Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013
Вернуться к номеру
Результаты применения фармакологического препарата экстракта плаценты при экстракорпоральном оплодотворении у женщин, перенесших хронические воспалительные заболевания органов малого таза
Авторы: Грищенко Н.Г., Харьковский национальный медицинский университет
Рубрики: Акушерство и гинекология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Цель: изучить влияние предварительной иммунокоррекции фармакологическим препаратом экстракта плаценты на созревание ооцитов, качество эмбрионов и результативность программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у пациенток с бесплодием, обусловленным хроническими заболеваниями органов малого таза.
Материал и методы: экспериментальную группу составила 31 пациентка с бесплодием, обусловленным перенесенными хроническими заболеваниями органов малого таза, и неудачными попытками ЭКО в анамнезе. Контрольную группу составили 42 добровольных донора ооцитов. Были использованы общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. При индукции суперовуляции был применен общепринятый длинный протокол с использованием аналогов гонадотропин-рилизинг гормона. Процедура в экспериментальной группе отличалась от стандартной тем, что пациенткам вводили подкожно экстракт плаценты в дозе 1,8 мл — 5 инъекций через 2 суток в менструальном цикле, предшествующем началу лечения, согласно рекомендациям производителя. Морфологическую оценку эмбрионов проводили по шкале Erenus.
Результаты: у пациенток экспериментальной группы терапия фармакологическим препаратом экстракта плаценты в рамках подготовки к ЭКО отмечено благоприятное влияние на характеристики ооцитов и эмбрионов во вспомогательных репродуктивных технологиях, в частности замечено уменьшение количества ооцитов с признаками апоптоза, увеличение количества бластоцист, повышение частоты имплантации эмбрионов и, как результат, увеличение частоты наступления беременности.
Выводы: полученные данные позволяют рекомендовать предварительную иммунокоррекцию фармакологическим препаратом экстракта плаценты в качестве подготовительной терапии перед проведением ЭКО у пациенток с бесплодием, обусловленным хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Мета: вивчити вплив попередньої імунокорекції фармакологічним препаратом екстракту плаценти на дозрівання ооцитів, якість ембріонів та результативність програми екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) у пацієнток із безплідністю, обумовленою хронічними захворюваннями органів малого таза.
Матеріал і методи: експериментальну групу становила 31 пацієнтка з безплідністю, обумовленою перенесеними хронічними захворюваннями органів малого таза, і невдалими спробами ЕКЗ в анамнезі. Контрольну групу становили 42 добровільних донори ооцитів. Були використані загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження. При індукції суперовуляції був використаний загальноприйнятий довгий протокол із використанням аналогів гонадотропін-рилізинг гормону. Процедура в експериментальній групі відрізнялася від стандартної тим, що пацієнткам вводили підшкірно екстракт плаценти в дозі 1,8 мл — 5 ін’єкцій через 2 доби в менструальному циклі, що передує початку лікування, згідно з рекомендаціями виробника. Морфологічну оцінку ембріонів проводили за шкалою Erenus.
Результати: у пацієнток експериментальної групи терапія фармакологічним препаратом екстракту плаценти в рамках підготовки до ЕКЗ відзначено сприятливий вплив на характеристики ооцитів і ембріонів у допоміжних репродуктивних технологіях, зокрема відзначено зменшення кількості ооцитів з ознаками апоптозу, збільшення кількості бластоцист, підвищення частоти імплантації ембріонів і, як результат, збільшення частоти настання вагітності
Висновки: отримані дані дозволяють рекомендувати попередню імунокорекцію фармакологічним препаратом екстракту плаценти як підготовчу терапію перед проведенням ЕКЗ у пацієнток із безплідністю, обумовленою хронічними запальними захворюваннями органів малого таза.
The aim: to study the effect of immune correction with pharmacological preparation of placenta extract on maturation of oocytes, embryo quality and efficiency of in vitro fertilization (IVF) program in patient with sterility caused by chronic inflammatory diseases of pelvic organs.
Material and Methods: the experimental group consisted of 31 patients with infertility caused by chronic pelvic diseases and unsuccessful IVF attempts in anamnesis. The control group consisted of 42 voluntary donors of oocytes. We used clinical, laboratory and instrumental methods. Standard long protocol with the use of analogues of gonadotropin-releasing hormone has been applied in induction of superovulation. The procedure in the experimental group differed from the standard one: patients were administered subcutaneously placenta extract at a dose of 1.8 ml — 5 injections every 2 days in the menstrual cycle prior to the initiation of treatment, according to the manufacturer’s recommendations. Morphological assessment of embryos was performed on a scale Erenus.
Results: in patients of the experimental group therapy with pharmacological agent placenta extract in preparation for IVF, favorable effect on the characteristics of oocytes and embryos has been noted in assisted reproductive technologies, in particular fewer oocytes with signs of apoptosis, increasing the number of blastocysts, increased frequency of embryo implantation and, as result, an increase in pregnancy rate.
Conclusions: the obtained results allow us to recommend a preliminary immunocorrection with pharmacological agent placenta extract as a preparatory treatment before IVF in women with infertility due to chronic inflammatory diseases of the pelvic organs.
бесплодие, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, экстракорпоральное оплодотворение.
безплідність, хронічні запальні захворювання органів малого таза, екстракорпоральне запліднення.
infertility, chronic inflammatory pelvic diseases, in vitro fertilization.
Введение
Получение зрелых, функционально полноценных яйцеклеток, их оплодотворение и развитие эмбрионов играет определяющую роль в результативности лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Состояние эмбрионов, их морфологические характеристики традиционно учитываются как при выборе эмбрионов для переноса в полость матки, так и для прогнозирования результата лечения [5, 10, 11].
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (ХВЗОМТ), являясь частой причиной бесплодия, характеризуются глубокими изменениями иммунного гомеостаза в организме в целом [1, 6]. Это отражается на общей реактивности организма, имеет последствия в виде дисфункции других органов и систем, в частности эндокринной регуляции репродуктивной функции. У женщин после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза снижается способность яичников реагировать на стимуляцию экзогенными гонадотропинами. Формирование спаек в области первичного очага инфекции приводит не только к нарушению анатомической и функциональной состоятельности маточных труб, но и затрагивает кровоснабжение яичника, снижая тем самым репродуктивный потенциал пациентки [1, 7–9].
Анализ данных литературы, а также ранее проведенные исследования [3, 4] дали основание предполагать, что поиск путей увеличения эффективности ВРТ у пациенток с ХВЗОМТ следует проводить в направлении ликвидации последствий воспалительного процесса, выражающихся в большей степени в нарушении как системного, так и локального иммунного гомеостаза. Препараты, изготовленные из плаценты человека, обладают мощным иммуномодулирующим действием [2]. В работе описаны результаты применения фармакологического препарата экстракта плаценты (ФПЭП, Extractum Placentae, «Биофарма», регистрационное удостоверение № UA/2346/01/01, код АТС А16АХ10**) для подготовительной иммунотропной терапии у пациенток с бесплодием воспалительного генеза в рамках лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Материалы и методы
На основании данных анамнеза, предварительного общеклинического обследования была отобрана 31 пациентка с бесплодием, обусловленным перенесенными ХВЗОМТ, и неудачными попытками ЭКО в анамнезе.
Средний возраст составил 32,5 ± 3,1 года. Первичное бесплодие было выявлено у 15 (48,4 %) пациенток. Попытки ЭКО до настоящего момента предпринимали все пациентки данной группы (100 %), из них 12 женщин (38,7 %) — 2 попытки, одна (3,2 %) — 3 попытки, три (9,7 %) женщины — 4 попытки с отрицательным результатом.
Контрольную группу составили 42 добровольных донора ооцитов.
Были использованы общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования в рамках, определенных алгоритмом обследования больных с бесплодием (Наказ № 582 від 15.12.2003 р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», розділ «Тактика ведення жінок з безпліддям») и инструкцией по применению вспомогательных репродуктивных технологий (Наказ № 711 від 23.12.2008 р. «Про затвердження Інструкції про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій»).
При индукции суперовуляции был использован общепринятый «длинный протокол» с применением «дейли»форм аналогов гонадотропинрилизинг гормона (трипторелин (диферелин), Beaufour Ipsen Pharma). Для индукции фолликулогенеза применяли препарат рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (GonalF, Serono). Аспирацию фолликулов проводили через 34–35 часов после введения триггерной дозы хорионического гонадотропина (10 000 ЕД, прегнил, MSD).
Процедура в экспериментальной группе отличалась от стандартной тем, что пациенткам подкожно вводили 5 инъекций в дозе 1,8 мл — через 2 суток во время менструального цикла, предшествующего началу лечения, согласно рекомендациям производителя. Ни одной патологической реакции на введение препарата не было зарегистрировано.
При получении аспирата проводили поиск ооциткумулюсных комплексов и перенос их в среду культивирования.
Зрелыми считали ооциты правильной округлой формы с видимым первым полярным телом, окруженные светлым растяжимым кумулюсом. Зрелыми с плотной короной считали светлые, правильной формы ооциты, окруженные плотным слоем клеток кумулюса. Перезрелыми считали ооциты с потемневшей, зернистой цитоплазмой. Кумулюс таких клеток представлял собой скопление довольно крупных темных клеток. Ооциты характеризовали как незрелые, если в них отсутствовало первое полярное тело. Кумулюс, окружающий такие клетки, был плотной консистенции.
Инкубацию проводили в секвенционных коммерческих средах Cook (William A. Cook Australia Pty. Ltd) под минеральным маслом в CO2инкубаторе (Heracell 150i, Thermo Scientific) при температуре 37 °С и 5%ном содержании СО2.
Контроль оплодотворения осуществляли через 18 часов после инсеминации ооцитов. При обнаружении мужского и женского пронуклеусов зиготы переносили в свежую среду. Темпы дробления и качество эмбрионов контролировали через 48–96 часов после получения ооцитов.
Морфологическую оценку эмбрионов проводили по шкале, предложенной Erenus [12]:
— класс 1 — считали эмбрионы без какихлибо признаков фрагментации, имеющие четкие, ровные, сферические бластомеры;
— класс 2 — эмбрионы с незначительной фрагментацией цитоплазмы и неравномерным развитием бластомеров (до 25 %);
— класс 3 — эмбрионы с фрагментацией бластомеров более 25 %. В таких эмбрионах отмечали наличие вакуолей, дегенерации и несоответствие размеров бластомеров срокам культивирования.
Эмбриотрансфер выполняли на 2–5е сутки в зависимости от количества, морфологических характеристик и темпов развития эмбрионов. Для переноса эмбрионов в полость матки использовали катетер Wallace (Classic Embryo Replacement Catheter, Smiths Medical International, UK).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
При анализе эмбриологических данных (табл. 1) установлено, что под влиянием терапии ФПЭП достоверно (р < 0,05) уменьшилось количество ооцитов с признаками дегенерации, которые ранее были идентифицированы как яйцеклетки на поздних стадиях апоптоза. Более того, этот показатель снизился в 2,5 раза и практически достиг уровня контрольной группы.
/44/44.jpg)
Обращало на себя внимание снижение частоты аномального оплодотворения в 2,7 раза (р < 0,05), что тем не менее не привело к существенному улучшению показателя нормального оплодотворения.
Под влиянием ФПЭП также были отмечены положительные изменения в количественных и качественных показателях, характеризующих распределение эмбрионов по морфологическим критериям. После проведенной терапии отмечалось достоверное (р < 0,05) снижение как количества (3,8 ± 3,2 против 13,7 ± 3,2), так и доли (0,2 ± 0,1 против 0,7 ± 0,2) эмбрионов субоптимальной морфологии (3го класса).
В результате было отмечено увеличение частоты культивирования до стадии бластоцисты на 16 %. В конечном итоге указанные изменения привели к достоверному (р < 0,01) увеличению частоты имплантации (в 3,5 раза) у пациенток после терапии ФПЭП.
Можно говорить о корригирующем влиянии терапии ФПЭП на такие показатели, как количество ооцитов, получаемых в результате контролированной гиперстимуляции яичников, и количество зрелых, морфологически полноценных ооцитов. Имеется в виду, что достоверных отличий по этим показателям между группами до и после терапии ФПЭП выявлено не было, но до лечения значения этих показателей достоверно (р < 0,05) отличались от контроля, а после лечения различия не обнаружены.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что терапия ФПЭП оказывает благоприятное влияние на эмбриологические характеристики в процессе применения ВРТ, что приводит к увеличению частоты имплантации эмбрионов, а значит, к положительному результату — наступлению беременности.
В конечном итоге частота наступления беременности в результате использования ВРТ после терапии ФПЭП составила 58,1 % (18 пациенток), у 5 пациенток (16,1 %) была диагностирована двойня. Следует отметить, что в группе пациенток с последствиями ХВЗОМТ без лечения этот показатель был ниже в 1,4 раза (41,7 %). Аналогичный показатель контрольной группы составил 68,3 %.
Выводы и практические рекомендации
Приведенные данные позволяют заключить, что у больных с бесплодием, обусловленным ХВЗОМТ, терапия ФПЭП в рамках подготовки к ЭКО оказывает благоприятное влияние на эмбриологические характеристики ВРТ (уменьшение количества ооцитов с признаками апоптоза с 2,0 ± 0,4 до 0,8 ± 0,2, р < 0,05; увеличение количества бластоцист с 0,6 ± 0,2 до 1,8 ± 0,3, р < 0,05), что приводит к увеличению частоты имплантации эмбрионов (до терапии — 9,1 ± 3,4, после — 32,1 ± 6,6, р < 0,05) и наступления беременности (58,1 %). Полученные данные позволяют рекомендовать предварительную иммунокоррекцию фармакологическим препаратом экстракта плаценты в качестве подготовительной терапии перед проведением ЭКО у пациенток с бесплодием, обусловленным хроническими заболеваниями органов малого таза.
1. Гнатко О.П. Якість життя жінок із порушенням репродуктивної функції після перенесеної урогенітальної інфекції / О.П. Гнатко, Н.Г. Скурятіна // Зб. наукових праць асоціації акушерівгінекологів України. — К.: Інтермед, 2010. — С. 475479.
2. Використання кріоконсервованої плаценти в лікувальній практиці / Грищенко В.І., Прокопюк О.С., Шепітько В.І. [и др.] // Трансплантологія. — 2002. — Т. 3, № 2. — С. 3237.
3. Грищенко М.Г. Імунологічний профіль периферичної крові та мікрооточення ооцитів при безплідді внаслідок хронічних запальних захворювань органів малого тазу // Практична медицина, науковопрактичний журнал. — Львів: ПМ, 2009. — Т. ХV, № 3. — С. 2226.
4. Дослідження цитокінового профілю периферичної крові й фолікулярної рідини жінок із хронічними запальними захворюваннями органів малого тазу при використанні допоміжних репродуктивних технологій / Грищенко М.Г., Гольцев А.М., Бабійчук Л.А., Геродес А.Г. // Збірник наукових праць співробітникі НМАПО ім. П.Л. Шупіка. — К., 2009. — Т. 18, № 2. — С. 677683.
5. Данилов Р.К. Общая и медицинская эмбриология: [Учебник для медицинских вузов] / Р.К. Данилов, Т.Г. Боровая. — СПб.: СпецЛит, 2003. — 231 с.
6. Дубоссарская З.М. Хронические воспалительные процессы внутренних женских половых органов / З.М. Дубоссарская, А.И. Миляновский, В.Г. Коляденко. — К.: Здоров’я, 2003. — С. 115118.
7. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия / Назаренко Т.А., Волков И.И., Мишиева И.Т. [и др.] // Журнал Российского общества акушеровгинекологов. — 2005. — № 1. — С. 3639.
8. Соловьева И.Т. Оценка функционального состояния яичников при определении тактики лечения бесплодия у женщин: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.01. — М., 2005. — 22 с.
9. Greene D. Nonimmune hydrops associated with congenital herpes simplex infection / D. Greene, W.J. Watson, P.S. Wirtz // South Dakota Journal of Medicine. — 2007. — Vol. 46, № 7. — P. 219220.
10. Early embryo cleavage is a strong indicator of embryo quality in human IVF / Lundin K., Bergh C., Hardarson T. // Human reproduction (Oxford, England). — 2001. — Vol. 16(12). —P. 26522657.
11. Van Mourik M.S. Embryonic implantation: cytokines, adhesion molecules, and immune cells in establishing an implantation environment / M.S. van Mourik, N.S. Macklon, C.J. Heijnen // Journal of Leukocyte Biology. — 2009. — Vol. 85, № 1. —P. 116.
12. The effect of embryo quality on subsequent pregnancy rates after in vitro fertilization / M. Erenus, C. Zouves, P. Rajamahendran [et al.] // Fertility and sterility. — 1991. — Vol. 56. — Р. 707710.