Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

В онкогинекологии рак яичников (РЯ) является наиболее агрессивной формой раковой болезни [12, 15]. Показатели заболеваемости и летальности при РЯ имеют постоянную тенденцию к увеличению и в 2011 году составили в Украине 15,7 и 9,8, а в Донецкой области — 17,4 и 10,3 на 100 000 женского населения соответственно [7]. Пятилетняя выживаемость у пациенток с РЯ напрямую зависит от стадии заболевания и при І стадии составляет 75,2 %, а при ІІІ–IV стадиях — 5–24 % [2]. Однако, по данным Международной федерации акушерства и гинекологии, к началу первичного лечения у 70 % женщин уже присутствуют местно­распространенные формы РЯ [3, 17].

Несмотря на бурное развитие диагностической техники, внедрение в клиническую практику современных технологий — компьютерной, магнитно­резонансной и позитронно­эмиссионной томографий, на текущий момент именно ультразвуковое исследование (УЗИ) все еще остается методом первой линии в уточняющей дооперационной диагностике РЯ [1, 10, 14].

Это обусловлено доступностью аппаратуры, сравнительной дешевизной, возможностью многократных повторений, отсутствием ионизирующего излучения [16].

Наиболее распространенным способом ультразвукового исследования при РЯ является В­режим серой шкалы. При сложных изменениях яичников опытные ультразвуковые диагносты могут достигнуть высокой чувствительности в обнаружении овариальных опухолей (до 100 %), однако специфичность в характеристике выявленных изменений едва достигает 50 % [9, 11].

Для повышения специфичности серошкальных исследований в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных поражений предложены различные морфологические оценочные системы, которые учитывают такие особенности яичниковых образований, как эхогенность, толщина стенки, наличие перегородок и др. Считают, что в сравнении с доброкачественными процессами злокачественные поражения чаще представлены большими солидными узлами, сложными кистами с толстыми стенками, внутренними вегетациями (сосочковыми разрастаниями) и множественными перегородками [4, 13]. Несмотря на то, что УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении объемных образований яичников (90–96 и 98–99 % соответственно), положительный прогностический показатель данного метода в отношении рака яичников не превышает 7–10 %, что в основном объясняется его относительно низкой распространенностью [13].

Однако применение оценочных систем не приводит к существенному повышению специфичности ультразвуковых исследований, как это наблюдается, например, при сочетании серошкального изображения с допплеровскими методиками, которые предоставляют дополнительную информацию о наличии кровеносных сосудов в ткани опухоли, их относительной скорости кровотока и индексах сопротивления. Включение допплеровских методик (цветовое, энергетическое допплеровское картирование, режим спектральной допплерометрии) позволяет повысить специфичность УЗИ, значительно уменьшить количество ложноположительных результатов и необоснованных лапаротомий [4].

Именно планирование лапаротомии, целесообразность ее проведения, объем предстоящего оперативного вмешательства, а также необходимость использования неоадъювантной терапии являются ключевыми моментами в определении тактики лечения пациенток с РЯ [5].

Простая констатация наличия опухолевого процесса в яичниках, доказанная серошкальным и допплеровским исследованиями, для решения этих тактически важных вопросов является недостаточной. Наиболее существенным аргументом в таких ситуациях становится распространенность процесса, взаимосвязь его с соседними органами, крупными магистральными сосудами, тазовой клетчаткой и брюшиной [8].

Цель данной публикации — анализ возможностей дополнительных ультразвуковых методик в установлении распространенности и стадии процесса при злокачественных новообразованиях яичников.

Материалы и методы

Обследованы 52 женщины в возрасте от 42 до 67 лет (средний показатель 58,0 ± 9,2 года) с морфологически верифицированным диагнозом РЯ. Основную группу составили 19 женщин, у которых дополнительно к стандартному трансвагинальному ультразвуковому исследованию (ТВУЗИ) проводили трансректальное исследование (ТРУЗИ) органов и структур малого таза, а также внедряли собственную авторскую методику с контрастированием прямой кишки. Контрольную группу составили 33 пациентки с традиционными методами УЗИ.

Все ультразвуковые исследования проводили на эхосканере экспертного класса Аplio МХ модель SSA­780 A с использованием мультичастотных абдоминального и интракавитарного датчиков частотой 5–2 и 9–7 МГц соответственно.

ТРУЗИ проводили всем женщинам с объемом опухоли свыше 200 см³ на фоне асцита, локализованного преимущественно в малом тазу, различной степени выраженности — от 30 мл и более. За 2–3 часа до исследования очищался кишечник. Исследование проводили в двух положениях пациентки — на обоих боках с подтянутыми к животу коленями. Изменение положения тела во время ТРУЗИ позволило при смещении датчика в стороны и нажатии рукой на переднюю брюшную стенку (инструментально­мануальный прием) получить изображение опухолевых инфильтратов, оценить их подвижность и эластичность, получить изображение задней стенки малого таза, сигмовидной, слепой кишок и частично петель тонкого кишечника. В течение исследования оценивались перистальтика, просвет, структура стенки кишок и окружающих тканей. Прежде всего обращали внимание на целостность, сохранение слоистости стенок, наличие опухолевых инфильтратов, их подвижность и смещаемость, а также на состояние регионарных лимфоузлов. При тесном соприкосновении опухолевого инфильтрата с подвздошными сосудами определяли наличие или отсутствие инвазивного повреждения.

Внедряли разработанный нами метод «Способ диагностики новообразований яичников» [6]. Это выполняли следующим образом: пациентка находилась в положении на спине с приподнятым тазом, под трансвагинальным ультразвуковым контролем вводили в прямую кишку латексный резервуар, предварительно надетый на наконечник кружки Эсмарха и освобожденный от воздуха. Постепенно в резервуар вводили теплую воду до тугого заполнения прямой кишки (в объеме от 300 до 500 мл) до появления первых болевых ощущений у пациентки, процесс заполнения контролировали визуально на экране монитора. Методика проведения представлена на рис. 1–4.

Во всех случаях учитывали размеры и объем опухолевого инфильтрата, инвазию его в близлежащие анатомические структуры (матку, маточные трубы, мочевой пузырь, прямую кишку, задний свод влагалища, пузырно­ и прямокишечно­маточное углубления, прямокишечно­влагалищную перегородку, окружающую клетчатку).

В режимах энергетического и цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии последовательно исследовали особенности кровотока в отдельных участках опухоли (капсула, периферическая и центральная зоны), а также в пораженных лимфатических узлах.

В качестве референтного метода использовали мультисрезовую компьютерную томографию (МСКТ), которую осуществляли на аппарате Philips Brilliance 64 с предварительным пероральным контрастированием кишечной трубки водорастворимыми фармпрепаратами. После обзорной топограммы и выбора исходного уровня сканирования производили сканы толщиной 5 мм с последующей реконструкцией по 2 мм. Учитывали состояние матки и придатков, прямой кишки, окружающей клетчатки, брюшины.

Морфологическая верификация диагнозов проведена во всех 52 случаях: путем цитологического исследования асцитической жидкости из брюшной полости — в 21 наблюдении (40,3 %), из малого таза (аспирация через задний свод) — в 27 (51,9 %) и гистологического исследования при диагностической биопсии лапароскопическим доступом — в 4 наблюдениях (7,8 %).

Результаты и обсуждение

С учетом особенностей крово­ и лимфоснабжения органов малого таза у женщин — лимфатические сосуды матки и яичников анастомозируют с сосудами прямой кишки, местом этих связей является прямокишечно­влагалищная перегородка — основной задачей нашего исследования явилось выявление инфильтрации опухолью окружающих органов и тканей, поиск диссеминатов и пораженных лимфатических узлов. Оценка границ, контуров выявленного опухолевого инфильтрата во многом зависела от размеров самой опухоли, акустических помех, связанных с «плавающими» петлями кишечника и его пневматизацией.

При ТРУЗИ в 3 случаях (15,8 %) выявлена тазовая лимфаденопатия, проявившаяся наличием одного или нескольких структурно измененных увеличенных лимфоузлов, расположенных в параректальной клетчатке и заднем своде, инфильтрация стенки прямой кишки (рис. 5–8).

При применении новой методики с водным контрастированием дополнительно к ТРУЗИ были выявлены патологические изменения в малом тазу в 4 случаях (21,1 %), представленных на рис. 9–12.

Общее число больных с уточненным характером распространенности онкопроцесса составило 7 (36,8 %) из основной группы наблюдения (19 женщин).

При проведении МСКТ с пероральным контрастированием во всех случаях были описаны узловые образования (11 чел. — 57,9 %) или инфильтраты малого таза (8 — 42,1 %). Дополнительно к УЗИ диагностированы пораженные забрюшинные лимфоузлы и метастатическое поражение брюшины, что составило 10,5 % (рис. 13,14).

Измененные лимфоузлы малого таза, зоны инфильтрации параметральной, параректальной клетчатки выявлены не были. Результаты наших исследований приведены в табл. 1.

Согласно данным, приведенным в табл. 1, из 52 обследованных больных РЯ методом стандартного УЗИ только в одном случае дополнительно выявили тазовую лимфаденопатию. Это было связано с большим объемом первичных опухолей, занимавших практически весь малый таз. Из группы наблюдения (19 больных) при использовании разработанных нами методик УЗД получена дополнительная информация о распространенности онкопроцесса на окружающие органы и ткани. В дальнейшем это послужило основанием для пересмотра стадии процесса в 4 (21,1 %) случаях из 19 и коррекции неоадъювантной терапии. Что касается метода МСКТ, безусловно, ему отдается лидерство в диагностике распространенности процесса в брюшной, грудной полости и забрюшинном пространстве. Методики ТРУЗИ и водного контрастирования прямой кишки требуют участия двух ассистентов, поэтому несколько сложны в техническом плане, однако результаты, получаемые при данном исследовании, имеют клиническую значимость.

Выводы

Разработанные нами новые ультразвуковые методы исследования органов малого таза у больных раком яичников позволили уточнить степень распространенности патологии в 7 случаях (36,8 %), выявить дополнительно вовлечение окружающих органов у 3 женщин (15,8 %) и поражение регионарных лимфоузлов — у 4 (21,1 %). Данные методы исследования существенно дополнили результаты других лучевых исследований и позволили уточнить стадию процесса. С учетом отсутствия лучевой нагрузки мы имеем возможность в процессе лечения отмечать динамику патологических изменений.