Международный неврологический журнал 2 (56) 2013

Проблема эпилепсии остается в центре внимания ученых­неврологов. Это связано не только с разнообразием нейрофизиологических особенностей заболевания, многогранностью клинической картины, но и с различными осложнениями, развивающимися на фоне регулярного приема антиэпилептических препаратов. Когнитивные нарушения, наряду с припадками, относятся к основным характеристикам больных эпилепсией [1–3, 6]. В связи с этим имеется мнение, что именно когнитивный дефект является одной из причин нарушения социальной адаптации и инвалидизации таких больных. В действительности, как показывают литературные источники, наличие в анамнезе более 100 генерализованных тонико­клонических припадков в большинстве случаев приводит к развитию когнитивных нарушений либо преддементных расстройств [4, 5, 9]. При этом в структуре когнитивного дефекта превалируют нарушения внимания. Несколько иначе обстоит дело при височной эпилепсии со сложными парциальными припадками. В данном случае для возникновения дефекта и деменции имеет значение не количество припадков, а длительность заболевания. Так, по мнению ряда авторов, необратимые изменения обнаруживаются через 5 лет непрерывного возникновения сложных парциальных припадков. При этом другие источники свидетельствуют о более длительном сроке — 20 лет [10, 15]. И в данном случае когнитивный дефект преимущественно касается функции памяти. На основании этих данных можно сделать вывод, что когнитивные расстройства при эпилепсии зависят от многих факторов и отличаются полиморфизмом клинических проявлений. Когнитивные нарушения при эпилепсии, как правило, проявляются в виде нарушения памяти, речи, внимания, мышления. Как показывают литературные источники, представляет научный интерес изучение вопроса о связи когнитивных нарушений с личностными и психопатологическими характеристиками больных при разных формах эпилепсии и разных типах припадков [14, 15]. Кроме того, мало изучены вопросы влияния противоэпилептических препаратов на усугубление когнитивных нарушений, что имеет большое значение для клинической неврологии.

Цель исследования: с помощью нейропсихологических исследований уточнить клиническую структуру когнитивных нарушений у больных с различными формами эпилепсии.

Материал и методы исследования

Изучено 72 больных с эпилепсией. Больные в зависимости от формы заболевания распределены нами в 2 группы: I группа — 38 больных с симптоматической эпилепсией (СЭ) и II группа — 34 больных с идиопатической эпилепсией (ИЭ). Средний возраст обследуемых больных составил 48,0 ± 25,3 года. При этом средняя продолжительность болезни у 23 больных превышала 15 лет. Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту. Все больные проходили лечение в условиях неврологического отделения II клиники Ташкентской медицинской академии. Причиной симптоматической эпилепсии в 78,9 % случаев явилась перенесенная черепно­мозговая травма (ЧМТ), в остальных случаях (21,1 %) причиной СЭ были перенесенные вторичные энцефалиты. Длительность наблюдения составила 2 года, в течение которых все больные неоднократно проходили ЭЭГ­исследование, изучение когнитивных функций проводили при помощи шкалы MMSE, теста на запоминание 5 слов, теста рисования часов и теста на речевую активность.

Статистическая обработка осуществлялась при помощи пакета «Статистика», корреляционная зависимость вычислялась методом квадратов (метод Пирсона).

Результаты исследования

При изучении анамнеза мы обращали внимание на такие аспекты, как продолжительность заболевания, частота приступов, средняя доза антиконвульсанта (АК). Проведенный анализ полученных результатов представлен в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что при относительно равной продолжительности заболевания эпилепсией у больных второй группы протекала более тяжело. Это выражалось в большей частоте приступов и, как следствие этого, приеме большей дозы АК. Проведенный анализ анамнестических данных показал, что у больных первой группы первые эпилептические припадки развивались, как правило, в течение первого года после перенесенной ЧМТ (21 — 55,2 %). У 12 больных (31,5 %) СЭ была осложнением перенесенных воспалительных заболеваний головного мозга. Несколько реже (13,3 %) СЭ была осложнением перенесенной перинатальной патологии. Далее нами было проведено распределение больных в зависимости от вида эпилептического приступа. Данные представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что в обеих группах больных частота встречаемости различных видов припадков была примерно одинаковой. Наиболее часто и в первой, и во второй группах больных отмечались вторично­генерализованные и сложные парциальные припадки. Простые парциальные припадки несколько чаще встречались у больных первой группы, чем второй (18,4 и 11,7 % соответственно). Различия клинических проявлений эпилепсии у больных обеих групп прослеживались и в ЭЭГ­показателях.

Изменения биоэлектрической активности мозга в обеих группах больных выражались в замедлении фоновой активности мозга у больных I группы на 14,6 %, в то время как у больных II группы они достигали уровня 35,6 %. У больных обеих групп отмечалась межполушарная асимметрия, достигавшая у больных I группы 40 % по амплитуде. На фоне медикаментозной терапии эпилептическая активность мозга в межприступный период выявлена у 71,05 % больных I группы и у 100 % больных II группы. Также отмечены изменения в локализации фокуса эпилептической активности. Так, если во II группе он локализовался в затылочных и затылочно­теменных отведениях — 57,8 и 42,2 % соответственно, то в I группе больных эпилептическая активность исходила из височных (32,3 %), реже подкорковых (14,7 %) и стволовых (53 %) структур мозга.

Дальнейшее исследование включало изучение зависимости формы когнитивных нарушений от формы припадка. Данные представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, наибольшие изменения в когнитивной сфере (по шкале MMSE средний балл был менее 27) отмечены нами у больных с вторично­генерализованными и простыми парциальными припадками. Данная тенденция к более высоким показателям в обеих группах сохранялась и по другим тестам (запоминания 5 слов, рисования часов и на речевую активность). Анализ показателей MMSE показал, что страдала как кратковременная, так и долгосрочная память. В то время как по тесту на запоминание 5 слов больше страдало отсроченное воспроизведение. Надо отметить, что результаты мы сопоставляли с показателями контрольной группы.

Исследование когнитивных функций проводили по шкале MMSE. При этом в обеих группах исследуемых больных отмечалось значительное снижение показателей по сравнению с контрольной группой. Важно отметить, что выраженность когнитивных нарушений при этом достигала уровня деменции легкой степени и была неравнозначной в группах. Данные представлены на рис. 1.

 Однако при анализе степени выраженности когнитивных расстройств в первой группе чаще (47,3 %) мы констатировали умеренные когнитивные расстройства, в 42,1 % случаев деменцию легкой степени, и лишь у 2 больных (10,6 %) явлений деменции мы не обнаружили. Во II группе больных нами определены когнитивные нарушения различной степени выраженности. В частности, у 70,6 % средний балл соответствовал деменции легкой степени и у 29,4 % — умеренным когнитивным расстройствам. На основании полученных результатов мы пришли к выводу, что ИЭ сопровождается более грубыми когнитивными нарушениями. Вероятно, это связано с большей частотой эпилептических приступов, большей длительностью заболевания и, как следствие этого, более длительным приемом АК.

Учитывая, что на результаты исследования когнитивных функций может повлиять наличие эпилептической энцефалопатии (ЭЭ), мы проанализировали анамнестические данные больных. Анамнез показал, что у больных с СЭ приступы возникали после перенесенной ЧМТ (65,7 %), интоксикаций (28,9 %), воспалительных заболеваний (5,4 %). Среди них больные с ЭЭ составили 31,57 %.

Во второй группе больных (ИЭ) частота ЭЭ, сформировавшейся в детском и подростковом возрасте, была значительно выше и составила 55,8 %. Как показал анализ зависимости выраженности когнитивного дефекта от продолжительности заболевания, они находились в прямой корреляции (рис. 2).

При этом необходимо отметить, что у больных с ИЭ (II группа) корреляционная зависимость была средней (0,58), тогда как у больных с СЭ она была слабой (0,06).

Далее нами изучено влияние антиконвульсанта на вид когнитивного дефекта. Данные представлены в табл. 4.

Как показал анализ (табл. 4) влияния АК на выраженность и степень когнитивных расстройств, наибольшие изменения и по всем показателям отмечаются при применении фенобарбитала, несколько менее выражены они у больных, употребляющих карбамазепин, и наименьшие у больных, применяющих вальпроаты.

Обсуждение

Полученные нами результаты исследований показали, что когнитивные расстройства, наряду с непосредственно судорожными приступами, являются одним из ведущих клинических симптомов при различных формах эпилепсии. Полученные результаты находятся в соответствии с данными отечественных и зарубежных авторов [4, 5]. Проведенный корреляционный анализ возможного влияния развившейся в детском возрасте эпилептической энцефалопатии на выраженность когнитивных нарушений еще раз указывает на необходимость своевременной медикаментозной коррекции не только судорожных приступов, но и когнитивных нарушений начиная с детского возраста.

Выводы

1. Эпилептические припадки у больных с эпилепсией имеют различные типы, при этом у больных с идиопатической эпилепсией относительно чаще встречаются вторично­генерализованные и сложные парциальные припадки.

2. Форма когнитивного нарушения зависит от типа припадка. Так, у больных с вторично­генерализованными и простыми парциальными припадками когнитивные нарушения встречаются чаще и несколько реже — у больных со сложными парциальными припадками. Имеется зависимость степени когнитивного дефекта от формы эпилепсии. Так, у больных с идиопатической эпилепсией он достигает степени легкой деменции в 70,6 % случаев, тогда как при симптоматической эпилепсии этот показатель достигает 47,3 %.

3. Отмечается зависимость когнитивного нарушения от вида антиконвульсанта. Наиболее выраженные когнитивные расстройства (в порядке убывания) отмечены у больных, принимавших в качестве АК: фенобарбитал, карбамазепин и вальпроаты. Это указывает на нейротоксичность данных препаратов и определяет вальпроаты как препараты выбора в лечении эпилепсии.

4. Симптоматическая и идиопатическая формы эпилепсии имеют ряд различий по нейропсихологическим показателям. Так, анализ показателей MMSE свидетельствует, что у больных с идиопатической эпилепсией страдала как кратковременная, так и долгосрочная память, в то время как у больных с симптоматической эпилепсией больше страдала кратковременная память.

5. Как показал анализ зависимости когнитивного нарушения по шкале MMSE от продолжительности заболевания, они находились в корреляционной зависимости. Т.е. бóльшая продолжительность заболевания сопровождалась более низкими баллами по шкале MMSE. Однако у больных с идиопатической эпилепсией корреляция была средней силы, а с симптоматической эпилепсией — слабой.