованным является изучение не только цитокинового профиля, но и клеточного иммунитета у беременных с наличием угрозы аборта начиная с ранних сроков гестации [2].

Цель исследования: изучить цитокиновые и иммунологические диагностические критерии угрозы аборта в первом триместре.

Материалы и методы

Нами были обследованы беременные из группы риска по развитию угрозы аборта в первом триместре беременности на фоне гипопрогестеронемии. Все пациентки находились на стационарном лечении в Донецком региональном центре охраны материнства и детства. Также были обследованы практически здоровые беременные такого же гестационного возраста. Все беременные были разделены на группы.

В I группу вошли 30 беременных из группы  риска по развитию угрозы аборта на фоне гипопрогестеронемии, в сроке гестации 9–10 недель, обследованных по уже существующей методике (определение концентрации регуляторных цитокинов IFN­g и IL­10 с вычислением цитокинового коэффициента IFN­g/IL­10).

Во II группу вошли 30 беременных из группы  риска по развитию угрозы аборта на фоне гипопрогестеронемии, в сроке гестации 6–7 недель, также обследованных по уже существующей методике (определение концентрации регуляторых цитокинов IFN­g и IL­10 с вычислением цитокинового коэффициента IFN­g/IL­10).

В III группу вошли 30 беременных из группы  риска по развитию угрозы аборта на фоне гипопрогестеронемии, в сроке гестации 6–7 недель, у которых изучались только показатели субпопуляционного состава Т­лимфоцитов (CD4⁺ и CD8⁺ с расчетом ИРИ).

В IV группу вошли 30 беременных из группы  риска по развитию угрозы аборта на фоне гипопрогестеронемии, в сроке гестации 6–7 недель, у которых изучались показатели как цитокинового профиля (регуляторные цитокины IFN­g и IL­10, а также цитокиновый коэффициент IFN­g/IL­10), так и клеточного иммунитета (CD4⁺ и CD8⁺ с расчетом ИРИ).

В V группу вошли 30 беременных с физиологическим течением беременности в сроке гестации 6–7 недель, у которых были исследованы показатели и цитокинового профиля (регуляторные цитокины IFN­g и IL­10, а также цитокиновый коэффициент IFN­g/IL­10), и клеточного иммунитета (CD4⁺ и CD8⁺ с расчетом ИРИ).

Показатели клеточного иммунитета оценивались по субпопуляционному составу Т­лимфоцитов CD4⁺ и CD8⁺ (с использованием тест­систем «Диагностикум эритроцитарный для субпопуляции Т­ и В­лимфоцитов», ООО «Гранум», г. Харьков) и уровню ИРИ.

Изучение цитокинового статуса беременных состояло в исследовании концентрации регуляторных цитокинов IFN­g и IL­10 (с использованием тест­систем Europe S.A. (Бельгия) и Diaklone (Франция)) и цитокинового коэффициента IFN­g/IL­10.

Все лабораторные исследования проводились в Центральной научно­исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ДонНМУ им. М. Горького.

При статистическом анализе результатов исследования использовались стандартные методы вычисления средних величин (M), ошибка средней (m), а также оценки достоверности различий по критерию Стьюдента (р < 0,05).

Результаты и их обсуждение

Возраст, соматический анамнез и медико­социальные характеристики женщин сравниваемых групп не выявили существенных различий, что позволило проводить сопоставление полученных результатов исследования.

В результате изучения показателей иммунной системы женщин с физиологическим течением беременности (V группа), которые в дальнейшем были приняты как вариант нормы, получены следующие данные. Диагностический показатель в виде цитокинового коэффициента IFN­g/IL­10 составил 0,50 ± 0,05, диагностический показатель в виде ИРИ — 1,79 ± 0,08. Полученные данные свидетельствовали о физиологической иммуносупрессии и формировании иммунологической толерантности к развивающейся беременности (табл. 1).

В последующем при проведении исследования у беременных I группы, обследованных по уже существующей методике, выявлено увеличение цитокинового коэффициента IFN­g/IL­10 до 0,74 ± 0,17, что было статистически значимо выше (р < 0,05) в сравнении с аналогичным показателем беременных контрольной группы. В дальнейшем диагноз угрозы аборта был клинически подтвержден у 21 беременной (70 %) в данной группе исследования.

У беременных II группы, обследованных по известной методике, но на 2 недели ранее (в 6–7 недель беременности), цитокиновый коэффициент IFN­g/IL­10 составил 0,72 ± 0,11, что было достоверно выше (р < 0,05), чем у беременных контрольной группы. В дальнейшем угроза аборта у беременных данной группы была клинически подтверждена у 16 женщин (53,3 %).

У пациенток III группы, у которых в сроке гестации 6–7 недель исследовались показатели только клеточного иммунитета, выявлено увеличение ИРИ до 2,54 ± 0,07, что было достоверно (р < 0,05) выше аналогичного показателя беременных контрольной группы. В дальнейшем диагноз угрозы аборта был клинически подтвержден у 20 беременных из этой группы пациенток (66,7 %).

У беременных IV группы, у которых изучались как цитокиновый коэффициент IFN­g/IL­10, так и ИРИ в сроке гестации 6–7 недель беременности, были получены следующие данные. Цитокиновый коэффициетн IFN­g/IL­10 составил 0,87 ± 0,18, что было статистически значимо (р < 0,05) выше, чем у беременных контрольной группы. Такая же тенденция выявлена и при определении показателя ИРИ, который составил 2,72 ± 0,07, что было достоверно (р < 0,05) выше, нежели у пациенток контрольной группы. В дальнейшем диагноз угрозы аборта у пациенток данной группы был клинически подтвержден у 28 (93,3 %) женщин.

В результате проведенного исследования были выявлены изменения ряда параметров иммунограммы при невынашивании беременности, при этом наиболее достоверными и ранними маркерами формирующейся угрозы аборта явились цитокиновый коэффициент IFN­g/IL­10 с параллельным определением ИРИ. Данная методика позволяет выявить нарушение толерантности иммунной системы матери к эмбриону (плоду) заблаговременно (за 2 недели до проявления первых клинических симптомов невынашивания беременности) и прогнозировать угрозу невынашивания беременности более точно.

Выводы

В результате исследования были выявлены диагностические критерии, позволяющие диагностировать угрозу прерывания беременности заблаговременно и более точно (за 2 недели до проявления клинических симптомов), что будет способствовать своевременному назначению патогенетически обоснованной терапии пациенткам группы риска.