Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Бесплодный брак до настоящего времени остается одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем. В последнее десятилетие параллельно с непрерывным увеличением распространенности бесплодия происходит быстрое развитие диагностических возможностей в гинекологии. Это повышает процент выявления заболеваний придатков матки и приводит к увеличению доли оперативных вмешательств [1].

Около 40 % пациенток, обращающихся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), имеют в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках и маточных трубах [1, 2]. Влияние оперативных вмешательств на органы репродуктивной системы в достаточной мере не изучено.

Целью данного исследования было изучение особенностей анамнеза у пациенток с бесплодием и различными предшествующими оперативными вмешательствами на придатках матки.

Материал и методы

Для реализации поставленной задачи проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации пациенток с бесплодием, находящихся на лечении в отделении диагностики и лечения бесплодного брака Донецкого регионального центра охраны материнства и детства. Были отобраны медицинские карты 133 женщин, имеющих оперативные вмешательства на придатках матки. Всех больных разделили на две группы: в группу 1 (n = 53) вошли пациентки, имевшие операции на яичниках, группу 2 (n = 80) — на трубах. Женщины из группы 1 были дополнительно разделены на подгруппы: 1П — с операциями на правом яичнике, 1Л — с операциями на левом яичнике и 1О — на обоих яичниках.

Оценивались данные соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза.

Статистическая обработка данных выполнялась на ПК с использованием пакетов программ Word и Exсel. Рассчитывались средние величины, ошибка средней и доли. Данные считались достоверными при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Возраст обследованных женщин был от 25 до 38 лет, но большей частью это были женщины после 30 лет (32,42 ± 0,92; 31,85 ± 1,11; 31,81 ± 0,88 и 32,21 ± 0,45 года соответственно по группам) (p > 0,05)

Обследованные женщины достоверно не отличались по социальному статусу, образованию и месту жительства (p > 0,05): большинство из них были городскими жителями и каждая третья имела высшее образование.

У пациенток с операциями на придатках не выявлено различий по частоте заболеваний желудочно­кишечного тракта (табл. 1), мочевыводящих путей, пищевой и медикаментозной аллергии, детских инфекций (p > 0,05). Из детских инфекций наиболее распространенной была ветряная оспа (38–54 %), тогда как корью болело примерно от 3 до 10 % обследованных.

В то же время необходимо отметить, что у пациенток с операциями на обоих яичниках достоверно чаще регистрировались заболевания щитовидной железы (19,05 % по сравнению с 5,26; 7,69 и 0 % в других группах) (p < 0,05).

Анализ гинекологического анамнеза (рис. 1) показал, что около половины женщин с операциями на яичниках в анамнезе имели в прошлом патологию шейки матки (42,11; 46,15 и 52,39 % соответственно по подгруппам). Тогда как среди пациенток с вмешательствами на трубах таких было 77,5 %. Несмотря на имеющуюся тенденцию к увеличению частоты данной патологии во второй группе, различия между группами были недостоверны (p > 0,05). В то же время при анализе данного показателя без разделения по виду оперированного яичника (подгруппа 1П + 1Л) выявленные различия оказались достоверными (43,75 и 77,5 %, p < 0,05). Более высокая частота патологии шейки матки среди женщин с операциями на трубах обусловлена, по­видимому, более высокой частотой воспалительных заболеваний тазовых органов, так как основными причинами операций были наличие мешотчатых образований в области придатков и внематочная беременность. А основным этиологическим фактором в данной ситуации выступает именно инфекционный.

Существенные отличия выявлены в частоте воспалительных заболеваний тазовых органов между группами. Самая высокая их частота зарегистрирована в группе 2 (75,00 %), что было примерно в 1,5 раза выше, чем у пациенток с операциями на одном яичнике, и более чем в 3 раза — после операций на обоих яичниках (p < 0,05). Необходимо отметить, что различия между подгруппами пациенток с одним оперированным яичником и группой больных, перенесших операцию на трубах, были достоверными только при общем анализе подгрупп 1П и 1Л (p < 0,05).

Обратная тенденция зарегистрирована при сравнении частоты наличия гиперплазии эндометрия у пациенток с операциями на трубах и яичниках в прошлом: она чаще встречалась у женщин с оперированными яичниками (15,78; 23,07 и 19,04 % соответственно в подгруппах) и редко у тех, кто имел в анамнезе вмешательства на маточных трубах (7,5 %). Выявленные различия, однако, оказались недостоверными (p > 0,05).

Не выявлено также различий между группами в распространенности таких заболеваний, как миома матки и мастопатия (p > 0,05).

Ведущей причиной операций на одном из яичников были кисты и кистомы (табл. 2). Только у одной (5,26 %) женщины в каждой из подгрупп (1Л и 1П) была апоплексия яичника и одна была прооперирована по поводу правосторонней яичниковой беременности. Необходимо отметить, что самой частой причиной операций на яичниках у женщин с бесплодием были эндометриоидные кисты (31,58 и 53,85 % соответственно подгруппам). Вторым по частоте показанием к оперативному вмешательству были функциональные кисты яичников (31,58 и 38,46 % соответственно).

Операции на обоих яичниках выполнялись большей частью в связи с бесплодием, а именно при неэффективном консервативном лечении синдрома склерокистозных яичников — ССКЯ (95,24 %). Только у одной пациентки двусторонняя резекция была выполнена в связи с наличием очагов эндометриоза в обоих яичниках (4,76 %).

В группе 2 структура оперативных вмешательств существенно отличалась, так как в нее были отобраны карточки женщин с операциями на трубах. Половина пациенток имели одну или две внематочные беременности в анамнезе (52,50 %), каждая четвертая была прооперирована по поводу двусторонних пиосальпинксов (23,75 %) и 45,00 % — в связи с одно­ или двусторонними сактосальпинксами в рамках подготовки к ЭКО.

Длительность бесплодия составила от 1 года до 18 лет, в среднем — 7 лет. Необходимо отметить, что нами не было выявлено различий в средней длительности бесплодия между женщинами, перенесшими резекцию обоих яичников (7,43 ± 0,96 года), и женщинами, имевшими операции только на трубах (7,04 ± 0,49 года). Интересно, что у женщин с операциями на правом яичнике длительность бесплодия (10,47 ± 1,00 года) была достоверно (почти на 5 лет) выше, чем при оперированном левом яичнике (5,96 ± 1,21 года), и в среднем на 3 года больше, чем при резекции обоих яичников или сальпингэктомии (p < 0,05). При расчете средней длительности бесплодия в случае операции на одном из яичников (подгруппы 1Л + 1П) полученный показатель достоверно не отличался от средних в других группах (8,22 ± 1,07 года) (p > 0,05).

Примерно у каждой третьей или четвертой женщины бесплодие было первичным (26,32; 23,08; 38,10 и 26,25 % соответственно группам) (p > 0,05).

Анализ менструальной функции (табл. 3) обследованных женщин показал, что возраст менархе во всех группах составлял примерно 13,5 года (p > 0,05). Оценка длительности менструального цикла не выявила достоверных различий между подгруппой 1О и группой 2 (p > 0,05). В среднем он составил 27–28 дней. В то же время данный показатель был достоверно ниже у пациенток с оперированным правым яичником (25,79 ± 0,88 дня) по сравнению с левым (28,85 ± 1,07 дня) (p < 0,05). Существенных отличий в длительности менструации между группами не зарегистрировано, она составила примерно 4–5 дней (p > 0,05).

Нарушения менструального цикла зарегистрированы более чем у половины женщин, обратившихся по поводу лечения бесплодия. У женщин с оперированным левым яичником их было несколько больше (76,92 %), чем у тех, кто перенес операцию на правом (52,63 %), хотя эти различия не были достоверными (p > 0,05). Усредненная цифра по операциям на одном яичнике практически соответствовала таковой для неоперированных яичников (64,78 и 63,29 % соответственно) (p > 0,05).

Около четверти всех женщин не имели беременностей в анамнезе (21,05; 23,06; 28,57 и 22,50 % соответственно группам) (p > 0,05). У пациенток, имевших беременности в анамнезе, количество последних составляло 1 (26,32; 38,46; 52,38 и 17,50 % соответственно в группах) или 2 (31,58; 15,38; 9,52 и 30,0 % соответственно). Несмотря на некоторые различия в среднем количестве беременностей на группу (табл. 4), достоверных различий между ними выявить не удалось (p > 0,05).

Часть беременностей, имевшихся в анамнезе у пациенток, закончилась родами. Наименьшей доля таких пациенток была в группе с резекцией обоих яичников (2, или 10,0 %) и операциями на трубах (14, или 17,50 %), тогда как при операциях только на одном яичнике данный показатель был несколько выше (5 (26,32 %) и 6 (46,15 %) соответственно группам). Выявленная тенденция, однако, оказалась недостоверной (p > 0,05).

Часть пациенток (20–30 %) имели медицинские аборты в анамнезе, в основном 1–2. Достоверных различий ни в структуре, ни в их среднем количестве не выявлено (p > 0,05). Подобная тенденция зарегистрирована и относительно самопроизвольных абортов.

Выводы

Таким образом, проведенное ретроспективное исследование не выявило различий в анамнезе среди пациенток, имевших операции на придатках и обратившихся для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, по основным параметрам, таким как возраст, соматические заболевания, длительность бесплодия, характер менструальной функции, количество беременностей и абортов.

В то же время между группами зарегистрированы различия в гинекологическом анамнезе (патология шейки матки и воспалительные заболевания тазовых органов) и частоте родов.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что при составлении плана лечения бесплодия необходимо учитывать вид предшествующего вмешательства на придатках матки, так как вызвавшие его этиологические факторы могут влиять на эффективность терапии.