Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 17) 2012

Клинические формы заболеваний и патологических синдромов у больных в значительной степени зависит от генотипа человека, в том числе от его «вегетативного паспорта», что послужило основой для создания генной медицины [4].

Лечебная тактика выстраивается с учетом “формы заболевания” [4]. Климактерический синдром (КС), как отражение яичниковой дисадаптации в связи с прекращением детородной и менструальной функций, сопровождается выраженными нарушениями параметров гомеостаза организма, и его клинические проявления носят разнообразный характер [5].

Частота встречаемости патологического климакса по различным источникам варьирует от 73 до 95%. Клинические симптомы у различных больных часто носят противоречивый взаимоисключающий характер. Патогенез КС рассматривается односторонне.

Физиологическая менопауза является переломным этапом в жизни женщины, при котором происходит настройка (балансировка) регуляторных механизмов и, как результат, адаптация к новым условиям в организме на фоне угасания выработки половых гормонов. Чрезмерное разбалансирование регуляторных механизмов при КС, напротив, способствует формированию дисадаптационного синдрома и развитию патологического климактерия.

Адаптация достигается сопряженным детерменированным ответом («эффект домино») нервной, гормональной, иммунной и метаболической систем, которые составляют «квадрат гомеостаза». Коррекция нарушенных параметров гомеостаза при КС позволит оптимизировать механизмы адаптации. В логической конструкции адаптации реактивности организма женщин при КС ведущая роль принадлежит вегетативной нервной системе и гормональному статусу [1, 3].

Физиологическая менопауза характеризуется нормэргичностью организма на фоне сбалансированной активности симпатической и парасимпатической систем, стресс-индуцирующих и стресс-лимитирующих гормонов. При КС наблюдается дисбаланс этих систем, что лежит в основе дисадаптации [3].

Клиническая форма КС зависит от «вегетативного паспорта» женщины. Информативными методами количественной оценки служат результаты вегетативных тестов дисневротического синдрома и форм соматогении, определение вариабельности сердечного ритма (ВСР), а также соотношение стресс-индуцирующих и стресс-лимитирующих гормонов [1, 2].

Вегетативный тонус оценивается по соотношению между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы [1].

Гормональный статус женщин определяют кортизол (Кз) – маркер активности симпатоадреналовой системы и уровня катаболизма. Высокое содержание инсулина (Инс), оказывающее стресс-лимитирующее анаболическое влияние, напротив, отражает преобладание парасимпатики.

Целесообразно рассматривать соотношение относительных величин этих гормонов, для оценки роли направленности гормональных сдвигов в формировании физиологического и патологического климакса. Важно определить соотношение Кз/Инс, где значения гормонов следует выражать в относительных величинах к уровню нормы.

Имеющиеся литературные данные по изучению течения климактерического синдрома при различной реактивности организма женщин отсутствуют.

Целью настоящего исследования явилось выделение клинических форм КС с учетом реактивности организма и «вегетативного паспорта» больных по данным спектрального анализа сердечного ритма (САСР) и результатам тестов, соотношения стресс-индуцирующих и стресс-лимити-рующих гормонов, что позволит выработать тактику их коррекции при различных вариантах течения патологического климакса.

Материалы и методы

Гормональное исследование, САСР и изучение результатов клинических тестов проводили на 58 больных перименопаузального возраста, однородных по возрастному составу (47-53 года), что уменьшало влияние возраста на исследуемые показатели.

Изначально женщины были разделены на две группы: 1-ая группа включала в себя 19 пациенток с физиологическим течением климакса (контрольная) и 2-ая группа – 39 больных с патологическим КС. В ходе исследования 2-ая группа по данным клинических тестов-опросников [4] была разделена на две подгруппы 2А, состоящая из 22 больных с преобладанием ваготонии, и 2Б, которая была представлена 17 пациентками с проявлениями КС на фоне симпатотонии, что согласовалось с гормональными исследованиями и данными ВСР.

Проводилось клиническое, лабораторное и специальное обследование изучаемых больных. Исследование проводилось на протяжении 2005-2009 годов на территории Форест-парк отеля и гинекологического отделения ЦГКБ № 9 города Донецка.

ВСР оценивали с помощью компьютерного электрокардиографа «ANS-Pro” на пятиминутных последовательностях R-R интервалов ЭКГ. ЭКГ сигналы регистрировали при первичном осмотре до начала традиционной медикаментозной и немедикаментозной терапии. Исследование проводили в покое в положении сидя после 10 - 15 минутного отдыха, утром с 9 до 12 часов в помещении с комфортными условиями (температура около 22 градусов по Цельсию). На ритмокардиограммах определяли мощности LF (Low Friquency) и HF (High Friquency), а также индекс вагосимпатического равновесия (ИВСР) (LF/HF). LF – зона низких частот (0,05-0,15 Гц), HF – зона высоких частот (0,15-0,5 Гц), их мощности определяются симпато-парасимпатическим балансом.

В сыворотке крови, взятой утром натощак из локтевой вены в количестве до 5 мл, исследовали содержание гормонов (Кз и Инс) методом радиоиммунологического анализа с помощью наборов института биоорганической химии АН Белоруссии. Концентрацию Кз выражали в нмоль/л, Инс – в мкМЕ/мл. Степень погрешности не превышала 10%. Для более наглядного изучения гормональных сдвигов у женщин исследуемых групп значения гормонов выражали не только в абсолютных, но и в относительных величинах к уровню нормы, рассчитывали индекс гормонального равновесия стресс-индуцирующих и стресс-лимитирующих систем: Кз/Инс. Преобладание тех или иных клинических симптомов у пациенток всех групп в процентном соотношении высчитывали по составленным нами индивидуальным картам-опросникам.

Все полученные результаты обрабатывались методами математической статистики с использованием программ «Microsoft Excel» и «Биостатистика» на компьютере IBM PC AT 686. Оценивали среднее значение по совокупности выборки. Так как оценивали параметры распределения по выборке, случайным образом извлеченной из совокупности, то для оценки, с какой мерой точности выборочное среднее является оценкой среднего по совокупности, использовали вычисление стандартной ошибки среднего. Для сравнения средних значений выборок определяли t-критерий. С помощью χ2-критерия анализировали сопряжение признаков и сравнивали частоты событий.

Результаты и их обсуждение

В 1-ой контрольной группе по данным клинических тестов-опросников лишь только 2 женщины, что составило 10%, не предъявляли жалоб, в анамнезе не было указаний на хроническую патологию со стороны других органов и систем. Остальные 17 пациенток отмечали периодическое появление приливов жара от 1 до 5 раза в день, повышенную потливость, утомляемость, лабильное настроение, некоторое снижение памяти. Данные жалобы не нарушали общее состояние исследуемых женщин, не оказывали существенного влияния на их работоспособность и жизнедеятельность. В анамнезе отсутствовало указание на сопутствующую патологию и прием медикаментов в постоянном режиме с целью купирования симптомов.

При изучении эмоциональных, когнитивных и мотивационных изменений у больных 2-ой группы обращал на себя внимание выраженный разброс и противоречивость жалоб, интенсивность которых значительно превышала таковую в контрольной группе. Так, для 22 пациенток, которые затем были объединены в подгруппу 2А с преобладанием парасимпатической системы, были характерны частые периоды пониженного настроения и депрессивные состояния в утренние часы, плаксивость и пессимистический настрой, неуверенность в себе, хроническая усталость, низкая самооценка, сонливость, ощущения перебоев в работе сердца, «паралитические» головные боли, пониженное либидо.

При осмотре обращали на себя внимание брадикардия, повышенная влажность кожных покровов, склонность к ранней седине волос, отечность конечностей и одутловатость лица, редкое глубокое дыхание, артериальное давление либо со склонностью к гипотонии или артериальная гипертензия с преимущественным повышением диастолического компонента.

Среди сопутствующей патологии превалировали бронхиальная астма, частые тонзиллиты и фарингиты, выраженные аллергические реакции, варикозная болезнь нижних конечностей и другие.

Для остальных 17 женщин, которые составили подгруппу 2Б с преобладанием симпатической нервной системы, напротив, были характерны повышенная возбудимость и неустойчивое настроение, вечерняя рассеяность, частые бессонницы, повышенная впечатлительность, «наигранность» переживаний, настороженность, оптимистические истерические эмоции, переоценка своих возможностей и самоуверенность, демонстративность, раздражительность, «усталость не ищущая покоя», чувство нехватки воздуха, «спастические» мигренеподобные головные боли, прожекторство. Среди нейровегетативных проявлений обращали на себя внимание тахикардия и боли в области сердца, сухая кожа и гипергидроз ладоней с «липким» потом, учащенное поверхностное дыхание, артериальная гипертензия с преимущественным повышением систолического артериального давления. У данных пациенток из сопутствующей патологии стенокардия, болезнь Рейно и другие. Интенсивность жалоб значительно превышала таковую в 1-ой группе, больные 2-ой группы зачастую состояли на диспансерном учете у смежных специалистов (терапевта, кардиолога, невропатолога), принимали симптоматическое лечение, трудоспособность была нарушена.

Согласно проведенным исследованиям по данным клинических тестов-опросников были выделены две формы климакса – вагоинсулиновый или, так называемый, «синий» (подгруппа 2А) и симпатоадреналовый или «красный» (подгруппа 2Б).

У всех изучаемых женщин были проведены исследования гормонального статуса и ВСР. Показатели САСР отражали клинический тип нарушения вегетативной нервной системы. У практически здоровых людей они позволяли оценить физиологические нормативы регуляторных систем организма.

Данные ВСР не изменялись с возрастом (см. табл. 1): индекс вагосимпатического баланса при нормореактивности организма у здоровых студенток-добровольцев оставался в пределах 1,5, при нарушенной реактивности их организма его значения достоверно колебались ниже и выше 1,0, что характеризовало изменение вегетативного тонуса в сторону ваго- и симпатотонии и согласовалось с литературными данными [1].

Индекс вагосимпатического равновесия (ИВСР) оказался наиболее информативным при выделении групп пациенток по типу реагирования, что позволяет рекомендовать его как диагностический критерий формы реактивности организма больных с КС.

Анализ значений, полученных при проведении САСР показал, что у здоровых женщин контрольной группы показатели ИВСР находились в пределах 1,7, что характеризовало нормореактивность их организма.

Данные ВСР у больных 2А и 2Б подгрупп с патологическим течением КС существенно отличались от таковых 1-ой группы. У пациенток 2А подгруппы с вагоинсулиновой формой КС обращал на себя внимание существенный рост показателей HF на 80% при одновременном снижении значений мощности низких частот на 14%, что приводило к уменьшению ИВСР более чем в 2 раза и определяло преимущественное влияние парасимпатической нервной системы. Для женщин с течением климактерия по симпато-адреналовому типу (2Б подгруппа) был, напротив, характерен рост значений LF на 40% при одновременном уменьшении показателей HF на 37% и соответственно значительное увеличение ИВСР более чем в 2 раза.

Полученные данные свидетельствовали о преобладающем влиянии у данных больных симпатической нервной системы.

Изменения в показателях САСР в значительной степени определяются плотностью адренорецепторов в тканях, причем, важно отметить, что их плотность в течение жизни не изменяется, что позволяет ввести понятие «вегетативного паспорта». Отсюда, форму КС определяет генотип и плотность адренорецепторов, или, другими словами «вегетативный паспорт» больной.

При анализе показателей гормонального статуса пациенток исследуемых групп было выявлено, что колебания значений Кз и Инс с возрастом претерпевают изменения, в отличие от «вегетативного паспорта», что указывает на меньшую информативность данных гормонального баланса в определении реактивности организма. По-видимому, эти гормональные сдвиги в большей степени связаны с ростом соматической патологии, скрытой надпочечниковой недостаточностью, нарушением толерантности к глюкозе и другой патологией у женщин перименопаузального периода. Однако, в целом, тенденции сдвига гормонального баланса в ту или иную стороны сохранялась (см. табл. 2).

Как видно из таблицы в контрольной группе практически здоровых женщин содержание Кз и Инс в крови занимало промежуточное положение в сравнение с таковым у пациенток с патологическим течением климакса.

Выявленная особенность гормонального профиля позволила условно считать индекс гормонального равновесия равным 1,0. У женщин 2А подгруппы с «синей» формой КС на фоне пониженной реактивности организма наблюдался дисгормональный синдром с тенденцией к смещению гормонального баланса в сторону преобладания гормонов стресс-лимитирующей направленности. Так, значения Кз снижались на 14% при одновременном росте уровня Инс на 31%, что также подтверждалось уменьшением индекса Кз/Инс на 34% и сдвигом в сторону Инс по сравнению с контрольной группой на фоне нормореактивности организма женщин с физиологическим течением перименопаузы. Гиперреактивность организма пациенток 2-ой группы 2Б подгруппы («красный» климакс), напротив,  формирует дисгормональный синдром с высоким уровнем в крови стресс-индуцирующих гормонов. Значения Кз были выше контрольных на 29% при одновременном незначительном снижении показателей Инс, с ростом индекса гормонального баланса в сторону Кз на 33%.

Различные формы патологического КС требуют дифференцированного подхода в тактике ведения пациенток в зависимости от типа реактивности их организма. Так, для женщин с симпатоадреналовым КС предпочтительно назначение седативных методов медикаментозной и немедикаментозной терапии, в то время как для больных с вагоинсулиновым течением климакса, напротив, более показана адаптационная терапия.

Выводы

По данным тестов-опросников выделены две клинические формы климактерического синдрома: вагоинсулиновый или «синий» с преобладанием парасимпатической нервной системы и симпатоадреналовый или «красный», напротив, с превалированием симпатического влияния на организм. Это подтверждается изменениями вегетативного и гормонального баланса данных пациенток.

Физиологическое течение менопаузального периода характеризуется ваго-симпатическим и гормональным балансом с развитием адаптации. Патологический климактерический синдром проявляется сдвигом вегетативного статуса в сторону симпато- либо ваготомии, преобладанием стресс-индуцирующих или, напротив, стресс-лимитирующих гормонов на фоне дисадаптационного синдрома.

Наиболее информативными показателями формы климактерического синдрома являются клинические тесты и индексы вагосимпатического и гормонального баланса, позволяющие не только диагностировать, но и служить прогностическим критерием течения климактерия и эффективности проводимой терапии.

Это позволяет их рекомендовать для широкого использования в клинической практике для выделения форм климактерического синдрома с целью дифференцированных подходов к выбору тактики лечения данного патологического состояния.