Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 17) 2012

Визначення функціональності та вікна імплантації (ВІ) ендометрія (часовий інтервал його максимальної рецептивності до імплантації бластоцисти) в циклах ДРТ досить складна та суперечлива галузь репродуктивної медицини. Насьогодні не існує однозначного маркера рецептивності ендометрія і в природних циклах.

Пошуку маркера чутливості ендометрія людини до імплантації бластоцисти присвячені численні фундаментальні дослідження: неінвазивні методи (ультразвуковий моніторинг, доплерометрія, тести функціональної діагностики, визначення рівня сироваткового прогестерону (П) (Oenler M. K., 2000; Вихляева Е.М., 2006); малоінвазивні методи (визначення концентрації біологічних речовин в змивах з порожнини матки (Natali Ledee, 2008), визначення експресії ядерних стероїдних рецепторів в біоптатах ендометрія); імуногістохімічні методи дослідження.

Морфологічні зміни ендометрія протягом природного менструального циклу (МЦ), описані Noyes et al. 1950. Запропонована дуже точна анатомо-морфологічна хронологічна система характеристики ендометрія. Виявлено суттєвий розбіг між прогнозованою хронологічною та реальною гістологічною структурою ендометрія. Порушенням вважають розбіг більше 3 дні між фазою циклу та морфологічною будовою ендометрія. Особливі труднощі виникають при інтерпретації результатів в випадку залозисто-стромального дисхронозу, коли відсутня відповідність стадії розвитку залоз та строми.

Точність діагностики стану ендометрія може бути підвищена шляхом застосування строгих критеріїв визначення хронологічних параметрів МЦ та біопсії ендометрія (БЕ). В природному МЦ для оцінки секреторної трансформації точкою відрахунку для БЕ вважають овуляторний пік лютеїнизуючого гормона (ЛГ). В циклах ДРТ, як правило, призначають агоністи чи антагоністи ГнРГ, що виключає ендогенний синтез прогестерону (Р₄). День призначення тригерної дози хоріонічного гонадотропіну (ХГч) відповідає дню овуляторного піка ЛГ в природному МЦ, а день забору ооцитів, відповідає дню призначення Р₄. Вважається, що в природному МЦ, апозиція бластоцисти розпочинається приблизно на LH+6, інвазія завершується на LH+10 день. Під час вікна імплантації (ВІ) ендометрій секретує білки, які сприймаються ембріоном і сприяють його зростанню та диференціюванню [1]. Найбільш важливими факторами імплантації є утворення ендометріальних піноподій, експресія молекул адгезії та цитокинів. Під впливом Р4 у секреторній фазі циклу виникають морфологічні якісні зміни епітеліальних клітин ендометрію, відбуваються кардинальні імунологічні зрушення, синтезується величезна кількість молекул, які відіграють критичну роль у процесі імплантації. Імплантація відбувається лише тоді, коли ендометрій під гормональним впливом досягає рецептивної фази. Ця стадія є короткоплинною (“імплантаційне вікно”) і має співпадати з розвитком ембріона до стадії бластоцисти. Піноподії – характерні вибухання апікальної частини епітеліальних клітин. Мембрани цих клітин втрачають мікроворсини і формують гладенькі утворення, які, як було визначено, у пацюків беруть участь у всмоктуванні внутрішньо-маткової рідини, а тому й були названі піноподіями (від слова піноцитоз). Піноподії – один з найбільш інформативних маркерів рецептивності ендометрію [2, 3].

Формування піноподій відбувається таким чином: перші ознаки виникнення піноподій – це генералізоване та раптове збільшення клітин, що супроводжується зменшенням мікроворсинок, верхівки яких зливаються, утворюючи цитоплазматичний виріст з ніжною гладенькою поверхнею (піноподії, що розвиваються). Після того, як мікроворсини повністю зникають, ці вирости досягають максимального розміру, займаючи вже всю поверхню клітини, їх поверхня стає складчастою, нагадуючи квітку або гриб (розвинуті піноподії). Ця стадія продовжується не більше 48 годин.

Потім вирости зменшуються, поверхня їх зморщується, з’являються верхівки мікроворсин, розмір клітин починає зростати (регресуючі піноподії). У здорових фертильних жінок репродуктивного віку формування та регрес піноподій тісно пов'язаний з концентрацією сироваткового прогестерону (Р₄₎, а також зі зниженням експресії рецепторів Р₄ в залозах та поверхневому епітелії ендометрія. Піноподії реєструються на апікальній поверхні епітеліальних клітин під час ВІ і являються одним з головних маркерів рецептивності ендометрія до імплантації бластоцисти. В літературі обговорюється взаємозв’язок появи піноподій з експресією інших маркерів імплантації [4, 5].

Мета дослідження: визначити вплив відхилень структури ендометрія в фазу середньої проліферації менструального циклу на формування ендометріальних піноподій в секреторну фазу та частоту імплантації в програмі ДРТ.

Матеріали та методи

Після отримання інформованої згоди було проведено комплексне клінічне та лабораторне обстеження 83-х пацієнток з невдалими спробами ДРТ при наявності ембріонів доброї якості. Всім пацієнткам була проведена десинситизація гіпофіза агоністами гонадотропін релизінг гормона (Triptorelin 3,75). На тлі виключення функції гіпофіза була призначена замісна гормональна терапія (ЗГТ). Перша фаза ЗГТ – естрадіола валеріат від 2 до 6 мг/добу, в залежності від динаміки зростання ендометрію; друга фаза – на фоні призначення естрогенів призначались гестагени – мікронізованний Р₄ – 300 мг двічі на добу. На 6-й та 8-й день призначення Р₄ (П+6; П+8) методом пайпель-біопсії виконувалась біопсія ендометрія для проведення СЕМ та визначення маркерів імплантації – ендометріальних піноподій в кожній пробі. Методом рандомізації пацієнтки були розділені на три групи.

В першій групі (n=22) було проведено вищевказану схему лікування. В другій (n=18) та третій (n=43) групах на 7-10 день модельованого МЦ виконувалась пайпель біопсія для оцінки якості фази проліферації з застосуванням морфологічного та імуногістохімічного (визначення СД138) аналізу. В другій групі проводилось накопичення зразків біологічних тканин ендометрія фази проліферації. Морфологічне дослідження накопичених зразків ендометрію фази проліферації проводилось в терміни оцінки результатів СЕМ. У жінок третьої групи морфологічне дослідження ендометрію фази проліферації проводилось відразу після отримання матеріалу. При наявності патологічних змін ендометрію на 7-10 день модельованого менструального циклу виконувалась їх корекція. СЕМ в цій групі пацієнток проводили лише при нормалізації стану ендометрія в фазу проліферації. При ЕТ в програмі ДРТ у всіх трьох групах враховували результати СЕМ.

Результати та їх обговорення

За результатами проведеного дослідження пацієнтки трьох груп не відрізнялись за віком, індексом маси тіла, репродуктивним, гінекологічним та соматичним анамнезом, ендокринним статусом, числом попередніх циклів IFV. Патологію ендометрія було виявлено у 66,70% та 69,10% пацієнток другої та третьої груп (р>0,05) (табл. 1).

Імуногістохімічний аналіз (CD-138) підтвердив наявність хронічного ендометриту в 22,00% та 22,50% пацієнток відповідно (р>0,05), вогнищева гіперплазія ендометрію спостерігалась у 38,90% та 34,90% пацієнток (р>0,05), дефіцит фази проліферації, гіпоплазія ендометрія спостерігались у 33,33% пацієнток другої та 34,90% пацієнток третьої групи (р>0,05).

Аналіз результатів СЕМ (день P+6) показав відсутність піноподій у 63,30%; 66,70%; 53,50% пацієнток першої, другої та третьої груп відповідно (р>0,05). мізерна кількість піноподій вірогідно частіше спостерігалась у пацієнток 1 та 2 групи в порівнянні з пацієнтками, третьої групи 18,20%; 22,20% та 2,30% відповідно (р<0,05).

Рясні піноподії, що розвиваються вірогідно частіше виявлялись у пацієнток, яким проводилась корекція стану ендометрію перед проведенням СЕМ 13,50%; 11,10%; 44,40% відповідно. Ціліарні клітини, які при скануючій електронній мікроскопії є однією з ознак гіперплазії ендометрію вірогідно рідше виявлялись у пацієнток третьої групи 40,90%; 50,00%; 16,30% відповідно (p<0,05) (табл. 2).

Аналіз результатів СЕМ (день P+8) показав, що відсутність піноподій вірогідно рідше була у пацієнток третьої групи 36,30%; 33,30%; 9,30% відповідно. В цій же групі вірогідно частіше спостерігались рясні піноподії, що розвиваються та поодинокі розвинені 9,10%; 11,10%; 39,60% відповідно (p<0,05). Рясні піноподії в стадії регресу також вірогідно частіше виявлялись у пацієнток третьої групи, які проходили лікування за запропонованою моделлю в порівнянні з жінками,яким не виконувалась оцінка ендометрію в проліферативну фазу (І група) 9,10%; 11,10%; 34,90% відповідно (p<0,05) (табл. 3).

В подальшому, пацієнткам усіх трьох груп було проведено цикл IVF з урахуванням результатів СЕМ. Частота вагітностей при цьому була вірогідно вища у пацієнток які проходили лікування за запропонованою моделлю 31,80%; 27,80%; 60,50% відповідно (p<0,05). Частота прогресуючої маткової вагітності також була вищою у пацієнток цієї групи 18,20%; 16,60%; 53,50% відповідно (p<0,05) (табл. 4).

Висновки

Таким чином, морфологічна та імуногістохімічна оцінка стану ендометрія проліферативної фази з подальшою корекцією перед проведенням СЕМ дозволяє отримати взірці тканини ендометрію з більш однорідними та рясними піноподіальними структурами. Запропонована комплексна схема діагностики рецептивності ендометрію дозволяє вірогідно підвищити частоту настання вагітності після IVF.