Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Бесплодный брак до настоящего времени остается одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем. В последнее десятилетие параллельно с непрерывным увеличением распространенности бесплодия происходит быстрое развитие диагностических возможностей в гинекологии. Это увеличивает процент выявления заболеваний придатков матки и приводит к увеличению доли оперативных вмешательств [1].

Около 40 % пациенток, обращающихся в отделение вспомогательных репродуктивных технологий для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения, имеют в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках и маточных трубах [1, 2]. Влияние оперативных вмешательств на органы репродуктивной системы в достаточной мере не изучено.

Исследование функционального состояния яичников у женщин, перенесших хирургические вмешательства, будет способствовать более успешному лечению бесплодия, так как позволит прогнозировать функциональное состояние яичников и выбрать адекватный метод воздействия [3, 4]. Остаются также нерешенными вопросы, касающиеся тактики ведения данного контингента больных в программах вспомогательных репродуктивных технологий  (ВРТ).

Целью данного исследования было оценить эффективность стимуляции суперовуляции у пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами на придатках матки.

Материал и методы

Обследованы 133 женщины активного репродуктивного возраста, обратившиеся в отделение лечения бесплодного брака Донецкого регионального центра охраны материнства и детства. В 1­ю группу (основную) вошли 53 женщины, перенесшие операции на яичниках. Во 2­ю (контрольную) группу включены 80 женщин с неоперированными яичниками. Первая группа была разделена по подгруппам: 19 (подгруппа П) — резекция правого яичника, 13 (подгруппа Л) — резекция левого и 21 (подгруппа О) — обоих яичников. Данные по операциям на одном яичнике анализировались как по каждому яичнику отдельно, так и в целом (1Л + 1П).

Все пациентки были обследованы в соответствии с Приказом МЗ Украины № 582 [5]. Индукцию овуляции проводили по традиционным протоколам. В процессе индукции овуляции пациентки прошли тщательный клинико­лабораторный контроль, в качестве триггера овуляции использовали препарат хорионического гонадотропина человека, который вводили при достижении лидирующим фолликулом диаметра 18 мм. Недостаточным ответом считали развитие менее двух преовуляторных фолликулов в расчете на один яичник.

Статистическая обработка данных выполнялась на ПК с использованием пакетов программ Word и Exсel. Рассчитывались средние величины, ошибка средней и доли. Данные считались достоверными при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Пациентки обследованных групп достоверно не отличались по возрасту (32,42 ± 0,92; 31,85 ± 1,11; 31,81 ± 0,88 и 32,21 ± 0,45 года соответственно по группам) и характеру менструальной функции (p > 0,05). Длительность бесплодия составила от 1 года до 18 лет, в среднем — 7 лет. Это говорит о том, что большинство женщин поздно обращаются за специализированной помощью либо длительно получают неэффективное лечение. Необходимо отметить, что нами не было выявлено различий в средней длительности бесплодия между женщинами, перенесшими резекцию обоих яичников (7,43 ± 0,96 года), и женщинами, имевшими операции только на трубах (7,04 ± 0,49 года). Интересно, что у женщин с операциями на правом яичнике длительность бесплодия (10,47 ± 1,00 года) была достоверно (почти на 5 лет) выше, чем при оперированном левом яичнике (5,96 ± 1,21 года), в среднем — на 3 года, чем при резекции обоих яичников или сальпингэктомии (p < 0,05). Полученные данные, по­видимому, можно объяснить ошибкой выборки, так как при расчете средней длительности бесплодия в случае операции на одном из яичников (подгруппы 1Л + 1П) полученный показатель достоверно не отличался от средних в других группах (8,22 ± 1,07 года) (p > 0,05).

Примерно у каждой третьей или четвертой женщины бесплодие было первичным (26,32; 23,08; 38,10 и 26,25 % соответственно по группам) (p > 0,05). Эти данные совпадают с данными В.К. Чайки и соавт. о структуре бесплодия у женщин с его давностью 5–10 лет [1].

Практически всем пациенткам проводилась стимуляция суперовуляции по короткому или длинному протоколу (табл. 1). Супердлинный протокол использовался всего у 3 из 133 обследованных женщин (по одной в каждой группе, p > 0,05). В то же время необходимо отметить, что частота использования того или иного протокола достоверно отличалась между группами. Так, практически у всех (87,50 %) женщин с одним оперированным яичником или с операциями на трубах (80,0 %) использовался длинный протокол, тогда как при операциях на обоих яичниках — только у половины (52,38 %) (p < 0,05). Данный результат, по­видимому, можно объяснить различиями в причинах выполненных операций.

Как видно из табл. 2, в результате проведенной стимуляции фолликулы необходимого размера получены в обоих яичниках практически у всех женщин групп 1О и 2 (19 или 90,48 % и 71 или 88,75 % соответственно). Всего у 5 % из них проводилась пункция только одного из яичников.

В то же время фолликулы в обоих яичниках после операции на одном из них получены только у трети пациенток (31,25 %), что достоверно ниже, чем у женщин, оперированных на трубах или на обоих яичниках одновременно (p < 0,05). У половины женщин подгрупп 1П и 1Л фолликулы получены только из неоперированного яичника (57,89 и 53,85 %). У 3 (15,79 %) пациенток с операциями на правом яичнике фолликулы получены только в данном яичнике и у 1 (7,69 %) — при операциях на левом. Полученный результат можно объяснить тем, что операции на одном яичнике обычно выполняются в связи с опухолевидными образованиями в нем, приводящими к удалению большой части функционирующей ткани. Тогда как двусторонние операции зачастую выполняются в связи бесплодием и наличием СПКЯ, когда оперативное вмешательство направлено на демедулляцию с максимальным сохранением фолликулярного аппарата яичника.

Главным конечным результатом проведения стимуляции овуляции считается наступление беременности, завершившейся родами. Тем не менее важно получить достаточное количество ооцитов для оплодотворения. В табл. 3 представлены данные о среднем количестве полученных ооцитов. Из нее видно, что при любых операциях на яичниках количество полученных ооцитов достоверно меньше, чем у женщин с неоперированными яичниками. При сравнении пациенток с операциями на одном из яичников и на двух сразу (табл. 3) оказалось, что у первых ооцитов получено в 1,14 раза меньше, хотя различия оказались статистически недостоверными (p > 0,05). В то же время сравнение по каждому яичнику в отдельности выявило существенные различия по данному параметру: при операциях на правом яичнике получено в 1,3 раза менше ооцитов, чем при операциях на левом (p < 0,05).

По данным Kuo­Chung Lan и соавт. [6], ответ на стимуляцию здоровых яичников у правого яичника выше, чем у левого. Полученные нами результаты подтверждают эту находку, так как в нашем исследовании при операциях на правом яичнике в половине случаев фолликулы получены только из левого, и их было меньше, чем из правого.

Количество оплодотворенных ооцитов при неоперированных яичниках было несколько выше, что указывает на получение у этих женщин большего количества ооцитов хорошего качества. В то же время в количестве перенесенных эмбрионов достоверных различий не выявлено, что обусловлено в первую очередь установкой на перенос небольшого количества эмбрионов для снижения вероятности наступления многоплодной беременности.

Выводы

Таким образом, проведенное исследование показало, что любые оперативные вмешательства на яичниках влияют на овариальный резерв и результаты стимуляции овуляции в программах ВРТ. Наиболее неблагоприятный прогноз в плане количества полученных ооцитов отмечается при односторонних операциях на яичниках в связи кистами или кистомами, особенно справа. Требуются дальнейшие исследования о влиянии вида и размера кистом, а также вида оперативного вмешательства на овариальный резерв и эффективность стимуляции овуляции.