Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Лейомиома матки (ЛМ) — самая распространенная доброкачественная опухоль матки, остается одной из наиболее актуальных проблем в современной гинекологии [4, 7–9]. Рост частоты случаев опухоли у молодых женщин, а также удельного веса женщин более старшего возраста с невыполненной репродуктивной функцией диктует необходимость оптимизации органосохраняющих методов лечения этого заболевания, стандартом которого до сегодняшнего дня остается миомэктомия с различными технологиями оперативного доступа [1–3, 5, 6].

Вместе с тем вопросы объективной оценки полноценности репаративной регенерации в оперированной матке, от которой зависит прогноз в отношении сохранения репродуктивной функции и воспроизводства, недостаточно освещены в научной литературе.

Цель исследования: определить диагностическое и прогностическое значение ультразвуковых и серологических маркеров в оценке репаративной регенерации и восстановления анатомической и функциональной целостности оперированной матки как репродуктивного органа.

Материал и методы исследования

В исследование, после получения письменного информированного согласия, были включены 80 женщин, в том числе 30 практически здоровых, которые составили контрольную группу (1­я группа), и 50 женщин с ЛМ, которым была выполнена операция миомэктомии с сохранением матки (2­я, основная группа). Средний возраст женщин с ЛМ составил 28,35 ± 0,97 года.

Всем больным с ЛМ была выполнена операция миомэктомии с сохранением и реконструкцией матки. Выбор оперативного доступа зависел от размеров опухоли, количества узлов и их локализации. У 39 (78 %) пациенток со значительными размерами опухоли и большим количеством интрамуральных узлов проведена абдоминальная лапаратомия или минилапаротомия (разрез на коже передней брюшной стенки до 5 см), у 9 (18 %) больных с преимущественно субсерозным расположением узлов выполнена лапароскопическая миомэктомия с ушиванием ложа вылущенных узлов, в 2 случаях (4 %) при расположении узлов в толще задней стенки матки миомэктомия выполнена вагинальным доступом. Больные с ЛМ, которым была выполнена операция трансцервикальной миомэктомии подслизистых узлов с использованием гистерорезектоскопа, в данное исследование не включались.

При проведении операции миомэктомии мы руководствовались радикальным принципом: удалению подлежали все узлы, независимо от их размеров и локализации. Максимальное количество удаленных узлов у одной женщины составило 32, среднее количество — 4,6 ± 0,3. Ложе вылущенных узлов ушивалось синтетическим шовным материалом (викрил, дексон). Швы на периметрии закрывались герметично гемостатической пластиной тахокомб. В большинстве случаев дренирование брюшной полости не проводилось.

Базисная послеоперационная терапия у всех пациенток основной группы была одинаковой и включала: 1) интраоперационную антибиотикопрофилактику с использованием цефалоспоринов второго или третьего поколения; 2) профилактику тромбоэмболических осложнений с использованием низкомолекулярного гепарина и неспецифических мер профилактики согласно приказу МЗ Украины от 15.06.2007 г. № 329; 3) симптоматическую терапию по показаниям (нестероидные противовоспалительные средства, инфузионная терапия растворами кристаллоидов).

Клинико­лабораторное и аппаратно­визуальное наблюдение за женщинами после операции миомэктомии проводили на протяжении 6 месяцев с кратностью обследования: на 5–7­й день после операции (при выписке из стационара), через 1, 3 и 6 мес. после операции.

Исследование размеров и макроструктуры матки, а также кровотока в маточных и яичниковых артериях проводили методом трансвагинального ультразвукового исследования в 3D­режиме с применением цветного допплеровского картирования и энергетического допплера на ультразвуковых томографах Aloka SSD­3500SX (Япония), Siemens Sonoline Elegra (Германия), Philips HD11XE (Нидерланды).

Полноценность репарации в зоне рубца на матке косвенно оценивали по срокам исчезновения характерных гиперэхогенных артефактов от синтетического шовного материала, которым было ушито ложе удаленных узлов.

При анализе кривых скоростей кровотока определяли максимальную систолическую скорость кровотока и конечную скорость диастолического кровотока. Эти показатели использовали для вычисления уголнезависимых показателей: индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ) и систолодиастолического отношения (СДО). За аномальный кровоток принимали случаи регистрации снижения или отсутствия диастолического компонента скорости кровотока, а также реверсное его направление. Для нивелирования погрешностей измерения скорости кровотока в магистральных ветвях маточных артерий ввиду их многочисленных анастомозов с маточными ветвями яичниковых артерий исследование регионарного кровотока в матке нами проведено в аркуатных артериях.

Тканевую перфузию миометрия изучали с помощью ультразвуковой допплерографической методики 3D­PDA (Three­dimensionalpower Dopplerangiography), входящей в программу VOCAL (VirtualOrgan Computer­Aided Analysis). В ручном режиме участки миометрия измерялись в сагиттальной и фронтальной плоскостях, которые были избраны в связи с их различными паттернами ротации: сагиттальная плоскость вращается вокруг передне­задней оси матки, а фронтальная плоскость — вокруг продольной оси. Для каждой плоскости делали 12–20 эхо­срезов матки. С помощью программы VOCAL автоматически рассчитывали объем миометрия в мл и индексы трехмерного энергетического допплера: 1) индекс васкуляризации, который отражает количество сосудов в ткани и определяется как процент цветных вокселей в объеме (%); 2) индекс потока, который соответствует среднему значению цвета (градация от 0 до 100) и указывает на среднюю интенсивность кровотока; 3) индекс потока васкуляризации, который отражает как васкуляризацию, так и кровоток или перфузию ткани и определяется как среднее значение цвета всех вокселей исследуемого объема (градация от 0 до 100).

Гемостазиологические исследования выполнены с использованием анализатора крови К­3002 Optik фирмы Human. Коагуляционный гемостаз оценивали по следующим показателям: протромбиновое время с определением международного нормализованного отношения (МНО), протромбиновый индекс, тромбиновое время свертывания, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), концентрация фибриногена.

Процесс фибринолиза оценивали по уровню в крови D­димера (продукт распада фибриногена) иммунологическим методом на автоматическом анализаторе Cobas Integra 400 plus фирмы Roshe (Швейцария) с использованием диагностической тест­системы OBAS INTEGRA Tina­quant D­Dimer (D­DI, кат. № 03001245322).

Активность воспалительного процесса в зоне хирургической альтерации оценивали по уровню провоспалительных цитокинов (интерлейкин 1 — IL­1, интерлейкин 6 — IL­6, фактор некроза опухоли a — TNF­a) в крови женщин иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы Іmmunotech в лаборатории «Синэво».

Статистические методы исследования выполнены с помощью лицензионной программы Statistica (версия 6.1; серийный номер AGAR 909 E415822FA; Statsoft, США). Для обработки количественных величин применяли традиционные методы параметрической статистики. Достоверность различий между групповыми средними значениями определяли по критерию Стьюдента при уровне статистической значимости: p < 0,05 (= 95 %).

Результаты и обсуждение

Линейно­объемные показатели размеров матки у женщин основной группы в раннем послеоперационном периоде после миомэктомии имели значительную индивидуальную вариацию, что объяснимо как количеством, размерами и локализацией удаленных миоматозных узлов, так и компенсаторной гипертрофией эутопического миометрия вокруг крупных узлов. Как видно из табл. 1, средние размеры и особенно объемные показатели матки существенно отличались в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе (р < 0,05). Так, на 5–7­е сутки после операции миомэктомии объем матки (364,8 ± 4,5 см³) в 5,6 раза превышал объем матки в контрольной группе здоровых женщин (64,8 ± 5,3 см³⁾, через 1 месяц — в 4,3 раза (278,8 ± 3,7 см³), через 3 мес. — в 2,7 раза (175,8 ± 3,3 см³) и даже через 6 мес. — в 1,9 раза (120,3 ± 4,1 см³) превышал средние нормативные показатели.

В динамике повторных ультразвуковых исследований матки ее объемные показатели постепенно уменьшались, что, по­видимому, связано с редукцией процесса инфильтрации тканей, вместе с тем даже к 6­му месяцу, несмотря на тенденцию к статистической идентичности линейных размеров матки, однако они превышали аналогичные в контрольной группе (табл. 1).

Основное внимание было уделено информации об индивидуальных изменениях в динамике наблюдения за пациентками (при выписке из стационара, через 1, 3 и 6 мес. после операции) характера эхо­структуры тканей матки, косвенно интегрально отражающих степень посттравматической инфильтрации тканей матки и полноценность процесса репарации миометрия.

При ультразвуковом исследовании отклонения в структуре тканей матки в раннем послеоперационном периоде (5–7­й день) обнаружены у всех пациенток основной группы (100 %). При этом спектр акустических проявлений в миометрии в зоне удаленных узлов был разнообразным, от полной размытости структуры тканей вследствие отека до множественных гиперэхогенных артефактов от шовного материала. В одиночных наблюдениях в зоне швов в миометрии определялись округлой или неправильной формы эхо­негативные участки мелких кровоизлияний — 4 случая (8 %), а в одном случае (2 %) — непосредственно в ложе удаленного узла — гематома объемом до 3 см³.

Кроме этого, у всех пациенток, независимо от оперативного доступа и при отсутствии клинических перитонеальных симптомов, в брюшной полости, преимущественно в маточно­прямокишечном углублении, обнаруживался экссудат, что рассматривалось нами как реактивная реакция брюшины в ответ на операционную травму. Объем свободной жидкости был значительно меньше в тех случаях, когда в течение первых 1–2 дней после операции осуществлялось активное дренирование брюшной полости через трубчатые ирригаторы. Обычно указанные особенности эхо­картины органов малого таза исчезали к 1­му месяцу после операции.

Необходимо отметить, что при УЗИ на 5–7­е сутки после операции довольно часто нами обнаруживалось наличие воспалительного экссудата в просвете маточных труб, которые при ревизии во время операции были визуально не изменены. Такое явление отмечено у 19 (38 %) пациенток с миомэктомией и, возможно, связано с реактивным вовлечением маточных труб в воспалительный процесс, неизбежно возникающий в зоне хирургической альтерации матки.

Для оценки отдаленных последствий операции на матке нами проведено исследование ультразвуковой морфологической структуры органов малого таза у женщин основной клинической группы через 1, 3 и 6 мес. после операции. Результаты УЗИ органов малого таза у пациенток исследуемой группы через 6 мес. после операции миомэктомии представлены на рис. 1.

Эхо­признаки спаечного процесса в малом тазу через 6 мес. после операции миомэктомии выявлены у 16 (32 %) пациенток, в том числе у 7 (14 %) — после лапароскопии, у 9 (18 %) — после лапаротомии. Спайки в малом тазу определялись в виде подвижных при «кашлевой» пробе эхо­позитивных включений линейной формы или в виде мелкоточечных образований или определялись косвенно как изменение в анатомической позиции органов малого таза. Так, у 4 (8 %) пациенток один или оба яичника были расположены интимно к задней поверхности матки, у 1 (2 %) они обнаруживались непосредственно в позадиматочном углублении. У 6 (12 %) больных выявлено смещение тела матки от средней линии таза. У 4 (8 %) женщин при контрольном УЗИ через 6 мес. после операции был обнаружен сактосальпинкс, в том числе в одном случае (2 %) он имел двухсторонний характер и в 3 случаях — односторонний, в одном случае (2 %) — слева и в двух (4 %) — справа.

Следует обратить внимание на тот факт, что через 6 мес. после операции у 32 (64 %) пациенток на эхограмме еще определялись как изолированные, так и множественные, характерные для шовного материала эхо­негативные артефакты, свидетельствующие о неполной резорбции шовного материала, наличии кальцинатов вокруг швов и неполноценной репарации тканей в зонах хирургической альтерации миометрия (рис. 2).

Таким образом, операция миомэктомии в значительном числе случаев оставляет морфологический след в виде стойких органических патологических изменений в матке, которые обнаруживаются спустя 6 мес. после операции почти у каждой второй пациентки.

У больных с миомэктомией при обследовании в первую неделю (5–7­е сутки после операции) отмечено достоверное снижение всех показателей скорости кровотока в аркуатных ветвях a.uterina в сравнении с контрольной группой (табл. 2). В то же время разница в изученных показателях сосудистой резистентности в a.ovarica в этот же период времени была не столь значительна. Подобные обстоятельства мы связываем с анатомическими особенностями сосудистых бассейнов вышеуказанных артерий. Для яичниковой артерии конечным звеном микроциркуляторного русла являются придатки матки, а для маточной артерии основное периферическое сопротивление составляет микроциркуляторное русло прежде всего самой матки, в рассматриваемом случае — оперированной матки.

У 88 % больных (44 случая из 50) в раннем послеоперационном периоде наблюдалось выраженное замедление кровотока в аркуатных ветвях a.uterina с преобладанием нулевого диастолического компонента, что ограничивало возможность оценки качественных индексов скорости кровотока в указанных сосудах. Отчасти это было связано с тем, что у некоторых пациенток в ходе операции при локализации узлов по ребрам матки проводилась перевязка верхней или средней трети восходящих ветвей одной из маточных артерий, но в основном — с инфильтрацией тканей миометрия в зоне хирургической альтерации. В связи с этим в дальнейшем при анализе состояния кровообращения в оперированной матке мы использовали такой экстенсивный показатель, как частоту регистрации патологического кровотока в основной группе в сравнении с контрольной (рис. 3).

Как видно на рис. 3, можно проследить очевидную закономерность динамики изменения характера регионарного кровотока в матке в послеоперационном периоде, что позволило нам выделить 3 фазы, отражающие процесс репарации в оперированной матке.

В первой фазе (первая неделя после операции) отмечено резкое и значительное повышение сосудистого сопротивления в аркуатных ветвях маточной артерии, что нашло отражение в снижении диастолической скорости кровотока практически у всех больных (100 против 12 % в группе контроля). В этот период в 32 (64 %) случаях наблюдался нулевой и в 18 (36 %) — отрицательный или реверсный конечный диастолический кровоток.

Во второй фазе (1–3 мес.) наблюдалась стабилизация частоты встречаемости патологических показателей скорости кровотока примерно на 50% уровне к исходным показателям и через 6 мес. — нормализация кровотока в матке (3­я фаза) на уровне показателей в контрольной группе (рис. 3).

Обнаруженные нами вышеуказанные особенности кровообращения оперированной матки, по­видимому, отражают известные морфологические последовательные стадии нарушения микроциркуляции в очаге альтерации и воспаления: 1) выраженная дилатация артериол, капилляров и венул; инфильтрация и стаз крови; 2) редукция воспалительной инфильтрации и частичное восстановление кровотока в зоне операционной травмы; 3) реваскуляризация и полное восстановление кровотока.

Таким образом, допплерометрическое исследование скорости кровотока в маточной и яичниковой артериях у больных после миомэктомии позволило нам более точно определить характер воспалительной сосудистой реакции в зоне хирургической травмы, степень тяжести нарушений маточной гемодинамики и, соответственно, объективизировать характер клинической и морфологической выраженности воспалительного и репаративного процесса в очаге альтерации.

Для подтверждения этого факта нами проведено параллельное сравнение показателей кровотока в репродуктивных органах с концентрациями в крови провоспалительных цитокинов острой фазы TNF­a, IL­1 и IL­6, которые являются общепризнанными маркерами активности, коррелирующими с тяжестью и исходом воспалительного процесса. При этом мы учитывали, что TNF­a принимает непосредственное участие в микрососудистой гиперкоагуляции и гемодинамических нарушениях при различных воспалительных заболеваниях.

Как видно из табл. 3, в первую неделю послеоперационного периода в крови больных отмечался значительный, почти троекратный рост концентрации TNF­a, IL­1 и IL­6, которая удерживалась на этом уровне в течение последующего месяца. К концу 3­го мес. отмечено постепенное снижение концентрации TNF­a и более значительное — IL­1 и IL­6, тем не менее показатели IL­6 и TNF­a за этот период почти в 2 раза превышали концентрацию цитокинов в крови здоровых женщин (р < 0,05).

Динамика экстенсивных показателей (прирост показателей в основной группе относительно аналогичных в контрольной группе, принятых за 1) концентрации в крови цитокинов и частота встречаемости патологического кровотока в матке свидетельствуют о том, что изменения концентрации цитокинов и скорости кровотока в региональных сосудах матки идут практически параллельно.

Таким образом, динамика показателей допплерометрического исследования скорости кровотока в сосудах оперированной матки свидетельствует о строгой общебиологической закономерности развития иммунологических и сосудистых реакций при хирургической альтерации в фазе как инфильтрации, так и восстановления (пролиферации), а нарушение органного кровообращения в оперированной матке, несмотря на редукцию клинической симптоматики в послеоперационном периоде, можно рассматривать как неполноценное завершение или субклиническую пролонгацию воспалительного процесса в зоне хирургической альтерации и швов.

Как видно из табл. 4, показатели активности факторов внешнего пути свертывания, такие как протромбиновое время, процент протромбина по Квику и МНО, а также активности факторов свертывания по внутреннему механизму пути свертывания (АЧТВ) на 5–7­й день после операции достоверно не отличались от аналогичных показателей в контрольной группе (р > 0,05), что свидетельствует об отсутствии дефицита факторов протромбинового комплекса и плазменных факторов.

Сочетание 4–5 показателей коагулограммы, указывающих на повышенную свертываемость крови после операции, было выявлено нами только в 9 (18 %) случаях. Таким образом, анализ таких распространенных в практике показателей свертывания крови, как протромбиновый индекс, протромбиновое и тромбиновое время и другие тесты, мало отражал изменения коагуляционных свойств в послеоперационном периоде.

В то же время исследование фибринолитической активности крови в большей степени свидетельствовало о нарушениях механизма свертывания крови. Сопоставление тестов коагулограммы в основной и контрольной группах женщин показало (табл. 4), что тромбогенные тенденции крови больных после миомэтомии оказались в послеоперационном периоде более выраженными, о чем свидетельствовало достоверное увеличение тромбинового времени свертывания, концентрации фибриногена и что объясняется наличием большого количества травмированных в ходе операции вылущивания миоматозных узлов и последующей реконструкции стенки матки сосудов мелкого и среднего калибра. Этими факторами объясняется и достоверное удлинение тромбинового времени и почти трехкратное увеличение в крови концентрации D­димера у больных в первую неделю после операции, свидетельствующее о накоплении в крови продуктов фибринолиза. Известно, что фибринолиз препятствует распространению тромба по сосудистой системе от места его образования и обеспечивает лизис фибрина при его появлении в общей циркуляции, тем самым поддерживая нормальное кровообращение.

Избыток D­димера, обнаруженный нами у больных основной группы в раннем послеоперационном периоде (5–7­й день), свидетельствует об активации фибринолиза, которому предшествует усиление коагуляционного каскада с избыточным образованием нерастворимого фибрина.

Очевидно, что повышение уровня D­димера указывает на активацию противосвертывающей, фибринолитической системы крови в послеоперационном периоде. Исходя из этого, возможно предположить, что повышение количественных показателей D­димера в крови свидетельствует об активации процессов репарации на фоне улучшения процессов микроциркуляции и перфузии ткани, а последующее за этим снижение уровня D­димера в крови — о завершении процессов репарации поврежденных тканей. Проводя динамическое исследование уровня D­димера в крови у женщин после миомэктомии, можно судить о скорости репаративных процессов в послеоперационном периоде. Учитывая, что статистическая идентичность по отношению к контрольной группе показателя D­димера в крови больных после миомэктомии, как показали проведенные исследования, происходит только к концу 3­го месяца (табл. 4), можно предположить, что процессы репарации после оперативного органосохраняющего лечения у больных с миомой матки заканчиваются в среднем к этому сроку. Вместе с тем у 11 (22 %) обследованных нами больных с миомэктомией нормализация концентрации в крови D­димера произошла только к 6­му мес. после операции, что указывает на необходимость разработки стратегии послеоперационного ведения больных после подобных операций, направленной как на улучшение микроциркуляции и репарации тканей, так и на восстановление равновесия в системах локального гемостаза.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что, с одной стороны, характерные ультразвуковые признаки в регенерате миометрия, состояние органного кровообращения и уровень в крови D­димера могут служить маркерами характера репаративной регенерации оперированной матки, которые позволяют объективизировать данные относительно прогресса или регресса воспалительного процесса в области хирургической травмы, а также проследить отдаленные последствия оперативного лечения ЛМ для репродуктивных органов, а с другой — для восстановления нормальной морфологической структуры и кровоснабжения в оперированной матке требуется достаточно длительный интервал времени (до 6 месяцев), что необходимо учитывать в реабилитационной программе больных после реконструктивно­пластических операций по поводу ЛМ на амбулаторном этапе диспансеризации.