Газета «Новости медицины и фармации» 6 (450) 2013

Этические проблемы остаются весьма актуальными для современной психиатрии в связи с сохраняющимися антипсихиатрическими настроениями в общественном сознании.

Статья посвящена анализу этических и деонтологических аспектов диагностики, лечения и реабилитации психических расстройств с учетом сложного феномена социальной стигматизации этих больных.

Важным компонентом этики как учения о морально­нравственных основах отношений является профес­сиональная этика. Отдельно существует учение о моральном долге в системе интерперсонального профессионального взаимодействия, известное как деонтология [1].

Правовые и моральные аспекты оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами регламентированы международными юридическими положениями об общих правах, в частности Биллем о правах человека и Хельсинкской декларацией [14–16].

В соответствии с этим ведущими компонентами гарантированной международным законодательством свободы личности является право выбора с возможностью самостоятельно принимать решения и нести ответственность за их результаты [2, 14–16].

В вопросах оказания медицинской помощи эти принципы сформулированы в Декларации о биоэтике [2].

Этическим и правовым аспектами диагностики, лечения и реабилитации психических расстройств и нарушений поведения была посвящена Гавайская декларация [3]. Ведущими этическими принципами были признаны гуманность и добровольность с сохранением автономности пациента и его права делать выбор и принимать решения, вплоть до права отказаться от медицинской помощи [2, 3, 13, 14].

В соответствии с идеологией Мальфстримского интеграционного процесса положения международного права легли в основу законодательства Украины о психиатрической помощи, которое регламентирует принципы гуманности, добровольности, конфиденциальности, процедуру информированного согласия и подконтрольность психиатрической службы как государственным правовым институтам, так и правозащитным общественным организациям [10, 13, 15].

Однако психиатрическая помощь является чисто медицинской помощью. Сложным и спорным положением норм международного законодательства в сфере здравоохранения является утвержденная юридически обязанность медицинской службы оказывать помощь при патологических состояниях, представляющих опасность для окружающих, даже без согласия больного (наиболее ярким примером является организация медицинского обслуживания при особо опасных инфекциях) [1, 2, 7, 10, 13–15].

При лечении психических расстройств законодательство Украины предполагает оказание так называемой неотложной психиатрической помощи даже без согласия больного или его представителей при состояниях психоза или слабоумия, сопровождающихся высокой суицидальной опасностью, выраженным агрессивным поведением, утратой способности самостоятельно удовлетворять жизненные потребности. В связи с наличием юридического прецедента ограничения принципа добровольности решение об оказании неотложной психиатрической помощи принимает только суд [10, 13, 15].

Тем не менее актуальной проблемой Украины как части континентальной Европы являются антипсихиатрические настроения населения. Этот относящийся к сфере общественного сознания феномен связан с разными взглядами на проблему соответствия характеристик личности и поведения человека (анализируемых в аспекте личной свободы) требованиям социального окружения (зачастую морально и юридически не оправданным) [10, 14, 15, 18, 19, 21, 23].

Но в то же время эти общественные взгляды (зачастую близкие к архетипам К. Юнга) подтверждаются значительно мифологизированными сведениями об использовании психиатрической помощи как средства социальной изоляции или даже репрессий лиц, находящихся в конфликте с обществом. Становится типичным явлением многократное предвзятое (а порой диффамационное) освещение этой проблемы в средствах массовой информации [5, 10, 14, 15, 18, 19].

Анализ феномена антипсихиатрических настроений показывает, что за риторикой о психиатрическом диагнозе как социальном клейме (почему­то грубо компрометирующем человека), мнением об отсутствии биологической природы психических расстройств (близких к языческим религиозно­мистическим взглядам на понятие души) лежат (как подводная часть айсберга) родственное феномену ксенофобии неприятие больного с тяжелыми психическими расстройствами (которого сразу оценивают как «странного, неадекватного, непрогнозируемого» и, конечно же, «опасного») и категорическое нежелание иметь такого человека в своем ближайшем социальном окружении [9, 10, 14, 15, 18, 19, 23].

Следствием антипсихиатрических настроений является сложный социальный и одновременно медицинский феномен стигматизации в психиатрии [9, 10, 14, 15, 18, 19, 20, 23].

Под стигмой обычно понимают комплекс обывательских (как правило, негативных) суждений о лицах с психическими расстройствами [9, 10, 14, 15, 19, 23].

Соответственно, стигматизация — это приписывание конкретному обладателю психиатрического диагноза определенных представлений о психически больных в целом [10, 14, 19, 23].

Стигматизация может быть внешней, когда такие предвзятые представления о конкретном пациенте больному приписывает иной человек — стигматизатор. Кроме того, сам больной может оценить себя предвзято (приписать себе стигму) — такой феномен определяется как самостигматизация [10, 14, 23].

Соответственно, важнейшей задачей психиатрической помощи является дестигматизация — устранение этих феноменов как в общественном сознании, так и для каждого конкретного пациента [10, 14, 15].

Стигматизация конкретного пациента носит мультифакториальный характер. К социальному фактору следует отнести мировоззренческие установки стигматизатора, его взгляды на проблемы психических болезней. Это может иллюстрироваться употреблением диагностических категорий психиатрии в качестве обиходных ругательств [10, 14, 18, 19].

Медицинскими факторами, влияющими на стигму, являются: психопатологическая симптоматика, нарушающая поведение; заметные для окружающих побочные явления биологической терапии (например, экстрапирамидные расстройства при применении антипсихотиков); негативное психогенное влияние перенесенного эпизода болезни, выставленного диагноза, факта диспансерного наблюдения у психиатра и лечения в психиатрическом стационаре [9, 10, 14, 20, 23].

В качестве общей закономерности в эволюции деонтологических установок клинической медицины в целом следует отметить произошедшие за последние двадцать лет изменения акцентов в иерархии принципов медицинской деонтологии [1, 2, 8, 10–12, 14–16, 20, 22].

Так, в 80­е годы прошлого века ведущей задачей считалось максимально быстрое и полное облегчение страданий пациента, что определяло приоритетность действенных методов активной терапии, безусловно сопряженных с большим риском побочных явлений [14–16].

С конца 90­х годов все более активно декларируется принцип «безопасной» медицинской помощи, обязывающий отдавать предпочтение методам лечения с лучшим профилем переносимости, пусть даже менее действенным [2, 3, 8, 10–12, 14, 20].

Не случайно одним из ведущих направлений современного этапа развития психиатрии является направление, связанное с отстаиванием права пациента на «безопасную» помощь. При этом диагностика должна проводиться таким образом, чтобы как можно меньше ограничивать социальные возможности пациента. Соответственно, лечение должно осуществляться так, чтобы свести к минимуму риск побочных явлений и осложнений. Данное направление развития психиатрии в общем несправедливо определялось как антипсихиатрическое [15, 16].

Оказание психиатрической помощи в настоящее время регламентировано этико­правовыми положениями как международных правовых документов, так и законодательством Украины. Следует подчеркнуть значимость базовых принципов биоэтики [2, 3, 6, 7, 10, 14, 15].

Принцип автономности пациента предполагает возможность действовать на основании свободно выбранного плана, составленного с учетом необходимой информации [6, 7, 10, 14].

Принцип непричинения вреда предполагает обязанность не наносить ущерб пациенту как сознательно, так и неумышленно [2, 6, 7, 10, 14].

Соответственно, принцип благодеяния предполагает действия по уменьшению страданий с одновременным предотвращением опасности или потерь. При этом важным является момент полезности с сопоставлением преимуществ и потерь [6, 10, 14].

Значимым принципом в психиатрии является конфиденциальность с недопустимостью разглашения как персонифицированной информации о пациенте, так и сведений о состоянии его здоровья без согласия пациента. В частности, законодательство Украины достаточно жестко регламентирует положение о врачебной тайне [6, 10, 13–15].

Так, основаниями для предоставления иным лицам конфиденциальной информации без согласия пациента могут быть только интересы национальной безопасности, предотвращение преступлений или несчастных случаев на производстве, предупреждение возникновения опасных инфекционных заболеваний [10, 13, 15].

Сведения об оказании психиатрической помощи могут передаваться без согласия больного только организациям, оказывающим психиатрическую помощь, или судебно­следственным органам для проведения дознания, следствия или судебного разбирательства [10, 13, 15].

При этом положения биоэтики предполагают право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья с соблюдением принципа правдивости информации. В случаях, если информация о болезни пациента может ухудшить состояние его здоровья, медицинским работникам дается право предоставить неполную информацию [2, 7, 10, 13–15].

Важными этическими принципами оказания психиатрической помощи являются предоставление пациенту права на приватность (запрет на вторжение в зону интимных отношений, права на уединение) и соблюдение по отношению к больному принципа лояльности с уважением его взглядов и образа жизни [2, 3, 6, 7, 10, 13–15].

Основополагающим этическим принципом проведения диагностической и лечебно­реабилитационной работы является проинформированное согласие пациента [6, 10, 13–15].

Современная медицинская этика, анализируя особенности взаимоотношений врача и пациента, исходит из наличия двух альтернативных моделей (доктрин) их взаимодействия [10, 14].

Патерналистская модель взаимоотно­шений врача и пациента основана на признании приоритетной ценностью для врача здоровья пациента. При этом возникает своеобразная асимметричность моральных взаимоотношений, когда врач определяет, что является благом для больного, и берет на себя ответственность за принятие клинических решений [10, 14].

Альтернативная партнерская модель взаимодействия больного и его лечащего врача на первое место в системе приоритетов ставит моральную автономию пациента. Ключевой категорией этой доктрины являются права пациента на свободный выбор и самостоятельное принятие решения. При этом пациент неизбежно берет на себя моральную ответственность за результаты этого решения [6, 10, 14].

Идеология современного этапа развития биологической и медицинской этики основана на признании первенства партнерской доктрины взаимодействия врача и пациента [2, 6, 7, 10, 13–15, 20].

Однако в практике оказания психиатрической помощи партнерская модель взаимодействия с пациентом возможна только при наличии у больного сохранной способности дать осознанное согласие на лечение [11, 13, 14].

При тяжелых психических расстройствах (психоз или слабоумие) вследствие наличия позитивной психопатологической симптоматики, когнитивных и эмоционально­волевых расстройств эта способность утрачивается [10, 11, 13, 14].

В этих случаях реально только патерналистское взаимодействие с больным. Моральная ответственность лечащего врача зачастую юридически обосновывается решением суда об оказании неотложной психиатрической помощи.

Следует отметить необходимость диалектического понимания важности как патерналистского, так и партнерского принципа взаимодействия, эти доктрины скорее должны дополнять друг друга, чем противоречить [6, 10, 11, 14, 20].

Так, психическое расстройство не только характеризуется статической психопатологической симптоматикой в определенных временных точках, операциональная диагностика которой осуществляется с помощью стандартных критериев рубрик международных статистических классификаций и диагностических руководств, но и имеет определенную закономерную динамику, развитие, течение, характеристика которого является компетенцией концептуального клинико­динамического направления «психиатрия течения» в рамках национальных, в том числе континентально­европейских, парадигм [4, 14–17, 20, 22].

Соответственно, в ходе обратного развития эпизода психического расстройства психотическая симптоматика исчезает, сменяясь проявлениями более легких регистров со становлением медикаментозной или биологической ремиссии [14–16, 20, 22].

Значимым феноменом современного этапа развития психиатрии является так называемый терапевтический патоморфоз психических расстройств с трансформацией психотической симптоматики в менее тяжелые (хотя, как правило, более затяжные) непсихотические психопатологические симптомокомплексы [14–16, 22].

Сохранение патерналистской модели взаимодействия с пациентом будет затруднять реабилитацию. Актуальной проблемой на этом этапе оказания помощи будет переход к взаимоотношениям на принципах партнерской доктрины с повышением самостоятельности и, как неизбежное следствие, личной моральной ответственности пациента [2, 7, 10, 14–16].

Драматической деонтологической проблемой огранизации лечебной помощи больным с тяжелыми психическими расстройствами является оценка соотношения прогнозированного эффекта активной биологической терапии и риска побочных явлений [2, 4, 6, 7, 10, 11, 14–16, 20].

При принятии лечащим врачом решения о применении активной терапии не­оправданными крайностями являются как процессуализм (мнение о биологически детерминированном закономерном, а раз так, то и неуправляемом исходе расстройства), так и излишний терапевтический оптимизм (с переоценкой возможностей лечебного воздействия) [6, 10, 14–16, 22].

На этом этапе лечебно­реабилитационного процесса рельефно встает проблема правильной оценки реабилитационного потенциала конкретного больного (в этическом плане эта процедура в чем­то сродни вынесению приговора, нередко с тягостным содержанием) [14–16, 20, 22].

Решение этого вопроса требует применения комплексного подхода к диагностической оценке состояния с использованием как операциональной многоосевой диагностики рубрик международных статистических классификаций и диагностических руководств, так и клинико­диагностической оценки стереотипа течения с позиции концептуальной психиатрии [14–17, 22].

В связи с наличием ограничений в профессиональной пригодности больных с тяжелыми психическими расстройствами, регламентированных ведомственными нормативными актами, психиатрический диагноз может оказывать ятрогенное влияние, ограничивая возможность трудоустройства пациента [10, 13, 15].

Международные статистические классификации и диагностические руководства, критерии диагностики и лечения психических расстройств и клинические протоколы оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия» не исключают возможности изменения диагноза, в том числе тяжелого психического расстройства (известный феномен диагностического релятивизма) [4, 8, 10–17, 20, 22].

Деонтологически оправданными подходами к предотвращению ятрогенного влияния диагностических формулировок в психиатрии следует считать тактики, определяемые как этапная диагностика и виражи в диагностике [4, 10, 14–16, 22].

В первом случае на ранних этапах благоприятно протекающих расстройств констатируются более «мягкие» в плане социальных ограничений рубрики. Примером может быть диагностическая оценка транзиторных эндогенно­процессуальных психотических эпизодов как прогностически благоприятных и принципиально нозологически неопределенных острых полиморфных психотических состояний [4, 8, 10, 11, 14–17, 20, 22].

Во втором случае после достижения ремиссии достаточной длительности и качества первоначальный диагноз тяжелого психического расстройства ретроспективно пересматривается с установлением более приемлемой в плане возможностей социальной и профессиональной реабилитации диагностической формулировки. Например, перенесенный однократно эдогенно­процессуальный психотический эпизод оценивается в дальнейшем как симптоматический или психогенный шизоформный [4, 14, 16, 22].

В соответствии с идеологией биологической и медицинской этики важнейшей социальной задачей психиатрической службы является создание альтернативы антипсихиатрическим настроениям населения [2, 7, 10, 14, 15, 18, 19].

В первую очередь речь идет о так называемой дестигматизации лиц с психическими расстройствами путем повышения уровня толерантности, лояльности и терпимости общества к этим согражданам [10, 14, 18, 19].

Программа дестигматизации должна включать разъяснительную работу с населением в целом — например через средства массовой информации. Одновременно необходимо активное взаимодействие с целевыми группами — медицинской службой, властными и правовыми структурами, системой просвещения, социально­реабилитационными службами, средствами массовой информации, производственными коллективами, где трудятся больные, родственниками пациентов [10, 14, 18, 19].

В ряду этических проблем, связанных с мировоззренческими установками, моральными качествами и профессиональной компетентностью врачей­психиатров, проблема так называемых «злоупотреблений психиатрией» едва ли занимает ведущее место.

Так, декларированная уголовная ответственность за госпитализацию заведомо психически здорового лица в психиатрический стационар смотрится скорее как дань антипсихиатрическим настроениям и мифологемам. Существующее в законодательстве большинства стран мира положение о презумпции психического здоровья с морально­этической точки зрения отражает общественное неприятие психического расстройства, которое (по очевидной аналогии с категорией презумпции невиновности) ставится в один ряд с преступлением.

В то же время обсуждение порой драматических моральных дилемм современной психиатрии с методологических позиций биоэтики свидетельствует о целесообразности нормативного утверждения комплекса этических требований к работе врача­специалиста в этой отрасли [6, 14, 15].

В качестве достойного подражания прецедента следует упомянуть принятый в апреле 1994 г. Пленумом правления Российского общества психиатров Кодекс профессиональной этики психиатра, включающий 12 статей [6, 14].

Кодекс регламентирует цель профессиональной деятельности психиатра, нормы оценки его профессиональной компетентности, ответственность за нарушение норм профессиональной этики. Подчеркнута значимость научных исследований этической проблематики [6].

В соответствии с этими документами деонтологической основой врачебной работы в психиатрии является уважение к профессии, сочетание коллегиальности и профессиональной независимости [6, 14].

Этические нормы взаимодействия с пациентом, основанные на общих принципах биоэтики, включают: уважение личности пациента, терапевтическое сотрудничество на основе информационного согласия, принцип непричинения вреда, предполагающий конфиденциальность и недопустимость злоупотреблений [2, 4, 6, 7, 14].

Таким образом, этическая и деонтологическая проблематика психиатрии определяется спецификой современного этапа развития этой отрасли клинической и социальной медицины. Целесообразны продолжение научных исследований и активное обсуждение этических аспектов оказания психиатрической помощи для поиска путей оптимального разрешения существующих идеологических, правовых и организационных дилемм [6, 10, 14, 15, 22].