Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Вивчення питань, пов’язаних із синдромом раптової смерті дітей грудного віку, протягом останніх десятиліть залишається однією з найактуальніших і дотепер не з’ясованих проблем педіатрії [3, 6, 8, 12].

Експертами Всесвітньої організації охорони здоров’я синдром раптової смерті грудних дітей (СРСГД) визнаний як самостійний діагноз у 1991 році та, за визначенням консенсусної групи Національного інституту здоров’я дитини та розвитку людини (NICHHD), розглядається як «раптова смерть дитини у віці до одного року, яка залишається непоясненою після проведення повного посмертного дослідження, що включає розтин, дослідження місця смерті й аналіз медичної документації» [8–11].

За сучасними поглядами, СРСГД розглядається як поліетіологічний синдром із доведеною роллю спадкоємної схильності, порушення респіраторних механізмів, розладів серцево­судинної діяльності, функціональної незрілості нервової системи, прихованої надниркової недостатності й гіперплазії вилочкової залози, соціально­економічних та медико­біологічних факторів [2, 4, 5, 7, 9, 10].

Мета дослідження — з’ясування впливу сучасних медико­біологічних факторів на ризик розвитку СРСГД.

Матеріали та методи

Нами проаналізовано 120 випадків смерті дітей першого року життя, що відбулися поза лікувальними установами м. Донецька й Донецької області за 1991–2010 рр.

Розтин трупів раптово померлих дітей проводили на базі Донецького обласного бюро судово­медичної експертизи за участю судмедексперта, дитячого патологоанатома та дільничного педіатра.

Відповідно до анамнестичних, клінічних, лабораторних і морфологічних ознак усі досліджені випадки раптової смерті дітей віком до року були розподілені на три групи. До I групи були віднесені 26 випадків смерті дітей, які розвинулися на тлі повного благополуччя, коли були відсутні будь­які ознаки станів, що загрожують життю, тобто істинні випадки СРСГД.

До II групи увійшли 47 випадків раптової смерті дітей, у яких за кілька днів до летального результату спостерігалися мінімально виражені і тому не зареєстровані клінічні, але підтверджені на аутопсії ознаки гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ).

Третю (III) групу становили 47 випадків, коли раптова смерть у дітей настала на тлі життєвозагрожуючого стану, достатнього для пояснення причини летального результату без явних попередніх клініко­лабораторних ознак.

Одночасно з вивченням актів судово­медичних досліджень трупів дітей першого року життя вивчався протокол огляду місця події і протокол розбору випадку смерті вдома.

Із паспортних даних, що перебували в акті розкриття, установлювалися епідеміологічне оточення, анамнез дитини.

На підставі отриманих даних предметом аналізу став комплекс медико­біологічних показників. Медико­біологічні характеристики враховували: вік батьків, сімейний анамнез, дані перебігу періоду новонародженості у дитини, показники постнатального розвитку дитини. Джерелами необхідної інформації були історії розвитку дітей за статистичними даними дитячих поліклінік, виписні довідки з пологових будинків, історії хвороби (у випадку госпіталізації дитини). Крім того, додатково проводилися бесіди з дільничними педіатрами та іншими медичними працівниками дитячих поліклінік, які спостерігали за дитиною.

Отримані результати проаналізовані за допомогою параметричних і непараметричних методів медико­біологічного статистичного аналізу [1]. Для статистичного аналізу результатів досліджень використовували пакет програм MedStat (Лях Ю.Е., Гур’янов В.Г., 2004). При описуванні результатів дослідження для кількісних характеристик наведено значення середнього арифметичного (М) і помилка середнього (m). Для якісних характеристик використовувався показник частоти зустрічальності ознаки (%) і стандартної помилки (m%). Відмінність уважалася статистично значимою при рівні значимості р < 0,05 [1].

Результати та обговорення

Оцінка впливу медико­біологічних факторів на ризик розвитку СРСГД подана в табл. 1.

Примітно, що переважно раптово вмирали діти від молодих матерів. Молодше за 17 років виявилося 18 матерів, які народили дітей, у I групі (69,2 ± 9,1 %), 19 — у II групі (40,4 ± 7,2 %), що частіше (р < 0,05), ніж у III групі (8,5 ± 4,1 %).

У 50,0 ± 9,8 % випадків жінки I групи і 42,6 ± ± 7,2 % — II групи робили багаторазові штучні аборти, частіше (р < 0,05), ніж матері раптово померлих дітей III групи (14,9 ± 5,2 %). У 61,5 ± 9,5 % у I групі та 61,7 ± 7,1 % у II групі вагітність перебігала з токсикозом, що вірогідно частіше (р < 0,05), ніж у III групі (19,1 ± 5,7 %); 26,9 ± 8,7 % матерів у I групі й 23,4 ±  6,2 % — у II групі вживали різні лікарські засоби під час вагітності. Установлена також тенденція до більш пізніх строків взяття на облік вагітних (80,8  ± 7,7 %) із I групи, а 14,8 ± 3,1 % із них узагалі не перебували під спостереженням.

Попередні випадки смерті дітей у родині відзначалися в 3 (11,5 ± 6,3 %) дітей I групи та в 3 (6,4 ±  ±  3,6 %) — II групи, у III групі не було в анамнезі попередніх випадків смерті дітей у родині (p > 0,05), що може свідчити про спадкоємну схильність розвитку СРСГД [3].

Штучне вигодовування в анамнезі відзначалося в 80,8 ± 7,7 % дітей I групи та 63,8 ± 7,0 % — II групи, що вірогідно частіше (р < 0,05), ніж серед раптово померлих дітей III групи (38,3 ± 7,1 %). Остання обставина особливо важлива, тому що штучне вигодовування є екологічною катастрофою для дитини. Воно неминуче веде до напруженості водно­електролітного, білкового, аміно­ і жирнокислотного метаболізму. У подібній ситуації вплив навіть мінімально виражених неспецифічних провокуючих факторів, таких як субклінічна поточна ГРВІ, може призвести до різкого порушення метаболізму й розвитку життєзагрожуючої ситуації для дитини [3, 4].

При вивченні одного зі значимих аспектів епідеміології СРСГД нами підтверджена закономірна особливість його переважної зустрічальності серед дітей I і II груп. Суть установленої особливості полягає в переважній реєстрації випадків СРСГД у перші місяці життя при відносно рідкій зустрічальності в періоді новонародженості, що пов’язано зі зниженням концентрації материнських антитіл у периферичній крові дитини до 3­місячного віку. Зокрема, визначено характерний віковий «пік» випадків реєстрації даного синдрому в дітей віком від 2 до 4 місяців.

З’ясувалося, що серед померлих від СРСГД віком від 7 днів до 2 місяців у I групі виявилося 26,9 ± ± 8,7 %, у II групі — 25,5 ± 6,4 %. Відсоток дітей, які померли, віком від 2 до 4 місяців становив 42,3 ± ± 9,7 % (I група) і 40,4 ± 7,2 % (II група); від 4 до 6 місяців — 23,1 ± 8,3 % (I група) і 21,3 ± 6,0 % (II група). Дітей віком понад 6 місяців у I і II групі вмирали значно рідше — 7,7 ± 5,2 % і 12,8 ± 4,9 % відповідно. У той же час у III групі спостережень діти вмирали переважно у віці 6–12 місяців — 53,2 ± ± 7,3 %, а також у періоді новонародженості й до 2 місяців життя — 36,2 ± 7,0 %. Розходження між групами статистично значимі, p < 0,001.

Особливості вікової структури раптово померлих вдома дітей першого року життя наведені на рис. 1.

При аналізі досліджених спостережень було з’ясовано, що найбільша частота смертей реєструвалася у дітей I і ІІ груп віком від 2 до 4 місяців, а в періоді новонародженості й у дітей віком від 6 до 12 місяців — у III групі (рис. 1). Це може бути обумовлено тимчасовими віковими змінами, пов’язаними з активним диференціюванням і ростом серця, електричною нестабільністю серця, що має найважливіше значення в реалізації життєзагрожуючих аритмій [4]. При цьому роль пускового механізму в провокуванні життєзагрожуючих аритмій можуть відігравати різноманітні неспецифічні фактори, у тому числі й ГРВІ, навіть досить помірні за своїм ступенем вираженості.

Згідно з отриманими даними, спостережувана переважна частота виникнення СРСГД у дітей віком 1–4 місяців статистично вірогідно перевищувала таку при раптовій смерті в дітей III групи. До 1 місяця й після 5 місяців фактична частота СРСГД виявилася значно нижчою, а після 10 місяців випадки синдрому не спостерігалися. Отримані нами результати повною мірою узгоджуються з даними інших дослідників щодо досліджуваного питання [3–5].

Особливості перинатального періоду серед раптово померлих в обстежених групах подані на рис. 2.

З’ясувалося, що несприятливий преморбідний фон мав місце в усіх дітей I і II груп. Так, низька маса тіла при народженні зареєстрована в 61,5 ± ± 9,5 % дітей I групи та в 23,4 ± 6,2 % дітей II групи, недоношеність — у 73,1 ± 8,7 %, незрілість — у 69,2 ± 9,1 %, низька оцінка за шкалою Апгар (5–6 балів) — у 65,4 ± 9,3 % дітей I групи і в 40,4 ± 7,2 % дітей II групи. Серед померлих із I і II груп відзначено також пізні строки першого прикладання дітей до грудей (2­га — 3­тя доба після пологів) — в 69,2 ± 9,1 % і 40,4 ± 7,2 % відповідно, та на 4­ту добу й пізніше — в 15,4 ± 7,1 % випадків. Звертали на себе увагу часті захворювання ГРВІ понад 1 раз на місяць (91,5 ± 4,1 %), особливо серед дітей ІІ групи. Серед померлих I і II груп чітко переважали діти, які перебували на штучному вигодовуванні (63,8 ± 7,0 % і 80,8 ± 7,7 % відповідно).

Одночасно серед померлих грудних дітей III групи несприятливий преморбідний фон спостерігался в 63,8 ± 7,0 % випадків, зокрема: рахіт І ступеня — 40,4 ± ±  7,2 %, низька маса тіла при народженні — 16,4 ± ± 5,0 %, недоношеність І–ІІ ступеня — 12,7 ± 4,5 %, гіпотрофія І–ІІ ступеня — 9,1 ± 3,9 %, штучне вигодовування — 32,7 ± 6,3 %.

Привертає увагу й невелике розходження за статевим складом померлих від СРСГД: у 61,5 і 59,6 % випадків (I і II групи відповідно) були хлопчики, в 38,5 і 40,4 % — дівчатка (співвідношення: 1,29 до 1,0); у III групі спостережень частіше вмирали діти чоловічої статі — 29 (61,7 %).

При цьому слід відзначити очевидні життєзагрожуючі стани, тобто так званий абортивний випадок синдрому раптової смерті. Згідно з даними анамнезу, очевидні життєзагрожуючі стани як дигестивного та неврологічного, так й ідіопатичного походження мали місце в дітей I і II груп, а саме: напади апное (19,2 ± 7,7 % і 14,9 ± 5,2 % відповідно), звична аспірація їжі (19,2 ± 7,7 % і 25,5 ± 6,4 %), напади ціанозу (19,2 ± 7,7 % і 25,5 ± 6,4 %), діаритмічний пульс у бік брадіаритмії (26,9 ± 8,7 % і 21,3 ±  6,0 %). Крім того, при ретельному вивченні анамнезу з’ясувалося, що у раптово померлих дітей відзначалися утруднення при вигодовуванні, зригування, поперхування, епізоди ригідності, а також асфіксія. Очевидні життєзагрожуючі стани підвищували подальшу ймовірність розвитку СРСГД. Водночас безпосередній зв’язок між СРСГД і попередніми «абортивними випадками» не є строго доведеним фактором [4, 6, 7].

Безумовний науково­практичний інтерес викликає вивчення особливостей акушерсько­гінекологічного анамнезу матерів дітей, померлих від СРСГД.

Вивчення акушерсько­гінекологічного анамнезу показало, що дана вагітність була першою в 36,7 ± 4,3 % випадків. Із 63,3 ± 4,3 % повторно вагітних пацієнток в анамнезі вагітність завершилася мимовільним абортом в 40,6 ± 4,3 %, штучним перериванням вагітності — в 62,5 ± 4,3 %. У 75,8 ± ± 3,8 % вагітність закінчилася своєчасними пологами. У 24,2 ± 3,8 % випадків пологи були передчасними. Протягом вагітності практично в кожної другої жінки відзначалася загроза переривання упродовж усієї вагітності й анемія; прееклампсія різного ступеня тяжкості — у кожної третьої (31,3 ± ± 4,1 %). Ознаки фетоплацентарної недостатності зареєстровані в 50,0 ± 4,4 %. Серед ускладнень у пологах найбільш часто зустрічалося несвоєчасне вилиття навколоплідних вод — 17,2 ± 3,3 %, первинна слабість пологової діяльності — 19,5 ± ± 3,5 %. Установлена висока частота передчасних і патологічних пологів, очевидно, пов’язана з неблагополучним вихідним тлом і великою частотою ускладнень гестаційного періоду в обстежених пацієнток.

Аналіз особливостей акушерсько­гінекологічного анамнезу матерів, діти яких померли від СРСГД, виявив патологічну вагітність у 57,8 ± 4,4 % випадків, патологічні пологи — у 47,7 ± 4,4 %, часті вагітності й малий інтервал між ними (11,5 ± 6,3 %). Однак у процесі дослідження виявлена відсутність залежності між частотою реєстрації СРСГД та особливостями акушерсько­гінекологічного анамнезу матерів, що також узгоджується з даними інших дослідників [5]. Отримані у такий спосіб результати ставлять під сумнів самостійну значимість вивчених акушерсько­гінекологічних факторів у розвитку СРСГД.

Результати цього дослідження підтверджують дані інших авторів про роль медико­біологічних факторів ризику СРСГД [2–6].

Висновки

Зазначені перераховані негативні фактори, виділені у групу ризику, дають можливість визначення прогнозу розвитку СРСГД і вживання заходів щодо його попередження. Серед факторів, що чинять несприятливий вплив на розвиток СРСГД, дільничним педіатрам слід ураховувати: паління та шкідливі умови виробництва, де працює жінка, штучні аборти, перенаселеність квартири, в якій мешкає дитина, незрілість малюка при народженні. Особливу увагу варто приділити преморбідному фону дітей, які входять до групи ризику з розвитку СРСГД. При цьому найбільше значення мають гіпотрофія, гестаційний вік дитини при народженні менше 36 тижнів, рахіт, низька або висока маса тіла дитини при народженні, штучне вигодовування, часті ГРВІ й тиміко­лімфатичний статус.