Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 17) 2012

Связь между преэклампсией и наследственными тромбофилиями впервые была упомянута в публикации Dekker с соавт. в 1995 году [13]. С того времени было проведено множество ретроспективных исследований и исследований «случай-контроль», изучался вопрос взаимосвязи между наследственными тромбофилиями и преэклампсией [3-13]. Эти исследования послужили основой для нескольких обзоров [5, 6, 8]. Оказалось, что результаты получились весьма неоднозначными. Мета-анализ всех исследований «случай-контроль» показал, что только Лейденская мутация сопровождается повышением риска преэклампсии (ОШ 1.18, 95% ДИ - 1.14-2.87) [7]. Причины таких различий в результатах частично можно объяснить отсутствием хорошо организованных крупных проспективных исследований, которые бы оценивали риск преэклампсии у беременных без симптоматики преэклампсии, но с носительством генов тромбофилии, а частично – из-за большой разнородности пациенток, включенных в исследования «случай-контроль» [7]. Практически все исследования оценивали распространенность носительства генов тромбофилии у женщин с осложненной, тяжелой преэклампсией, которые попадали в специализированные акушерские центры. Вдобавок, в большинстве исследований в контрольные группы включались здоровые женщины с доношенной беременностью. Поэтому в достоверности результатов таких исследований можно сомневаться, так как в них переоценивается распространенность носительства генов тромбофилии в основной группе и недооценивается – в контрольной. Вдобавок, в исследованиях наблюдается существенная разница в отношении тяжести преэклампсии, и сроков беременности на момент родоразрешения в основной группе [7], а также отмечены значительные различия по расовой и этнической принадлежности. Например, во всех исследованиях выявлена связь между тяжелой преэклампсией, особенно при сроках беременности менее 34 недель, однако такой связи нет при наличии легкой преэклампсии или доношенного срока беременности. Также большое многоцентровое проспективное обсервационное исследование, включавшее 5168 беременных, показало, что частота Лейденской мутации составила 6% среди белых пациенток, 2.3% среди азиаток, 1.6% у латиноамериканок, и 0.8% у представительниц черной расы [11]. Итак, если в исследование включались только белые женщины, то становилась очевидной связь между наследственной тромбофилией и преэклампсией [13], а в исследованиях, в которых включали латиноамериканок или негритянок, носительство лейденской мутации или мутации гена протромбина было редким и не ассоциировалось с преэклампсией.

Mello с соавт. [12] сообщили о результатах крупного многоцентрового исследования «случай-контроль», в котором сравнивали частоту тромбофилии у женщин с преэклампсией и у женщин с нормальной доношенной беременностью. В исследование были включены 808 итальянок, у которых была тромбофилия, и соответствующая контрольная группа (808 человек) – здоровые женщины с неосложненной доношенной беременностью. Ни у одной пациентки не было указаний на тромбоэмболии в анамнезе, и все прошли стандартизованное обследование на тромбофилию в течение 4-12 месяцев после завершения настоящей беременности. Авторы также разделили своих пациентов на группы в соответствии с тяжестью преэклампсии (умеренная или тяжелая). Вдобавок, сравнивали осложнения у матери и у плода в группе пациенток с тяжелой преэклампсии с тромбофилией или без таковой. Итальянское исследование позволило выявить, что частота наследственной или приобретенной тромбофилии значительно выше у женщин с тяжелой преэклампсией (50.7%) по сравнению с контрольной группой (17,2%), риск развития тяжелой преэклампсии при носительстве тромбофилии в 4.9 раза выше (95% ДИ, 3.5-6.9). В противоположность этому, авторы обнаружили, что связь между тромбофилией и легкой преэклампсией отсутствует (16.7% и 14.9%, p>0,05). Также по результатам этого исследования был сделан очень важный вывод – сочетание тяжелой преэклампсии и тромбофилии является фактором риска серьезных осложнений беременности у матери – например, развития тяжелой преэклампсии до 28 недель беременности, отслойки плаценты, диссеминированного внутрисосудистого свертывания и острой почечной недостаточности. Вдобавок, у женщин с тромбофилией и тяжелой преэклампсией вероятно рождение глубоко недоношенного ребенка и выше перинатальная смертность, даже если сравнивать их с группой больных тяжелой преэклампсией, но без тромбофилии.

Однако следует отметить, что помимо сильных сторон, у этого исследования есть и слабые. Это самое крупное исследование «случай-контроль», проведенное в относительно однородной популяции белых женщин. Вдобавок, это первое исследование, в котором сравнивались группы, разделенные по тяжести преэклампсии. Более того, и основная, и контрольная группа были однородны по возрасту, числу родов, индексу массы тела, курению, так как все эти факторы влияют на вероятность возникновения и тяжесть преэклампсии. Также из исследования были исключены женщины с сосудистой патологией в анамнезе. В отличие от предыдущих исследований, непременным условием диагностики тромбофилии были дважды положительные тесты тромбофилической панели, и как положительные, рассматривались уровни антикардиолипиновых антител от умеренных до высоких. Основная слабая сторона исследования – это отбор в контрольную группу (здоровые беременные, родившие доношенных детей). Эта группа не была равномерной по сроку беременности на момент родов. Вдобавок, группу пациенток с преэклампсией составили женщины, направленные в крупный специализированный акушерский центр в связи с осложненным течением беременности, поэтому эта группа, возможно, не отражает ситуацию с тяжелой преэклампсией в регионе. Такие особенности отбора пациентов могли привести к переоценке связи тромбофилии и тяжелой преэклампсии и осложненной беременности.

В исследовании S.R. Kahn et al. (2009) [5] полученные результаты не подтверждают взаимосвязь врожденных тромбофилий и гипергомоцистеинемии с развитием преэклампсии, в том числе с ранним появлением клинических признаков и ее тяжелым течением.

Таким образом, до сих пор остаются неясными многие вопросы. Следует ли проводить скрининг на тромбофилию всем женщинам с тяжелой преэклампсией? Скрининг этот очень дорог, и у большинства пациенток будут получены отрицательные результаты. Если результаты будут положительными, что будут делать врачи в этих случаях? Некоторые ретроспективные исследования позволяют предположить, что при сочетании тяжелой преэклампсии и тромбофилии при последующих беременностях выше риск тяжелых осложнений (преэклампсии, задержки роста плода, гибели плода) [3]. Вдобавок, некоторые исследователи считают, что лечение гепаринами и низкими дозами аспирина позволит улучшить исход при последующих беременностях [3]. Показано, что низкомолекулярные гепарины улучшают исход у женщин с гибелью плода в анамнезе и наследственными тромбофилиями [3, 5].

Целью исследования явилось выявление частоты риска развития преэклампсии средней и тяжелой степени у беременных группы риска по преэклампсии на основании генетического тестирования наследственных тромбофилий.

Материал и методы

Проведенный нами ранее клинико-статистический анализ [1] выявил следующие факторы риска развития во время беременности преэклампсии средней и тяжелой степени у женщин Юго-восточного региона Украины: самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе (ОШ 11,44); гипертоническая болезнь (ОШ 10,16); гипотиреоз (ОШ 6,83); лейомиома матки (ОШ 6,83); хронический пиелонефрит (ОШ 5,51); поликистозные яичники (ОШ 4,97); наличие гетерозигот и мутаций генов тромбофилии (ОШ 4,64); возраст менархе до 12 лет (ОШ 4,28). мочекаменная болезнь (ОШ 3,82); нейроциркуляторная дистония (ОШ 3,75); избыточная масса тела (ОШ 3,50); предстоящие первые роды (ОШ 2,84); хронический холецистопанкреатит (ОШ 2,80).

Для проведения настоящего исследования на основании выше выявленных факторов была сформирована группа беременных (n=312) риска развития преэклампсии умеренной и тяжелой степени. Беременные отбирались при взятии на учет до 12 недель беременности при выявлении хотя бы одного из факторов риска. Контрольную группу составили 30 условно здоровых беременных без наличия выше указанных факторов риска развития преэклампсии за исключением предстоящих первых родов. Все женщины были жительницами юго-восточного региона Украины.

 У всех беременных произведен забор периферической крови для генетического исследования, выделение геномной ДНК из лимфоцитов периферической крови, исследование образцов ДНК для выявления генетически обусловленных форм тромбофилии (F5 1691G>A, F2 20210G>A, FGB -455G>A, ITGβ3 1565Т>С, PAI1 -675 5G>4G, MTHFR 677C>Т).

Статистическую обработку материала проводили при помощи пакета программы EXCEL 2007.

Результаты и обсуждение

Возраст женщин группы Пр варьировал от 17 до 34лет и среднем составил в группе Пр 25,33±0,25, а в группе К–25,67±0,76 лет (p>0,05).

Исследование антропометрических данных обследованных групп (табл. 1) показало, что у пациенток группы Пр средняя масса тела до беременности и индекс массы тела (ИМТ) превышали таковые в контроле соответственно в 1,16 (р<0,0001) и в 1,13 раза (р<0,0001), количество женщин с избыточной массой тела – в 2,89 (р<0,03). В группе Пр 52(16,67%) женщин страдали ожирением, тогда как в контроле таких не было (р<0,02).

Было проведено изучение распределения у обследованных беременных группы Пр факторов риска умеренной и тяжелой преэклампсии (табл. 2). Помимо предстоящих первых родов (72,44%) в обследованной когорте женщин наиболее часто встречались такие факторы риска умеренной и тяжелой преэклампсии как гипотиреоз (30,13%), избыточная масса тела (28,85%), самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе (28,85%), гипертоническая болезнь (27,56%).

Изучение распределения аллелей генов тромбофилии у обследованных беременных (табл. 3) показало, что у беременных группы Пр достоверно реже встречались нормальные аллели гена PAI1в 2,29 раза (р<0,0002), гена ITGB3 – в 1,28 (р<0,04), гена MTHFR – в 2,57 (р<0,02), но чаще гетерозиготные аллели гена MTHFR в 2,27 раза (р<0,02). У пациенток группы Пр регистрировались случаи мутаций всех изучаемых генов при отсутствии таковых в контроле, однако достоверно чаще встречались мутации гена PAI1 (28,62%, р<0,0007) и гена MTHFR (17,31%, р<0,02).

Однако представленные в таком виде данные о риске носят только предварительный характер и не позволяют с достаточной уверенностью выявлять женщин с высоким риском преэклампсии. Результаты клинических и лабораторных исследований свидетельствуют о том, что вклад проанализированных генетических маркеров в риск развития преэклампсии разный, отличается у гетеро- и гомозиготных носителей мутаций, зависит от взаимодействия и особенностей сочетания аллельных вариантов, а для некоторых из них вообще будет отсутствовать.

 Для объективизации полученных результатов генетического тестирования использован «балльный» метод с некоторыми модификациями. Для этого каждому состоянию (аллели) из тестируемых генов присваивали определенный балл в зависимости от вклада этого гена в риск развития заболевания. Далее производили подсчет абсолютных баллов.

Подсчет относительных баллов риска развития умеренной и тяжелой преэклампсии проводили по формуле:

где М – относительная сумма баллов, m – сумма баллов всех  индивидуальных генотипов, k – число изученных генов.

Высокому риску умеренной и тяжелой преэклампсии соответствовал интервал М от 1,1 и выше баллов, умеренному – от 0,9 до 1,1, а низкому – от 0 до 0,9.

Проведенные клинические и лабораторные исследования позволили оценить в виде баллов вклад каждой формы генетически обусловленной тромбофилии в риск развития умеренной и тяжелой преэклампсии (табл. 4). Согласно исследованиям для жительниц юго-восточного региона Украины гомозиготам по мутации F5 Лейден и полиморфизму 20210G>A по гену протромбина F2 следует давать максимально высокий балл риска – 4. Гетерозиготам по мутации F5 Лейден и полиморфизму 20210G>A по гену протромбина F2, а так же гомозиготам по мутации 677С>Т в гене MTHFR следует давать балл риска – 3. Гетерозиготность по мутации 677С>Т и гомозиготность по мутациям в гене рецептора тромбоцитов ITGB3 и в гене PAI1 следует оценивать в 2 балла. Гетерозиготам по «неблагоприятным» аллелям генов ITGB3 и PAI1, а так же гомозиготам по полиморфизму в гене фибриногена FGB нужно присваивать 1 балл. Остальным состояниям всех тестируемых генов следует присваивать 0 баллов.

Проведение балльной оценки степени риска развития умеренной и тяжелой преэклампсии, ассоциированной с генетически обусловленными формами тромбофилии, у обследованных беременных выявило достоверное увеличение среднего абсолютного балла по гену FGB на 0,11 балла (р<0,0001), PAI1 – в 2,47 раза (р<0,0001), ITGB3 – в 2,92 (р<0,0001), MTHFR – в 3,34 (р<0,0001). Общая средняя абсолютная сумма баллов риска развития преэклампсии в группе Пр достоверно превышала таковую в группе К в 2,97 раза, а общая средняя относительная сумма баллов риска развития преэклампсии – в 3,00 раза (табл. 5).

Анализ распределения риска развития преэклампсии умеренной и тяжелой степени в исследуемых группах на основе проведенной балльной оценки показал , что в группе Пр 43(13,78%) беременных имеют умеренный риск, 23(7.37%) – высокий (табл. 6).

Выводы

Генетическое тестирование наследственных тромбофилий наряду с анамнестическими и клинико-лабораторными данными является одной из важных составляющих для оценки риска развития преэклампсии умеренной и тяжелой степени у когорты беременных группы риска по преэклампсии. Наличие генетической предрасположенности требует полного комплекса профилактических мероприятий.