Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям половых органов у 25 % женщин старше 30 лет [1, 2, 8]. Частота ее, по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50 % [2, 7]. На актуальность клинической проблемы указывает то, что в настоящее время по поводу миомы матки выполняется до 50–70 % оперативных вмешательств в гинекологических стационарах [4, 6]. Отмечено, что данной патологией все чаще страдают женщины молодого репродуктивного возраста. В настоящее время вопрос о роли миомы матки в генезе бесплодия является дискуссионным. Однако у многих (до 20 %) женщин, страдающих бесплодием, миома матки — единственная патология репродуктивной системы [3]. Предполагают, что миома и бесплодие возникают в результате однотипных нейроэндокринных изменений в гипоталамо­гипофизарно­яичниковой и надпочечниковой системах.

В настоящий момент консервативная миомэктомия выполняется преимущественно молодым нерожавшим женщинам и/или желающим сохранить репродуктивную функцию. Хорошие результаты консервативной миоэктомии, безусловно, в наибольшей степени зависят от квалификации хирурга, однако не меньшее значение имеют и особенности применения различных инновационных технологий, способствующих благоприятному исходу. Консервативная миомэктомия относится к категории пластических операций.

Хорошо известно, что в результате консервативной миомэктомии необходимо сформировать анатомически правильную матку, способную выполнять все свои функции, включая детородную [1, 5, 7].

Цель работы: повысить эффективность органосохраняющего хирургического лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки путем применения «Реместипа» в сочетании с перекисью водорода для уменьшения интраоперационной кровопотери, а также регенерирующего белкового субстрата «Коллост», который применялся различными способами в зависимости от локализации и размеров миоматозного узла.

Материалы и методы

Особенность предложенной оптимизации методики консервативной миомэктомии заключается в улучшении заживления, укреплении рубца на матке путем формирования своеобразного каркаса за счет стерильного биопластического коллагенового материала «Коллост» с полностью сохраненной волокнистой структурой, обеспечивающего регенерацию пораженных тканей. «Коллост» характеризуется высокими показателями стабильности, является матрицей для направленной тканевой регенерации и имеет три модификационные формы в виде мембраны, жгута и геля.

Методика заключается в следующем.

После обработки операционного поля трижды антисептиком (бетадином) брюшная полость вскрыта разрезом по Пфанненштилю (или нижнесрединно, если этим доступом уже выполняли лапаротомии).

После вхождения в брюшную полость проводилась ревизия органов малого таза: оценивались размеры матки, расположение узлов, их количество, состояние труб, яичников. Если не было противопоказаний, в миоматозные узлы и мышцу матки вводили 400 мкг «Реместипа» в 10 мл физиологического раствора для уменьшения кровопотери во время операции и облегчения работы хирурга. Затем над узлом делали разрез и частично острым, частично тупым путем вылущивали узел. Если узлов было несколько, то разрез выполняли так, чтобы через него можно было достать наибольшее количество узлов (интерстициальных). После вылущивания узла его ложе обрабатывали 3% раствором перекиси водорода. Ложе ушивали викриловыми швами. Если при вылущивании узла (интрамурального, субмукозного) «провалились» в полость матки, то производили зондирование шейки матки и выскабливание полости матки с последующим введением в полость дренажа­протектора. После удаления узлов и восстановления целостности матки проводили проверку проходимости маточных труб, контроль гемостаза, контрапертурное дренирование брюшной полости.

Если после удаления узлов не было проникновения в полость матки, формировался рубец. Ложе узла обрабатывалось 3% раствором перекиси водорода, и рубец формировался следующим образом: при наличии субсерозного узла с поверхностным повреждением миометрия проводилась коагуляция ложа и на него укладывались мембраны «Коллост». Если узлы были интерстициальные и/или субмукозные, то ложе узла ушивалось — предварительно в него укладывалась либо мембрана, либо жгут «Коллост», между лигатурами в пустоты послеоперационной раны вводился гель «Коллост». Такая тактика с учетом локализации миоматозных узлов и формы белкового субстрата «Коллост» дает возможность дополнительно укрепить дефект на матке после консервативной миомэктомии.

На базе гинекологического отделения Донецкого регионального центра охраны материнства и детства 112 женщинам репродуктивного возраста (от 18 до 39 лет) с миомой матки была произведена консервативная миомэктомия. Средний возраст оперированных женщин составил 32,1 ± 2,3 года. Всем пациенткам проведено традиционное клинико­лабораторное обследование.

Привычным невынашиванием беременности страдали 14 %, первичным бесплодием — 32 % женщин, вторичным — 54 %. Единственной жалобой у 25,5 % женщин являлось отсутствие беременности в течение 1–13 лет регулярной половой жизни без использования контрацепции; 23 % пациенток предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота; 48,5 % отмечали нарушение менструального цикла (альгодисменорея, меноррагия). Единичные миоматозные узлы выявлены у 31,5 % пациенток, множественные (от 2 до 28) — у 68,5 % женщин. Показаниями к оперативному лечению у всех пациенток являлись быстрый рост узлов (28 %) и менометроррагии (17,5 %), привычное невынашивание беременности и бесплодие, неэффективность проведения консервативной терапии в анамнезе.

Основную группу составили 86 пациенток, которым консервативная миомэктомия произведена по предложенной модифицированной методике. В группу сравнения вошли 26 пациенток, которым консервативная миомэктомия произведена традиционно. Контроль эффективности предложенной модифицированной методики операции проводился путем оценки показателей, несомненно влияющих на результаты лечения: длительность операции и объем кровопотери, наличие гемотрансфузии, количество проведенных койко­дней, осложнений в послеоперационном периоде и состояние послеоперационного рубца (рубцов) на матке.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенной работы получены следующие результаты. При анализе времени оперативного вмешательства в группах исследуемых женщин было выявлено статистически достоверное (р < 0,05) сокращение длительности операции у пациенток основной группы. Длительность операции с использованием предложенной модифицированной методики составляла в среднем 50,54 ± 9,52 мин, в группе пациенток, которые были прооперированы по традиционной методике, — 76,11 ± ± 11,12 мин.

При анализе средней кровопотери в группах исследуемых женщин было выявлено статистически достоверное (р < 0,05) ее снижение у пациенток основной группы — 215,12 ± 30,11 мл, в группе сравнения — 350,44 ± 25,16 мл. Интраоперационно гемотрансфузия в основной группе проводилась в 4 (4,7 %) случаях, в группе сравнения — в 5 (19,2 %). При оценке лабораторных показателей крови в пред­ и послеоперационном периоде регистрировалось статистически достоверное снижение гематокрита в послеоперационном периоде у женщин, которые были прооперированы по традиционной методике. Также нами отмечено сокращение сроков госпитализации пациенток в основной группе с применением предложенной методики. Средний койко­день у пациенток основной группы составлял 4,74 ± 1,12 дня, у пациенток группы сравнения — 5,64 ± 1,25 дня.

Следует отметить, что ни в одном случае в основной группе женщин не выявлено образование послеоперационных гематом. В группе пациенток, прооперированных по традиционной методике, указанное послеоперационное осложнение диагностировано у 2 (7,7 %) пациенток, среднее количество эпизодов кровотечения после операции, фиксированное по дренажам, составило 5 (5,8 %) и 3 (11,5 %) случая соответственно в основной группе и группе сравнения.

На момент исследования беременность наступила в основной группе у 72 (83,7 %) женщин, в группе сравнения — у 15 (57,7 %).

Состояние миометрия в области рубцов мы смогли оценить в обеих группах во время кесарева сечения: в основной группе — у 46 (53,5 %) пациенток и у 9 (34,6 %) — в группе сравнения. Отличительной особенностью миометрия в области рубцов после консервативной миомэктомии по разработанной нами методике были гипертрофия и гиперплазия миометрия с формированием мощного каркаса в отличие от обычной методики, после которой в некоторых случаях миометрий был неокрепшим и истончен натяжением ткани.

Вывод

Предложенная оптимизация консервативной миомэктомии путем применения различных форм белкового субстрата «Коллост» и препарата «Реместип» в сочетании с перекисью водорода для уменьшения интраоперационной кровопотери укрепляет рубец, формирует его каркас и существенно снижает длительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, срок пребывания больных в стационаре, уменьшает частоту интра­ и послеоперационных осложнений, что обусловливает целесообразность их использования в практической оперативной гинекологии при выполнении органосохраняющей операции на матке, особенно в период прегравидарной подготовки.