Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Актуальность проблемы

Послеродовые инфекционно­воспалительные заболевания представляют важную медико­социальную проблему, так как остаются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности [1, 3]. Несмотря на успехи, достигнутые в их диагностике, профилактике и лечении с использованием современных антибактериальных, противовирусных и других средств, частота послеродовых инфекций в популяции составляет 3–8 %, при патологических родах — 10–20 %, у женщин с высоким инфекционным риском колеблется от 13,3 до 54,3 % [2, 6]. Особое место среди причин, которые приводят к развитию гнойно­септических заболеваний в послеродовом периоде, отводят процессам нарушения инволюции матки. Нарушения инволюции матки в послеродовом периоде остаются наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции [1, 5]. Одним из ключевых моментов в развитии нарушений процессов матки у родильниц являются изменения цитокинового каскада. Данные литературы об особенностях этих изменений немногочисленны [4].

Целью исследования было определить роль цитокинового каскада в развитии нарушений инволюции матки в послеродовом периоде.

Материалы и методы

Для изучения особенностей течения послеродового периода, а также для контроля за эффективностью проводимой профилактики у родильниц с высоким риском развития нарушений инволюции матки были исследованы уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ­1b, ИЛ­6 и ФНО­a). Работу проводили в 2 этапа. На I этапе у 70 родильниц с высоким риском развития нарушений инволюции матки (группа 1, или группа сравнения) были исследованы клинико­иммунологические особенности послеродового периода. Впоследствии пациентки были разделены на 2 подгруппы: 1А — 35 родильниц с нарушениями инволюции матки (субинволюция матки, послеродовой эндометрит), из них 10 — после родов через естественные родовые пути и 25 — после кесарева сечения; 1Б — 35 пациенток без осложнений (соответственно 20 и 15). На II этапе обследований 70 родильницам с высоким риском развития нарушений инволюции матки (группа 2, или основная группа) с 1­го дня послеродового периода проводилась профилактика нарушений инволюции матки. При анализе полученных результатов пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы: IIA — 7 родильниц с нарушениями инволюции матки (субинволюция матки, эндометрит), из них 2 — после самопроизвольных родов и 5 — после кесарева сечения; IIБ — 63 пациентки без осложнений (соответственно 30 и 33). Контрольную группу составили 20 условно здоровых родильниц, из них 18 — после самопроизвольных родов и 2 — после кесарева сечения, без осложнений.

Материалом для исследования на 1–2­е и 4–5­е сутки после родов служили сыворотка крови (из локтевой вены) и лохии родильниц. Забор крови проводили одноразовым стерильным полиэтиленовым катетером и шприцом из полости матки. Концентрацию цитокинов определяли методом иммуноферментного анализа по протоколам, указанным в инструкции по применению наборов. В работе использовались наборы фирмы «ООО Цитокин» (Санкт­Петербург). Регистрацию  результатов проводили на фотометре Вюгас М.550, при длине волны 450 нм.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерных программ Statistica 6 и Microsoft Office Excel 2003.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ показателей провоспалительных цитокинов характеризует реактивность иммунной системы. При нарушении процессов инволюции матки и тенденции к развитию инфекционно­воспалительных заболеваний в ответ на бактериальную инфекцию происходит активация цитокинового каскада, заключающаяся в продукции провоспалительных цитокинов с последующим увеличением их уровней, а также ростовых факторов, что необходимо для подавления воспалительного процесса и репарации поврежденных тканей.

Динамика изменений концентраций ИЛ­1b, ИЛ­6 и ФНО­a в сыворотке крови и лохиях у родильниц представлена в табл. 1 и 2.

Как следует из табл. 1, у родильниц с высоким риском развития нарушений инволюции матки (подгруппы 1А и 1Б) уже со 2­х суток после родов отмечалось увеличение уровней цитокинов по сравнению с контрольной группой. Наиболее показательными в этом отношении были параметры ИЛ­1b и ФНО­a. В подгруппе 1А уровень ИЛ­1b на 2­е сутки был в 1,8 раза выше данных в контрольной группе и выше, чем в подгруппе 1Б (р < 0,05), на 4–5­е сутки он стал выше контрольной группы в 8,6 раза. Уровень данного показателя в подгруппе 1Б на 2­е сутки после родов был в 1,7 раза выше контрольной группы (р < 0,05), на 4–5­е сутки отмечалось его уменьшение в 2,8 раза, однако он оставался выше уровня контрольной группы в 1,8 раза.

Концентрация ИЛ­6 в подгруппе 1А на 2­е сутки оказалась в 2,4 раза выше контрольной и была достоверно (р < 0,05) выше показателя подгруппы 1Б. На 4–5­е сутки уровень данного цитокина в 2,8 раза превышал значение контрольной группы и был достоверно (р < 0,05) выше показателя подгруппы 1Б. Изменения уровня ИЛ­6 в подгруппе 1Б были следующими: на 2­е сутки он был в 2 раза выше, чем в контрольной группе (р < 0,05), на 4–5­е сутки — превышал значение контрольной группы (р < 0,05) в 1,5 раза.

Уровень ФНО­a, продуцируемого макрофагами и моноцитами, увеличивается раньше уровня других цитокинов в ответ на инфекционный процесс. В подгруппе 1А на 2­е сутки ФНО­a был в 2,6 раза выше контрольной группы (р < 0,05) и в 1,6 раза выше значений подгруппы 1Б (р < 0,05); на 4–5­е сутки концентрация интерлейкина увеличивалась в 10,5 раза выше показателя контрольной группы (р < 0,05) и в 7,8 раза выше данных подгруппы 1Б (р < 0,05). Концентрация ФНО­a, выявленная в подгруппе 1Б, на 2­е сутки была в 1,6 раза выше контрольной группы (р < 0,05), на 4–5­е сутки уровень интерлейкина снижался, но оставался в 1,5 раза выше показателя контрольной группы (р < 0,05).

Результаты исследования вышеуказанных цитокинов в лохиях у родильниц в динамике представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, у родильниц с инфекционным риском отмечалось повышение уровней цитокинов в лохиях по сравнению с контрольной группой. Наиболее выраженные изменения были связаны с ИЛ­1b и ФНО­a. В подгруппе 1А с нарушениями инволюции матки уровень ИЛ­1b в лохиях на 2­е сутки был в 1,9 раза выше контрольной группы (р < 0,05) и в 1,5 раза выше показателей подгруппы 1Б (р < 0,05), на 4–5­е сутки он оставался выше уровней контрольной группы (р < 0,05) и подгруппы 1Б (р < 0,05). Показатель ИЛ­1b в лохиях на 2­е сутки после родов в подгруппе 1Б был в 1,3 раза выше уровня концентрации данного цитокина в контрольной группе (р < 0,05), на 4–5­е сутки он снижался в 1,2 раза, но оставался достоверно выше значения контрольной группы (р < 0,05).

Уровень ИЛ­6 в подгруппе 1А на 2­е сутки оказался в 1,3 раза выше показателя контрольной группы (р < 0,05) и достоверно выше значения ИЛ­6 в подгруппе 1Б, на 4–5­е сутки уровень интерлейкина достоверно (р < 0,05) снижался по сравнению с контрольной группой. Показатель ИЛ­6 в подгруппе 1Б на 2­е сутки был достоверно (р < 0,05) выше, чем в контрольной группе, на 4–5­е сутки происходило его снижение в 1,2 раза, которое было недостоверным.

Уровень ФНО­a в лохиях у родильниц подгруппы 1А на 2­е сутки был в 1,9 раза выше аналогичных значений в контрольной группе (р < 0,05) и в 1,3 раза выше таких же данных подгруппы 1Б (р < 0,05). На 4–5­е сутки после родов концентрация ФНО­a в лохиях увеличивалась в 1,3 раза и была в 4,1 раза выше контрольной группы и в 3,4 раза выше данных подгруппы 1Б (р < 0,05). Концентрация ФНО­a в лохиях, выявленная у родильниц подгруппы 1Б, на 2­е сутки после родов была в 1,4 раза выше показателя контрольной группы (р < 0,05), на 4–5­е сутки уровень интерлейкина снижался в 1,3 раза и был достоверно выше уровня данного цитокина в лохиях родильниц контрольной группы (р < 0,05).

Таким образом, динамика изменений уровней цитокинов в лохиях аналогична таковой в сыворотке крови. С увеличением риска развития нарушений процессов инволюции матки и с присоединением воспалительных изменений в матке повышается концентрация провоспалительных цитокинов в лохиях. Наиболее показательными являются изменения уровней ИЛ­1b и ФНО­a в лохиях.

Выводы

1. Определение цитокинового профиля лохий в послеродовом периоде позволит своевременно диагностировать нарушения инволюции матки.

2. Динамика изменений уровней цитокинов в лохиях аналогична таковой в сыворотке крови.

3. Концентрация провоспалительных цитокинов в лохиях повышается по мере присоединения воспалительных изменений в матке.