Газета «Новости медицины и фармации» 6 (450) 2013

Сам себя не похвалишь — никто не похвалит.

Народная мудрость

Научная этика осуждает «яканье». На ученого, который рекламно выставляет свои научные заслуги, коллеги смотрят косо. И наверное, это правильно. Но иногда возникают ситуации, которые заставляют переступить границы научной этики и заявить о своих заслугах. Такая ситуация возникла сейчас: погибает целое научное направление. Именно это обстоятельство побудило меня написать эту статью.

Подводя итоги своей 50­летней научно­практической деятельности, прихожу к выводу, что мне повезло. Действительно, создать за одну жизнь новую врачебную специальность («врач­санолог»), кафедру с соответствующей учебной программой (кафедра санологии и спортивной медицины) и новое направление в здравоохранении на основе оригинальных технологий (первичная индивидуальная профилактика хронических неинфекционных заболеваний — ХНИЗ) — удается не каждому.

В 1989 г. МЗ Украины предложило мне как главному специалисту подготовить новую квалификационную характеристику врача по специальности «лечебная физкультура и спортивная медицина». К этому моменту мне удалось опубликовать несколько работ по методологии количественной оценки уровня здоровья. А началось все с оценки физического развития детей и подростков.

Зачатки новой позиции в решении этой проблемы связаны с работами военно­морского гигиениста Б.Г. Афанасьева. Он, оценивая физическое развитие моряков по регламентированным методикам до и после походов, обратил внимание на то, что после походов физическое развитие моряков формально улучшается за счет увеличения массы тела и окружности грудной клетки. В то же время функциональные показатели заметно ухудшаются, появляются изменения со стороны некоторых органов и систем. В части своих исследований, которые легли в основу моей докторской диссертации, я повторил исследования Б.Г. Афанасьева и получил те же результаты. Значит, сделал я вывод, методология, заложенная в основу оценки физического развития, неверна. Классики проблемы (В.В. Бунак и П.Н. Башкиров) всегда с уверенностью утверждали, что чем выше оценка физического развития (т.е. чем крепче телосложение), тем крепче здоровье. Но это было в их время, а также во времена гигиенистов Эрисмана и Хлопина. Что же лежало в основе этих ошибочных заключений? Вполне очевидно, что классики ошибиться не могли. В.В. Бунак настолько был уверен в своих умозаключениях, что начисто отвергал необходимость учета функциональных показателей. По всей видимости, рассуждал я, все упирается в проблему достаточности питания. Ведь и исследования проводились главным образом среди беднейших слоев населения. А там — чем лучше питание, тем крупнее индивид, тем крепче его здоровье. В период 1960–80 гг., когда проводились наши исследования, ситуация существенно изменилась. Ростовые процессы определялись уже не той или иной степенью дефицита питания, а особенностями генетической программы роста и развития. В этом случае тотальные размеры тела не имеют решающего значения, а на первый план выступают в качестве критериев успешности развития показатели резервов функций. Ибо онтогенез (индивидуальное развитие) — это сочетание двух реципрокных процессов: роста протоплазматической массы и дифференцировки тканей (И.И. Шмальгаузен). Периоды роста тканей сменяются периодами совершенствования функций (т.е. их дифференцировкой), и оценивать совершенство онтогенеза только по размерам тела — ошибка. Кстати, так называемые сенситивные периоды развития физических качеств у детей и подростков объясняются именно наличием периодов дифференцировки тканей.

Первые мои публикации и выступления по проблеме с подобными умозаключениями были встречены в штыки. Классики современности в области разработки указанной проблемы (Ю.А. Ямпольская, И.А. Комиссарова и др.) укоряли меня в незнании основ учения о физическом развитии, неверной трактовке категории «здоровье» и т.д. И до сих пор мои оппоненты стоят на прежних позициях, не в силах переступить через сложившиеся стереотипы и понять мою точку зрения.

Медицинская научная общественность очень консервативна. И это правильно: невозможно легко и просто менять устоявшиеся в медицинской науке положения, ведь от этого зависит жизнь и здоровье человека. Но иногда этот консерватизм бьет через край. В июне 2009 г. я был приглашен на юбилейную конференцию НИИ физиологии развития академии педагогических наук РФ. После моего доклада «Аэробная способность как критерий оптимальности онтогенеза» я убедился, что в головах наших соотечественников, да и зарубежных коллег, мало что изменилось: доклад был встречен скептически. А между тем оказалось, что чем выше уровень физического здоровья (УФЗ), оцениваемый по моей методике, тем устойчивее индивид к внешним воздействиям (что проявляется в показателях заболеваемости), выше уровень развития его физических качеств. Так, по данным Т.Ю. Круцевич, УФЗ, определяемый по моей методике, хорошо коррелирует с тестами на максимальную силу, быстроту, скоростно­силовую и общую выносливость (r = 0,54–0,89). Таким образом, методика может использоваться и для программирования физических нагрузок в целях оздоровления. В то же время оценка физического развития по антропометрическим региональным стандартам коррелирует лишь с силовыми индексами (r = 0,37).

Анализ литературных и собственных данных позволил обосновать cуждение о том, что непосредственной причиной эпидемии хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), охватившей мир во второй половине ХХ века и являющейся основной причиной смертности в современном мире, служит митохондриальная недостаточность, обусловленная рядом социальных и социально­гигиенических факторов, в том числе образом жизни современного человека и загрязнением окружающей среды. Таким образом, существует единый ведущий фактор риска развития ХНИЗ — недостаточность функций митохондрий, выходящая за пределы, определяемые законами эволюции.

Но вернемся к началу этой истории.

Закончив в 1980 г. свой первый научный отчет в НИИ медицинских проблем физической культуры, я обратил внимание на странный, на первый взгляд, факт: наилучшими функциональными показателями и наименьшей заболеваемостью отличались дети с оценкой физического развития «ниже среднего» и «плохое». Это были худенькие, небольшого роста ребятишки. Но у этих детей были самые высокие результаты в тестах на общую выносливость. Как известно, в основе общей выносливости лежат аэробные механизмы энергообразования: их мощность, эффективность (экономичность), емкость.

Припомнились и некоторые темы практических занятий, которые я проводил, будучи преподавателем в академии на кафедре физиологии подводного плавания. Проблема гипоксии изучается во всех медицинских вузах. Но вряд ли она имеет такой ярко выраженный практический оттенок, как на флоте. Будущие водолазные и подводные врачи должны иметь не только теоретические представления об этой проблеме, они должны ее «пощупать», увидеть и, может быть, даже ощутить на себе. Практическое занятие «Гипоксия» строилось следующим образом. В замкнутую систему дыхания включался испытуемый (один из курсантов). Ему предлагалось без остановки писать на бумаге свою фамилию. Вначале он дышал атмосферным воздухом, но незаметно для него вскоре происходило переключение на гипоксическую дыхательную смесь. Через некоторое время он терял сознание, что наглядно демонстрировалось прямой линией, сменявшей фамилию. Прямая линия служила сигналом переключения на дыхание атмосферным воздухом, и наш смельчак вновь начинал бодро расписываться, даже не заметив кратковременной потери сознания.

Цель занятия заключалась в демонстрации внезапности и отсутствия продромов (предвестников) потери сознания при гипоксии, а также наличия гипоксической амнезии: испытуемый совершенно не помнил, что с ним только что происходило.

Меня заинтересовал один факт: промежуток времени от начала переключения на гипоксическую смесь до потери сознания у разных испытуемых был различным по продолжительности, хотя они все были одинаково здоровыми, т.е. годными к службе на подводных лодках. Впоследствии оказалось, что у наших испытуемых были различия в показателях максимальной аэробной способности.

Следующая серия исследований, посвященная влиянию массивной кровопотери на физическую работоспособность здоровых молодых людей, показала, что у разных индивидов, отличающихся по максимальному потреблению кислорода, имеются отличия и в количестве затрачиваемой энергии на единицу физической работы: чем выше аэробная способность, тем экономичнее работа.

Все это, вместе взятое, а также знакомство с началами термодинамики (в частности, со вторым ее законом), некоторые данные литературы (А.И. Зотин и др.), свидетельствующие о роли внутриклеточного энергообразования в эволюции живого на Земле, постепенно формировали у меня представление о том, что ведущим, если не главным показателем устойчивости биосистемы, ее совершенства является ее энергопотенциал. И чем как не показателями энергопотенциала (то есть результатами дифференцировки тканей) следует характеризовать успешность ростовых процессов, процессов развития индивида? Становилось также понятным, что именно этот показатель — энергопотенциал биосистемы — следует использовать, характеризуя уровень, количество здоровья индивида.

Я часто думаю: почему именно я увидел то, что другим специалистам увидеть не удалось? По­видимому, все дело в особенностях моего образования: экстремальная медицина — военная, подводная и спортивная, возможности испытать на практике то, что многим доступно только по книгам. Мои коллеги — спортивные врачи рассматривали проблему энерго­образования только применительно к достижению спортивного результата; коллеги по медицинскому обеспечению подводных погружений задумывались лишь над узкоспециальными проблемами, а клиницисты вообще ничего не думали по этому поводу. И не только не думали, но и активно выступали против моих концептуальных моделей. Я вспоминаю одно из своих выступлений в НИИ кардиологии им. Н.Д. Стражеско, когда в ответ на мои предложения прогнозировать возможность развития сердечно­сосудистой патологии по уровню здоровья я услышал голос с места: «Зачем нам ваш уровень здоровья, нам нужен диагноз!»

Моя специальность — лечебная физкультура и спортивная медицина — позволяла мне наблюдать группы людей, совершенно несопоставимых по состоянию своего здоровья. С одной стороны — спортсмены, обладающие колоссальными резервами функций, способностью переходить из состояния здоровья в состояние болезни через «третье состояние» по причине неадекватности режимов тренировочного процесса. И возвращаться обратно, как только фактор, под влиянием которого это происходило, снижал степень своей экстремальности. Этими людьми призвана заниматься спортивная медицина, в идеале — весьма прогрессивная наука, всемерно использующая последние достижения медицины. С другой стороны — больные. Здесь тоже худо­бедно появился раздел медицины, который стал всерьез заниматься их проблемами — восстановлением функций, утраченных или ослабленных в результате заболевания или травмы. На долю самой многочисленной группы — практически здоровых — не осталось ничего. Отделения профилактики поликлиник просуществовали недолго. Да и работали они по старым принципам: искали признаки патологии. Но ведь именно эта группа практически здоровых людей — главный поставщик тех, которым впоследствии потребуется и лечение, и реабилитация. Как сделать процесс профилактики управляемым? Как прогнозировать возможность негативного развития событий?

 Именно эти мысли приходили мне в голову, когда я принялся за выполнение задания МЗ. Наряду со специальностями «врач по спорту» и «врач по лечебной физкультуре» я подготовил квалификационную характеристику по специальности «врач­валеолог». Ее содержание — человек как система, оценка уровня здоровья, его прогноз, оздоровительные мероприятия по повышению уровня здоровья. Цель: возвращение индивида в «безопасную» зону здоровья. Через два года, в 1991 г., специальность под названием «врач­санолог» была утверждена (Класифікатор професій ДК 003, 2005, Київ: Лікар­санолог: 222.5).

Коль скоро есть специальность, необходима и подготовка специалистов. Именно этим было обусловлено создание в 1992 г. новой кафедры при Киевском институте усовершенствования врачей (ныне НМАПО им. П.Л. Шупика). Что такое новая кафедра, готовящая специалистов по совершенно новой, не существующей до сего времени врачебной специальности? Это прежде всего учебная программа, основанная на новых теоретических положениях, новой терминологии, практических приемах и пр. За рубежом стоимость подобной учебной программы составляет не менее 1 млн долларов! Мы вместе с проф. Л.А. Поповой подготовили ее за две зарплаты (время от открытия кафедры до начала учебного процесса). Но до издания учебника «Санология» прошло 20 лет. Зато в 2012 г. он получил статус «национального».

С самого начала кафедра пользовалась колоссальным успехом: врачи (общего профиля, семейные, педиатры и др.) записывались в очередь на курсы первичной специализации и ТУ задолго до начала обучения. И так было до тех пор, пока нас не настигла реформа украинского здравоохранения. И все кончилось. Ведь в реформе нет ни слова о профилактике. Вернее — слова есть. И ничего более. И кафедру как самостоятельное подразделение закрыли, объединив ее с кафедрой медицинской реабилитации.

За 20 лет существования кафедры было сделано очень много. Малая трудоемкость и дешевизна использования разработанной нами системы экспресс­оценки, доступность ее для квалификации среднего медперсонала позволили провести многотысячные исследования практически здоровых и больных людей от 6 до 80 лет, которые дали возможность выявить и описать новые феномены индивидуального здоровья: индивидуальное здоровье можно «измерить» прямыми показателями, следовательно, им можно управлять (формировать, сохранять, восстанавливать); чем выше уровень здоровья, тем меньше вероятность развития эндогенных факторов риска и манифестированых форм ишемической болезни сердца (ИБС); существует безопасный уровень здоровья, выше которого не определяются ни эндогенные факторы риска, ни манифестированные формы заболеваний; при выходе индивида из безопасной зоны здоровья отмечается феномен саморазвития патологического процесса; при повышении аэробных возможностей энергообразования происходит обратное развитие эндогенных факторов риска ИБС; возвращение индивида в безопасную зону здоровья можно трактовать как превентивную реабилитацию.

Исследования также показали высокую корреляционную зависимость между уровнем здоровья (читай — функцией митохондрий) и выраженностью, а также сочетанностью факторов риска ИБС (r = 0,7–0,8).

Таким образом, можно утверждать, что существует единый ведущий фактор риска развития ИБС (а возможно, и ХНИЗ) — недостаточность функций митохондрий, выходящая за пределы, определяемые законами эволюции. Все остальные эндогенные факторы риска — лишь следствие этого.

Кроме того, как оказалось, функция митохондрий, проявляемая на организменном уровне в виде максимальных возможностей аэробного энергообразования — наиболее адекватная интегральная характеристика биологического возраста индивида. В результате многолетних систематических исследований, проведенных в институте геронтологии АМН Украины (Чеботарев Д.Ф., Коршунов Ю.Т., 2001), установлено, что между функциональным (биологическим) возрастом и максимальным потреблением кислорода индивидом существует тесная зависимость, описываемая коэффициентом корреляции у мужчин 0,840 и у женщин 0,813. Таким образом, энергопотенциал биосистемы действительно отражает ее жизнеспособность и может служить интегральным критерием жизнеспособности и биологического возраста.

В результате многотысячных исследований украинской популяции нами установлено, что сейчас лишь около 1 % населения находится в безопасной зоне здоровья, что и является медико­биологической основой депопуляции и ускоренного старения (20 лет назад этот показатель составлял 8 %).

Полученные данные позволили обосновать новое направление в здравоохранении — первичную индивидуальную профилактику ХНИЗ (в дополнение к популяционной и групповой стратегии первичной профилактики этой группы заболеваний). Это и есть путь противодействия депопуляции и ускоренному старению в нашей стране. Становится очевидным, что никакие усовершенствования лечебно­диагностического процесса в здравоохранении не способны радикально повлиять на показатели заболеваемости и смертности, ибо низкий уровень здоровья таблетками не лечится. Лишь переход основной части популяции на более ­высокий уровень аэробного энерго­обеспечения функций (эффективности деятельности митохондрий) способен решить эту проблему (физическая аэробная и гипоксическая тренировка, адаптогены, L­карнитин, некоторые восточные дыхательные техники и др.). Все эти данные представлены в монографиях «Медицинская валеология» (Киев, Здоровье, 1998) и «Санология. Основы управления здоровьем» (Lambert Academic Publishing, Saarbrukken, 2012).

Международным научным сообществом мне оказана большая честь: я получил личное приглашение (в числе других 30–35 зарубежных ученых) для участия в заседаниях круглого стола по проблемам здоровья человека. Эти заседания состоятся 4–8 августа 2013 г. в Оксфордском университете. Я вряд ли найду 3000 долларов, чтобы оплатить участие в этом научном форуме, но надеюсь, что вдруг появится спонсор.

Разве я не достоин похвалы?