Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 17) 2012

Частота преэклампсии (ПЭ), по данным литературы, составляет от 7 до 16%. ПЭ развивается у 6-12% здоровых беременных и у 20–40% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию [1, 3, 5-6, 8-10, 13-20]. По данным ВОЗ в структуре материнской смертности ПЭ занимает одно из первых мест, являясь причиной наступления преждевременных родов, преждевременной отслойки плаценты, развития плацентарной дисфункции, задержка роста плода, рождения детей с малой массой тела.

Согласно современным представлениям, наличие генетически обусловленных форм тромбофилии может приводить к возникновению тромбозов при беременности, к нарушениям процессов имплантации, дефектам плацентации, тромбированию маточно-плацентарных сосудов и сосудов микроциркуляции внутренних органов матери, что создает благоприятные условия для развития ПЭ и может утяжелять это грозное осложнение беременности [2, 4, 7, 11-12, 16].

Несмотря на то, что этиология и патогенез тромбофилии изучены достаточно подробно, известны различные формы тромбофилии, выявлена наследственная составляющая заболевания, установлены причины заболевания на молекулярном уровне, найдены гены, изменения в которых приводят к наследственным формам патологии, вопрос диагностики и профилактики возможных тромбофилических осложнений, в том числе и ПЭ, остается открытым. Это связано с недостатком знаний о роли определенных форм тромбофилий, значении генетических дефектов системы гемостаза в формировании тех или иных осложнений.

Целью исследования стало разработать, внедрить и оценить эффективность дифференцированной схемы профилактики ПЭ с учетом генетического тестирования наследственно обусловленных форм тромбофилии.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 312 беременных высокого клинического риска развития ПЭ умеренной и тяжелой степени, у которых имелся хотя бы один из факторов риска, изученных нами ранее: самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе; гипертоническая болезнь; гипотиреоз; лейомиома матки; хронический пиелонефрит; поликистозные яичники; наличие гетерозигот и мутаций генов тромбофилии; возраст менархе до 12 лет; мочекаменная болезнь; нейроциркуляторная дистония; избыточная масса тела; предстоящие первые роды; хронический холецистопанкреатит. Все беременные были стратифицированы в 2 группы – основная О и сравнения С.

157 беременных основной группы О, которые получали дифференцированный комплекс профилактики в зависимости от категории риска ПЭ по балльной шкале, ассоциированной с генетически обусловленными формами тромбофилии, и 155 беременных группы С, которые получали традиционный комплекс терапии. В группах О и С были выделены группы: О1 (n=33) и С1 (n=33) с наличием умеренного и высокого риска развития умеренной и тяжелой ПЭ, ассоциированной с генетически наследуемыми тромбофилиями; О2 (n=124) и С2 (n=122) с наличием низкого риска развития умеренной и тяжелой ПЭ, ассоциированной с генетически наследуемыми тромбофилиями.

Контрольную группу К2 составили 30 условно здоровых беременных без наличия выше указанных факторов риска развития ПЭ за исключением предстоящих первых родов.

Все женщины были жительницами юго-восточного региона Украины.

Для оценки состояния системы гемостаза применяли методы и тесты, характеризующие основные звенья системы гемостаза:

• сосудисто-тромбоцитарное (свертываемость крови по Сухареву, общее количество тромбоцитов на автоматическом анализаторе, спонтанная агрегация тромбоцитов и индекс адгезивности тромбоцитов с помощью набора «Агрескрин-тест», активированное частичное тромбопластиновое время по времени регистрация времени свертывания плазмы в присутствие цефалина и поверхностного активатора);
• коагуляционное (международное нормализованное отношение, протромбиновое время, фибриноген по Рутбергу, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбомодуллин и фактор Виллебранда иммуноферментным методом Elisa фирмы Asserachrom®vWF:Ag, STAGO (Франция), фибронектин методом нефелометрии при помощи реактивов Daele Behring, Marburg (Германия));
• активации свертывания крови (концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов иммуноферментным методом Elisa фирмы "Technozym" (Австрия), Д-димер иммуноферментным методом Elisa фирмы "Technozym" (Австрия));
• антикоагуляционное и фибринолитическое звено (активность антитромбина III, протеин С, протеин S –на автоматическом коагулометре ACL-200 (США) с использованием реагентов фирмы «Instrumentation Laboratory» (ACL-200 Operator’s Manual), продукты деградации фибриногена/фибрина иммуноферментным методом Elisa фирмы "Technozym" (Австрия), время Хагеман-зависимого фибринолиза по А. Г. Архипову и Г. Ф. Еремину, 1985).

Количественный анализ гомоцистеина проводили в образцах плазмы (с ЭДТА) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с флюорометрическим детектированием (Shimadzu RF-535). Хроматографическое разделение гомоцистеина осуществляли на колонке Reprosil 80 ODS-2 (100Ч4 мм, 3 мкм, Dr Maish GMBH, Германия). Детекцию проводили при 385 нм (возбуждение) и 515 нм (испускание).

Концентрации кальция, магния и калия в сыворотке крови определяли комплексометрическим методом на биохимическом анализаторе электролитов фирмы «Screen Master Plus» (Швейцария) с использованием стандартного набора реактивов Вio-la-test фирмы «LACHEMA» (Чешская Республика).

Генетическими методами выявляли распределение частот генотипов и аллелей генов факторов свертывания крови: F2 (20210G>A), F5 (1691G>A), FGB (-455G>A); тромбоцитарных рецепторов: ITGB3 (1565Т>С); фибринолитического звена гемостаза: PAI1 (-675 5G>4G); факторов, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции MTHFR (677С>Т). Для объективизации полученных результатов генетического тестирования был использован «балльный» метод с некоторыми модификациями. Для этого каждому состоянию (аллели) из тестируемых генов присваивали определенный балл в зависимости от вклада этого гена в риск развития заболевания с учетом особенностей популяции. Далее производили подсчет абсолютных баллов.

Подсчет относительных баллов риска развития умеренной и тяжелой ПЭ проводили по формуле:

М=∑m/k,

где М – относительная сумма баллов,

m – сумма баллов всех индивидуальных генотипов,

k – число изученных генов.

Высокому риску умеренной и тяжелой ПЭ соответствовал интервал М от 1,1 и выше баллов, умеренному – от 0,9 до 1,1, а низкому – от 0 до 0,9.

Всем беременным группы риска были предложены двигательный режим с обязательными пешими прогулками ходьбой 2 раза в день не менее 30 мин; рационализация питания, включающего физиологически нормальное содержание белка, жиров и углеводов; при сопутствующем ожирении или избыточной прибавке жировой массы тела – снижение энергоценности рациона за счет лёгкоусвояемых углеводов и животных жиров, но не белков; содержание в рационе калия, кальция и магния на верхней границе физиологических потребностей беременной как за счет пищевых продуктов, так и витаминно-минеральных веществ в физиологических дозах; включение в рацион питания морских продуктов с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот.

Беременные группы С соответственно приказу № 676 МЗ Украины от 31.12.2004 г. с целью профилактики ПЭ получали ацетилсалициловую кислоту 60-100 мг/сут, начиная с 20 недель беременности; препараты кальция 2 г/сут (в пересчете на элементарный кальций), начиная с 16 недель беременности.

Беременные группы О2 с низким риском развития ПЭ умеренной и тяжелой степени, ассоциированной с генетически обусловленными формами тромбофилии, рекомендовали: препарат, содержащий магния лактат 500 мг и пиридоксин 125 мг («Магне В6»), по 1 т. два раза в день 4 двухнедельных курса по 15 дней с перерывом между курсами 2 недели; фолиевую кислоту 1 мг по 1 т. 1 раз в день до родов; карбонат кальция 2500 мг с 400 MЕ холекальциферола в сутки («Кальций-D₃-Никомед») до родов и ацетилсалициловую кислоту по 100 мг 1 раз в день в форме таблетки, покрытой кишечнорастворимой оболочкой («Аспирин®кардио»), с 14 до 32 недель. Если при обследовании в 20 недель в группах О2 и С выявлялись сдвиги в гемостазиограмме с нарастанием гиперкоагуляции, то назначалась соответствующая терапия дезагрегантами, антикоагулянтами, сеансы плазмафереза или озонотерапии.

Беременным с умеренным и высоким риском развития ПЭ умеренной и тяжелой степени, ассоциированной с генетически обусловленными формами тромбофилии, рекомендовали все выше перечисленные препарата + НМГ десятидневными курсами в 12, 20 и 28 недель под контролем гемостазиограммы. Если при обследовании в 20 недель в группах О2 и С выявлялись сдвиги в гемостазиограмме с нарастанием гиперкоагуляции, то назначались сеансы плазмафереза или озонотерапии.

Полученные данные обработаны с помощью IBM PC с использованием электронной таблицы «EXCEL» и методов аналитической и вариационной статистики.

Результаты и их обсуждение

Беременные групп О и С, О1 и С1, О2 и С2 были однородны по возрасту; массо-ростовым показателям; табакокурению; возрасту менархе; длительности менструального кровотечения; возрасту начала половой жизни; паритету данной беременности и предстоящих родов; спектру гинекологических и экстрагенитальных заболеваний; распределению аллелей генов тромбофилии; риску развития ПЭ умеренной и тяжелой степени на основе балльной оценки; среднему сроку взятия под наблюдение; среднему систолическому и дистолическому давлению при взятии под наблюдение; показателям сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагуляционного и фибринолитического звена гемостаза; уровням гомоцистеина, магния и кальция в крови, что позволило в дальнейшем сравнивать результаты лечения.

Беременные групп риска развития ПЭ имели больший индекс массы тела в 1,15 раза р<0,0001; чаще курили в 2,02 (р<0,0002) раза и среднее количество выкуренных сигарет в день было больше в 3,57 (р_к2<0,0001); имели меньшее среднее количество беременностей и родов в анамнезе на одну женщину в 1,53 (р<0,008) и 3,90 (р<0,0001) раза; у 28,85% (р<0,0006) женщин регистрируовалось самопроизвольное прерывание беременности; отмечалось большее количество гинекологических заболеваний в анамнезе в 2,47 (р<0,0003) раза: хронический аднексит – у 22,76% (р<0,004), поликистозные яичники – у 18,33% (р<0,02), лейомиома матки – у 19,94% (р<0,007), урогенитальные инфекции и/или бактериальный вагиноз – у 39,74% (р<0,0001), в том числе, уреаплазмоз – у 24,68% (р<0,002); бактериальный вагиноз – у 21,15% (р<0,005); имелась в наличии гипертоническая болезнь – у 87,78% (р<0,0008); нейроциркуляторная дистония – у 15,38% (р<0,03); хронический гастрит – у 26,28% (р<0,002); колит – у 38,14% (р<0,0001); хронический холецистопанкреатит – у 16,35% (р<0,02); хронический пиелонефрит – у 16,99% (р<0,02); гипотиреоз – у 30,13% (р<0,0006).

Достоверными генетическими отличиями группы риска по развитию ПЭ являлись: меньшее количество случаев нормальной гомозиготной аллели гена-ингибитора активатора плазминогена-1 PAI1 в 2,29 (р<0,0002) и наличие его мутаций у 89 (28,62%, р<0,0007); меньшее количество случаев нормальной гомозиготной аллели гена гликопротеина тромбоцитарных рецепторов ITGB3 в 1,28 (р<0,04); меньшее количество случаев нормальной гомозиготной аллели гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR в 2,57 (р<0,0001), большее количество случаев его гетерозиготной аллели в 2,27 (р<0,002, р_о-с>0,05) и появление его мутаций у 54(17,31%, р<0,02) женщин.

Регистрировалось увеличение среднего абсолютного балла риска развития умеренной и тяжелой ПЭ, ассоциированной с генетически обусловленными формами тромбофилии, по гену FGB на 0,11 (р<0,0001) балла, PAI1 – на 0,63 (р<0,0001), ITGB3 – 0,25 (р<0,002), MTHFR – на 0,40 (р<0,0001); общей средней абсолютной и относительной суммы баллов риска развития ПЭ соответственно на 2,42 балла (р<0,0001) и на 0,40 балла (р<0,0001).

При сравнительном анализе распределения аллелей генов тромбофилии в зависимости от степени риска развития ПЭ выявлено, что достоверными отличиями в группах умеренного и высокого риска являлось уменьшение нормальных гомозиготных аллелей гена F5 в 1,89 (р<0,0001) раза, F2 – в 1,25 (р<0,0001), ITGB3 – в 3,03 (р<0,0001), MTHFR – в 2,57 (р<0,0001); увеличение гетерозиготных аллелей гена F5 на 40,50% (р<0,0001), гена F2 – на 16,61% (р<0,0001), ITGB3 – на 36,76% (р<0,0001); появление мутаций F5 у 7,58% (р<0,0001) женщин и увеличение мутаций ITGB3 – в 3,32 (р<0,0001) раза.

Отличительными чертами групп умеренного и высокого риска ПЭ по наследственным тромбофилиям по сравнению с группами низкого риска было увеличение среднего абсолютного балла риска по гену F5 в 113,37 раза (р<0,0001), по гену F2 – в 26,16 (р<0,004), FGB – в 1,62 (р<0,003), ITGB3 – в 3,66 (р<0,0001), MTHFR – в 1,47 (р<0,004); общей средней абсолютной и относительной суммы баллов – в 2,27 (р<0,0001) и 2,26 (р<0,0001) раза.

Изучение показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза крови у обследованных беременных группы риска ПЭ в сроке 11-12 нед. показало, что уже в этом сроке, несмотря на отсутствие достоверных различий в количестве тромбоцитов, появляются изменения их функциональных свойств: спонтанная агрегация тромбоцитов увеличивается в 1,06 (р<0,0001) раза и индекс адгезивности в 1,07 (р<0,0001). При этом количество тромбоцитов в группе умеренного и высокого риска развития ПЭ, ассоциированной с тромбофилиями, превышает показатели в группе низкого риска в 1,03 (р<0,0004); спонтанная агрегация и индекс адгезивности тромбоцитов – в 1,02 (р<0,0004); международное нормализованное отношение меньше в 1,05 раза (р<0,0001), уровень фибриногена больше в 1,04 (р2<0,0002) и фибронектина в 1,21 раза (р<0,0001), уровень протеина С ниже в 1,05 раза (р<0,0001), концентрация продуктов деградации фибриногена/фибрина выше в 1,18 (р<0,0001) и гомоцистеина – в 1,34 (р<0,0001), уровень магния ниже в 1,07 (р<0,0001).

У беременных групп О1 и О2 и С1 и С2 было проведено клинико-лабораторное обследование в 21-22 недели.

В норме артериальное давление во втором триместре беременности снижается, что мы и получили в группе К2: среднее артериальное давление снизилось в 1,02 раза и составило 80,16±1,38 мм рт. ст. В группе О1 зарегистрировано снижение среднего артериального давления в 1,03 (86,63±0,82 мм рт. ст., р_о1-к2<0,002) раза, О2 – в 1,02 (84,83±0,87 мм рт. ст., р_о2-к2<0,007, р_о1-о2>0,05); в группе С1 – в 1,01 (88,50±0,92 мм рт. ст., р_с1-к2<0,0001, р_о1-с1>0,05), О2 – в 1,01 (85,36±0,62 мм рт. ст., р_с2-к2<0,002, р_с1-с2<0,007; р_о2-с2>0,05).

В 21-22 недели регистрировалось достоверное снижение количества тромбоцитов в группе высокого и умеренного риска умеренной и тяжелой ПЭ по генетически наследуемым тромбофилиям в 1,17, а в группе низкого риска ПЭ – в 1,07 раза; увеличение спонтанной агрегации тромбоцитов – соответственно в 1,07 и в 1,07; снижение международного нормализованного отношения в 1,06 и в 1,05; укорочение протромбинового времени в 1,14 и в 1,05; увеличение уровня фибриногена в 1,15 и в 1,23; усиление экспрессии фактора Вилебранда в 1,40 и в 1,17, фибронектина – в 1,24 и в 1,43; увеличение растворимых фибрин-мономерных комплексов в 1,42 и в 1,16, Д-димера – в 2,51 и в 2,18; снижение активности антитромбина III в 1,21 и в 1,12; уменьшение концентрации протеина С в 1,11 и в 1,06, протеина S – в 1,10 и 1,07; увеличение продуктов деградации фибриногена/фибрина в 1,22 и в 1,14; удлинение времени Хагеман-зависимого фибринолиза в 1,06 и в 1,04; повышение уровня гомоцистеина в 1,20 и в 1,07; снижение концентрации кальция в 1,03 и в 1,01, магния в 1,14 и в 1,04.

После обследования в 21-22 недели 9,09% беременным группы О1 были дополнительно проведены сеансы плазмафереза, 12,90% группы О2 потребовалась терапия НМГ и 8,06% – сеансы плазмафереза или озонотерапии; в группе С1 78,79% беременным были назначены курсы НМГ, 36,36% – сеансы плазмафереза или озонотерапии; в группе С2 соответственно – 44,27% и 24,59%.

Применение предложенной схемы профилактики в группе высокого и умеренного риска по развитию умеренной и тяжелой ПЭ, ассоциированной с наследственными тромбофилиями, приводит в 20-21 недель беременности к достоверно меньшему изменению ряда показателей гемостаза и минерального обмена, в том числе: меньшему снижению количества тромбоцитов – в 1,06 и в 1,03 раза; увеличению спонтанной агрегация тромбоцитов – в 1,03 и в 1,03; снижению международного нормализованного отношения – в 1,02 и в 1,04; укорочению протромбинового времени – в 1,03 и в 1,01; увеличению концентрации фибриногена в 1,08 и в 1,09; укорочению активированного частичного тромбопластинового времени – в 1,06 и в 1,02; усилению экспрессии фактора Вилебранда – в 1,17 и в 1,05; увеличению уровня фибронектина – в 1,03 и в 1,10; увеличению уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов – в 1,12 и в 1,05; повышению содержания Д-димера – в 1,37 и в 1,10; снижению активности антитромбина III – в 1,04 и в 1,05; уменьшению концентрации протеина С – в 1,07 и в 1,04; снижению содержания протеина S – в 1,06 и в 1,04; увеличению уровня продуктов деградации фибриногена/фибрина – в 1,20 и в 1,06; удлинению времени Хагеман-зависимого фибринолиза – в 1,05 и в 1,03; повышению продукции гомоцистеина – в 1,13 и в 1,03; снижению концентрации магния – в 1,08 и в 1,01.

Внедрение предложенной схемы профилактики в группе умеренного и высокого риска умеренной и тяжелой ПЭ по генетически наследуемым тромбофилиям привело к снижению общего числа случаев ПЭ в 2,08 раза (р<0,002) и количества случаев ПЭ умеренной и тяжелой степени в 2,29 (р<0,02); увеличению количества срочных родов в 1,15 (р<0,03) и снижению преждевременных – в 3,00 (р<0,03); увеличению средней массы новорожденных в 1,10 раза (р<0,04), средней оценки по шкале Апгар на 1-ой минуте в 1,08 (р<0,02); снижению числа детей с перинатальным гипоксическим поражением центральной нервной системы в 5,00 раза (р<0,02), с дыхательной недостаточностью – в 2,40 (р<0,05), с врожденными рассеянными ателектазами легких – в 2,75 (р_о1-с1<0,04).

Внедрение предложенной схемы профилактики в группе низкого риска умеренной и тяжелой ПЭ по генетически наследуемым тромбофилиям привело к снижению числа общего случаев ПЭ в 2,43 (р<0,002); уменьшению количества случаев ПЭ умеренной и тяжелой степени – в 7,09 (р<0,03); увеличению средней массы новорожденных – в 1,09 (р<0,003) и средней оценки по шкале Апгар на 1-ой минуте – в 1,09 (р<0,0005); снижению числа недоношенных – в 1,96 (р<0,02).

Выводы

Внедрение дифференцированной схемы профилактики ПЭ умеренной и тяжелой степени на основании балльной оценки генетического тестирования наследственных тромбофилий в группе клинического риска по развитию преэклампсии умеренной и тяжелой степени приводит к снижению частоты и тяжести ПЭ и количества перинатальных осложнений. Данная схема может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.